重症医学科创伤颅脑损伤急救流程

重症医学科创伤颅脑损伤急救流程演讲人：日期:06康复与随访流程目录01初步评估与稳定02诊断与影像学检查03紧急治疗措施04手术干预准备05重症监护管理01初步评估与稳定ABCs生命体征检查气道评估与维持优先确保患者气道通畅，检查是否存在异物阻塞、舌后坠或颌面部骨折等风险，必要时采用托下颌、置入口咽通气管或气管插管等措施。030201呼吸功能监测观察胸廓起伏、呼吸频率及氧饱和度，评估是否存在张力性气胸、连枷胸等并发症，及时给予高流量氧疗或机械通气支持。循环状态评估快速检查脉搏、血压及末梢循环，识别失血性休克或心脏压塞等危急情况，建立静脉通路并启动液体复苏或输血治疗。意识水平分级观察双侧瞳孔大小、对称性及对光反射，判断是否存在颅内压增高或脑疝形成，需紧急处理如甘露醇脱水降颅压。瞳孔反应检查肢体活动测试评估四肢肌力及病理反射，识别偏瘫或去大脑强直等体征，提示可能存在的脑实质损伤或脊髓压迫。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者睁眼、语言及运动反应，区分轻度、中度或重度颅脑损伤，指导后续影像学检查优先级。神经功能快速评估结合患者颈部活动度、面部创伤及气道解剖异常（如喉骨折）制定插管方案，备好纤维支气管镜或环甲膜切开器械。困难气道预判紧急气道管理使用镇静剂（如丙泊酚）和肌松剂（如琥珀胆碱）减少插管反应，避免呛咳导致的颅内压进一步升高。快速顺序诱导插管（RSI）插管过程中通过预充氧（100%氧气）及呼气末正压（PEEP）维持血氧饱和度，防止低氧血症加重脑损伤。持续氧合保障02诊断与影像学检查CT扫描执行流程在患者生命体征稳定的前提下，迅速清除头部金属物品，调整扫描参数以优化图像质量，确保扫描过程不超过5分钟以减少患者移动风险。快速评估与准备采用轴位、冠状位及矢状位三维重建，精准识别颅内血肿、脑挫裂伤及颅骨骨折，必要时结合增强扫描排除血管性病变。多平面重建技术对于疑似迟发性出血或脑水肿加重的患者，需在6-12小时内重复扫描，并对比前后影像变化以指导后续治疗决策。动态监测与复查实验室指标分析凝血功能检测通过PT、APTT、D-二聚体等指标评估凝血状态，尤其关注抗凝药物使用者的出血风险，必要时紧急纠正凝血功能障碍。电解质与渗透压监测动态检测血钠、血钾及血浆渗透压，预防低钠血症或高渗状态引发的继发性脑损伤，维持内环境稳定。炎症标志物筛查CRP、PCT及IL-6水平可辅助判断感染风险，指导抗生素使用，降低脓毒症相关脑损伤的发生率。损伤严重度分级GCS评分系统依据睁眼、语言及运动反应进行量化评分（3-15分），≤8分定义为重型颅脑损伤，需紧急干预如气管插管或颅内压监测。MarshallCT分级AIS-ISS联合评估根据基底池受压程度、中线移位及血肿体积分为6级，Ⅲ级以上提示预后不良，需考虑手术减压。结合简明损伤量表（AIS）与损伤严重度评分（ISS），综合量化多发伤患者的颅脑损伤程度，优先级高于其他部位创伤。03紧急治疗措施头位抬高与体位管理将患者头部抬高30度以促进静脉回流，降低颅内压，同时避免颈部过度屈曲或旋转导致脑血流受阻。渗透性脱水剂应用静脉输注甘露醇或高渗盐水，通过渗透作用减少脑组织水分，快速降低颅内压，需监测电解质平衡及肾功能。脑脊液引流技术对符合指征的患者实施脑室外引流或腰大池引流，直接减少脑脊液容量，缓解颅内高压状态。镇静与肌松管理使用丙泊酚、咪达唑仑等药物降低脑代谢率，必要时联合肌松剂减少咳嗽或躁动引起的颅内压波动。颅内压控制策略血压与氧合维持目标血压管理维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，确保脑灌注压（CPP）在60-70mmHg范围内，避免低血压导致继发性脑缺血。氧合监测与支持通过血气分析持续监测PaO₂，维持SpO₂>94%，必要时采用机械通气（如ARDSnet策略）优化氧合，避免高碳酸血症加重脑水肿。容量复苏与血管活性药物采用等渗晶体液进行容量复苏，必要时联合去甲肾上腺素或多巴胺维持血管张力，平衡脑灌注与心脏负荷。低温疗法应用对特定患者实施目标温度管理（32-36℃），降低脑氧耗并减轻继发性神经损伤，需注意凝血功能障碍等并发症。仅在脊髓损伤合并颅脑损伤时考虑甲强龙冲击治疗，避免常规使用以免增加感染及高血糖风险。糖皮质激素争议性使用芬太尼联合右美托咪定提供镇痛镇静，减少疼痛应激反应，同时保留神经功能评估窗口期。镇痛与镇静策略01020304静脉负荷量苯妥英钠或左乙拉西坦，预防早期创伤后癫痫发作，降低脑代谢需求及二次损伤风险。抗癫痫药物预防对合并凝血功能障碍者，适时输注氨甲环酸以减少颅内出血进展，需严格监测血栓事件风险。抗纤溶药物选择药物治疗方案04手术干预准备手术指征判定通过影像学检查确认颅内血肿、脑水肿或占位性病变导致颅内压持续升高，且保守治疗无效，需紧急手术减压。颅内压持续升高患者出现瞳孔散大、意识障碍加深等脑疝征象，需立即手术解除脑组织压迫，避免不可逆神经损伤。患者GCS评分持续下降或出现局灶性神经功能障碍，提示需手术干预以挽救神经功能。脑疝形成存在颅骨骨折伴硬脑膜撕裂或异物残留，需手术清创、修复硬脑膜以降低感染风险。开放性颅脑损伤01020403进行性神经功能恶化术前准备工作多学科协作评估影像学精准定位紧急实验室检查术前设备与药物准备联合神经外科、麻醉科、影像科团队，全面评估患者伤情、手术风险及预后，制定个体化手术方案。快速完成血常规、凝血功能、电解质及交叉配血，确保术中输血及凝血功能管理。通过CT或MRI明确损伤部位、范围及毗邻结构，规划手术入路以避免重要功能区损伤。备齐开颅器械、电凝设备、颅内压监测仪，并预置甘露醇、抗癫痫药物等以应对术中突发情况。手术技术选择适用于广泛脑挫裂伤或弥漫性脑肿胀，通过扩大骨窗降低颅内压，改善脑灌注。标准大骨瓣减压术针对硬膜外、硬膜下或脑内血肿，采用显微外科技术精准清除血肿并彻底止血。血肿清除术在严重脑水肿病例中，去除骨瓣后扩大硬脑膜修补以预留脑组织膨胀空间。去骨瓣减压联合硬脑膜成形对部分局限性血肿或脑室积血，可在导航引导下行穿刺引流，减少手术创伤。微创穿刺引流术05重症监护管理持续生理参数监测颅内压动态监测通过植入式传感器或脑室引流管实时监测颅内压变化，结合影像学评估脑水肿程度，及时调整脱水治疗方案。02040301循环系统稳定性监测持续动脉血压、中心静脉压及心输出量监测，优化液体复苏策略，维持脑灌注压＞60mmHg。脑氧代谢监测采用近红外光谱技术或颈静脉球血氧饱和度监测，评估脑组织氧供需平衡，预防继发性脑缺血损伤。电生理活动监测通过连续脑电图监测癫痫样放电或脑电静息状态，指导抗癫痫药物使用及预后判断。并发症预防措施严格执行床头抬高30°、声门下分泌物引流及口腔护理，定期进行痰培养指导抗生素使用。呼吸机相关性肺炎预防应激性溃疡防治癫痫发作干预联合机械压迫装置与低分子肝素药物预防，定期下肢血管超声筛查，降低肺栓塞风险。早期应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，监测胃液pH值及便潜血，减少消化道出血发生率。对高风险患者预防性使用丙戊酸钠或左乙拉西坦，维持血药浓度在治疗窗内，避免发作加重脑损伤。深静脉血栓防控营养支持计划肠内营养优先原则在血流动力学稳定后48小时内启动鼻肠管喂养，初始采用低渗短肽配方，逐步过渡至整蛋白制剂。热量与蛋白质精准计算根据间接测热法确定静息能量消耗，按1.5-2.0g/kg/d提供蛋白质，纠正负氮平衡状态。微量元素补充策略针对性添加锌、硒等抗氧化剂及维生素B族，改善创伤后氧化应激及神经修复微环境。喂养耐受性评估每日监测胃残余量、腹胀及腹泻情况，必要时改用持续泵入方式或联合肠外营养支持。06康复与随访流程由神经外科、康复科、物理治疗师及心理医生组成团队，制定个性化康复计划，包括运动功能训练、认知功能恢复及言语治疗，以最大限度降低神经功能缺损。早期康复实施多学科协作干预在患者生命体征稳定后立即启动被动关节活动、体位管理及吞咽功能训练，预防肌肉萎缩、关节挛缩和吸入性肺炎等并发症。床旁康复技术应用针对脑水肿及缺氧损伤患者，采用高压氧舱治疗改善脑细胞代谢，促进神经修复，需严格监测氧浓度及治疗时长以避免氧中毒风险。高压氧治疗介入神经系统功能稳定性患者需达到格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥12分，无进行性颅内压增高表现，且颅脑CT显示血肿吸收或脑水肿消退。生活自理能力达标通过Barthel指数评估，患者需具备基本进食、穿衣、如厕能力，或在辅助器具支持下完成日常活动。家庭支持系统完善确保家属掌握护理技能（如鼻饲管维护、翻身拍背），家庭环境已进行防跌倒改造（如加装扶手、移除障碍物）。出院标准评估神经功能动态监测定期筛查癫