1例肺癌患者行胸腔镜下肺叶切除术的围术期护理

1例肺癌患者行胸腔镜下肺叶切除术的围术期护理【摘要】早期肺癌患者的主要治疗方式是行胸腔镜下肺叶切除术。行肺叶切除的患者术后易并发肺不张、肺水肿、感染等术后并发症，需要合理的干预措施改善患者预后，并加强患者呼吸训练，锻炼患者呼吸功能，预防肺不张现象。选取1例2020年10月在我院结受浸润性肺炎患者，并在胸腔镜下行肺叶切除术。术前给与患者呼吸道准备并指导患者呼吸功能训练，术后护理包括生命体征监测、气道管理、容量管理、引流管护理和镇痛管理，同时积极预防感染和深静脉血栓等术后并发症。通过上述围术期护理措施，患者病情恢复，最终好转出院。【关键词】肺癌；胸腔镜肺叶切除；围术期护理原发性肺部肿瘤多为恶性肿瘤，发病率较高，在恶性肿瘤占比中居首位[1]。早期肺癌以外科手术切除治疗为主。但是，肺叶或全肺切除术会损伤患者肺的完整性，使肺部组织容量减少，易引起呼吸功能障碍，影响患者预后。胸腔镜是创伤较小的手术形式，在临床治疗中应用较广泛，该手术方式具有创伤小、恢复快等特征，但在介入治疗后，患者难免存在疼痛感，在疼痛应激作用下，其易产生烦躁情绪，致使血压升高，影响预后情况，加之需长期卧床，导致患者自身机体抵抗力降低，易引发感染；患者术后切口疼痛使有效咳嗽咳痰受影响，痰液长时间存在于呼吸道内，形成痰栓，堵塞气管，进而增加术后肺不张等并发症发生风险。因此，围术期为患者实施系统、全面护理干预，对于提高患者手术配合度，促进术后康复均有重要影响[2]。我院于2020年10月收治1例浸润性肺癌患者，在全麻下行胸腔镜肺叶切除术，经过围术期护理病情好转出院，现将护理经过报告如下。1病历资料患者女，47岁因“发现右肺肿物2年余。”入院。入院检查：体温:36.8℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压：105/59mmHg，查体：神志清，语言流利，无病容，查体合作，问答合理，胸廓对称无畸形，肋间平坦，胸壁无肿块及扩张血管。胸廓正常，无胸骨压痛。双侧呼吸运动正常。触觉语颤正常；无胸膜压痛摩擦感；无皮下捻发感。叩诊呈清音。呼吸音正常；双肺呼吸音清，两肺未及干湿啰音，未及哮鸣音；语音传导正常；无胸摩擦音。辅助检查:10-9本院胸部增强CT：两肺数个磨玻璃微、小结节及实性微结节，考虑为偏良性小结节，两肺叶透亮度对等。左肺下叶（IM234、IM237）、右肺上叶（IM73）、右肺下叶（IM203、IM235）可见多发磨玻璃微、小结节影，边缘光滑，结节长径范围约3-8mm，结节较大者大约8×4mm，位于右肺下叶外基底段，左肺上叶（IM111、IM158）、右肺下叶（IM229）可见多发实性微小结节影，结节长径范围约3-4mm，较大者大约4×3mm，位于右肺下叶基底段。于两肺实质内未见异常，增强检查后未发现异常症状。气管及支气管状态良好。纵膈和两肺门状态正常。未见胸腔积液。胸膜未见增厚。诊断：①微小浸润型腺癌，肿块最大径为0.3cm大小。②微浸润性腺癌，肿块最大径0.7cm大小。③淋巴细胞、组织细胞增生伴碳沫沉积，病灶最大径0.3cm大小。患者于2020-10-15全麻下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术+右肺叶后外基底段切除术，手术顺利。术后患者返回病房，予补液、抗感染、并发症预防、疼痛护理等措施，并严密监测患者生命体征及引流管引流量。患者于术后第四天拔除引流管，于2020-10-21好转出院。2护理方法2.1术前护理2.1.1呼吸道准备行肺部肿瘤切除术后。易产生并发症，导致呼吸困难，严重者会造成窒息。术前予安排患者有效咳嗽、排痰训练，为术后自主咳痰做准备。训练患者采用鼻子吸气，呼气轻闭缩唇，然后将气体慢慢呼出，吸气和呼气呈1:2比例，以1:4为目标。指导患者髋关节、膝关节轻度弯曲，将一只手放在腹部，另一只手放在胸部，全身放松，然后缩唇呼吸。在吸气和呼气时，患者应注意力集中并感受手部变化，在训练时，护理人员根据患者呼吸情况，发出指令，让患者将腹部的手抬起，呼吸训练完成。术前指导患者采用吹气球的方式进行呼吸训练，每日练习4次，以患者熟练掌握呼吸方法为目标。经过训练患者掌握了术前呼吸功能训练的重要性并充分的掌握了呼吸功能训练的方法，患者术前身体状态良好，具备手术条件。2.1.2心理护理患者入院后，护理人员热情接待患者，介绍住院及陪护制度、病房环境以及主管护士和主管医生的信息，消除患者初入陌生环境紧张感；术前患者对肺部肿瘤相关知识不了解，造成患者对肿瘤存在恐惧感，认为自己会死亡，护理人员耐心与患者进行沟通，向患者讲解肺部肿瘤知识，消除患者恐惧心理。在护患沟通过程中，多为其讲述成功治疗案例，为患者树立战胜疾病的信心，消除治疗顾虑[4]。向患者及家属讲述手术作用及优点，耐心为患者及家属解答疑惑，建立良好的医患关系，提高患者及家属的依从性。通过沟通，患者对手术流程有了一定了解，术前不良情绪有所缓解。患者家庭经济条件不好，担心经济问题，和患者讲解国家医疗政策减轻患者心理负担。患者经过护理后情绪比较稳定，不良情绪消除，对病情预后比较乐观，让患者以良好状态接受手术。2.2术后护理2.2.1生命体征监测患者全麻下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除+下叶楔形切除术，术后取患者左侧卧位，利于术后引流。术后严密观察血压变化预防并发症产生，术后每小时测量血压1次，待生命体征平稳后改为每4小时测量一次，患者术后血压维持在100~140/60~100mmHg范围内。患者术后切口疼痛易引起烦躁并并导致血压升高，若术后发现血压异常升高，护士首先应对血压升高原因进行评估，并采取适当非药物措施进行降压处理，必要时通知医生予降压药物治疗[5]。术后患者因手术原因，易造成体温升高，每4小时予患者体温测量1次，体温38.5℃以上通知医生。遵医嘱予冰袋物理降温，降温前用毛巾铺垫，避免皮肤冻伤，半小时评估降温效果。术后患者会出现呼吸困难现象，予鼻腔吸氧辅助呼吸，吸氧量为3L/min，缓解呼吸困难现象，保持体内血氧饱和度。予患者心电监护，观察心率变化，避免因心率过速引发心力衰竭，详细记录患者心率变化，为医生提供诊断辅助依据[6]。护理期间患者生命体征正常。2.2.2呼吸道护理患者术后切口疼痛使有效咳嗽咳痰受影响，痰液长时间存在于呼吸道内，形成痰栓，堵塞气管，进而增加术后肺不张发生风险。予患者吸氧，5l/mim，因吸入气体易造成呼吸道干燥，术后遵医嘱给与每天两次的雾化吸入治疗，雾化吸入药物为氨溴索与布地奈德，能够使得痰液液化，支气管扩张，谈也容易被排出。雾化吸入时指导患者嘴巴或鼻子吸气，用鼻子呼气，尽量深吸气，使得雾化的小分子到达细小支气管。雾化结束后协助患者拍背咳嗽，以促进痰液咳出。术后让患者进行呼吸运动，对恢复肺功能起到至关重要作用，指导患者经鼻吸气后，尽量屏气，经口缓慢呼气，呼气时口唇呈吹口哨状，呼气与吸气时间比在2:1-3:1为宜，2小时进行5-10次深呼吸，这种方法有助于延长肺的换气、通气时间。患者术后呼吸功能恢复可，能够自行咳嗽咳痰，未发生呼吸系统并发症。2.2.3补液护理由于术前及术后早期禁食禁饮、术中出血等原因会导致患者术后体液不足。术后记录24小时出入量，并遵医嘱补充血容量，补液速度不宜过快，控制在40滴/分钟为宜，以免发生肺水肿，24小时补液总量控制在2500毫升以内，以维持患者机体内水电解质平衡，补液期间观察患者生命体征变化。术后第2天予患者流质饮食，随患者病情恢复逐渐恢复到正常饮食，观察出入量，合理安排补液。患者未出现循环负荷过重的现象。2.2.4疼痛护理胸腔镜下肺叶切除手术后留置胸管导致的周围组织牵拉是患者术后疼痛的主要原因，因此术后常规留置自控式镇痛泵预防性镇痛。术后采用数字模拟评分法（numericalratingscale,NRS）评估患者疼痛程度[7]，同时记录患者疼痛的部位、持续时间、缓解方式，并寻找导致患者疼痛的原因。该患者疼痛评分为7分，属于重度疼痛，在常规自控式镇痛泵的基础上遵医嘱予患者布洛芬注射液40ml每日一次缓解疼痛。3天后患者疼痛减轻，予自控式镇痛泵单独连续镇痛。指导患者自控式镇痛泵的使用方法和注意事项，预防因疼痛引起的并发症。2.2.5引流管护理患者行肺叶切除手术，术后留置胸腔闭式引流管，护理人员严密观察引流管颜色、性状、量，并详细记录。当患者术后24小时引流量＞200ml，或有鲜红血液持续引出时应及时上报医生处理。每3天更换胸腔引流瓶1次，查看动态引流情况.更换负压引流瓶应在无菌环境下，遵循无菌操作原则，并预防感染或漏气。护理期间查看引流管情况无打折、阻塞现象，定时挤压引流管，保持有效负压，避免引流不畅，根据患者病情，间隔1周更换引流管1次，防止逆行感染。患者住院期间引流通畅，未发生感染。2.2.6并发症预防2.2.6.1感染患者行肺叶切除手术，易发生肺功能不全，术后咳痰无力还会导致痰液堆积，继而引起患者呼吸道感染甚至窒息。术后严密观察患者呼吸情况，定时听诊患者呼吸音，并观察患者痰液性状。遵医嘱予患者头孢呋辛抗感染治疗，静脉滴注给药，每日3次。具体方法:取0.75克头孢呋辛用40毫升5%葡萄糖溶液稀释，在10分钟内滴注完。胸腔镜手术穿刺易引起气胸，术后辅助患者排除残余气体。胸腔镜手术穿刺过程中易造成神经损伤，术后护理人员要及时对患者肢体进行检查，使用采血针刺触肢体，发现异常上报医生。术后严密观察患者切口处皮肤状态，注意红、肿、热、痛现象，预防伤口感染。2.2.6.2深静脉血栓患者术后卧床，会造成下肢静脉血回流受阻，导致血液瘀滞，容易形成深静脉血栓，因此术后护理人员严密监测患者血小板及凝血功能，必要时通过血管彩超评估下肢血管及血流情况。在护理中予患者间歇式压力充气泵，1天1次，间歇性充气压力泵通过局部增压的方式，使下肢静脉血流速度加快，改善静脉血液淤滞状态。此外，由于其增压和减压相互交替产生的机械作用，能产生搏动性的血流，在一定程度上改善下肢血液循环，达到预防深静脉血栓形成的目的。经过护理患者未发生下肢深静脉血栓。2.2.7术后心理护理术后予患者创造安静、清洁的病房环境，并予患者播放轻音乐缓解术后紧张情绪。术后切口疼痛患者易烦躁，加之担心预后情况，出现焦虑、恐惧等不良情绪。在护理期间，加强护患沟通，定时向患者介绍病情恢复情况，告知患者术后身体变化是病情好转的征兆。告知其手术成功，并讲解术后注意事项及术后恢复情况理想，为患者树立信心。指导家属与患者沟通缓解患者焦虑情绪，让家属与患者聊天，分散患者疼痛注意力，缓解疼痛感，消除烦躁情绪[9]。3讨论肺癌患者肺叶切除术是治疗肺癌的主要方式，在临床治疗中较常见，围术期护理对手术成功率影响很大。肺癌患者肺叶切除术，术后主要护理问题是手术造成排痰困难、手术引发感染、引起感染和深静脉血栓等[10]。为保证患者术后治疗效果，在围术期护理中应注意以下几点：第一，在术前护理人员为患者行呼吸道准备、心理疏导、呼吸功能训练等护理干预，心理干预可消除其手术顾虑，以良好心态接受手术，呼吸道准备可为手术顺利进行奠定良好基础，呼吸功能训练为患者术后呼吸功能恢复、有效排痰做准备[11]。第二，术后生命体征监测有助于医护人员随时掌握患者病情恢复情况，为后期诊疗提供依据。肺癌肺叶切除术，并发症预防护理，可降低术后感染、出血、深静脉血栓形成，促进病情恢复，提高患者生存质量[12]，提高治疗效果具有重要作用。术后呼吸道护理可保证患者呼吸通畅，降低肺组织切除对换气、通气功能造成的影响。补液护理可控制体内血容量，降低机体内水电解质失衡风险，而且严格控制静滴速度可避免因补液过多引发重症肺水肿现象[13]。第三，术后雾化吸入，可预防心率失常和呼吸困难。加强呼吸训练鼓励排痰可保持患者呼吸通畅[14]。可及时发现肺不张现象，及时治疗。第四，术后疼痛护理、心理护理可缓解疼痛，为患者建立及早下床活动信心，预防深静脉血栓和肺梗塞形成[15]。4小结肺叶切除术患者术后易发生肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等呼吸系统并发症，术前完善呼吸道护理，指导患者有效咳痰、呼吸锻炼，极为必要。围术期加强呼吸锻炼能够体高肺叶切除患者术后进行呼吸功能锻炼的依从性，并能够更好的落实廓清疗法的开展，这些对术后促进肺早期扩张有重要意义。此外，在强化气道管理的基础上，积极完善术后生命体征监测、容量管理、并发症预防护理和心理护理等干预措施，能够更大程度促进患者病情恢复，提高肺癌患者的手术预后及生活质量。【参考文献】[1]陈柯宇,颜美琼.肺癌患者快速康复围术期护理进展[J].护士进修杂志,2017,32(02):120-123.[2]黄玉贤,张有为.肺癌切除术患者围术期呼吸训练器与腹式呼吸锻炼效果比较[J].护理学杂志,2017,32(04):29-31.[3]关彩艳,宋丽霞,王晓燕,等.早期肺康复干预对肺癌患者围术期生活质量的影响分析[J].现代诊断与治疗,2017,28(04):751-753.[4]孙蔚.目标性护理在肺癌合并糖尿病患者围术期的应用[J].中国肿瘤临床与康复,2017,24(07):857-859.[5]卢清丽.舒适护理在肺癌手术患者围术期的应用分析[J].泰山医学院学报,2017,38(08):958-959.[6]徐艺,崔凤仙,张绍芬,等.快速康复外科护理模式在单孔胸腔镜下肺叶切除术患者围术期护理中的应用[J].实用临床医药杂志,2017,21(014):75-77.[7]林宏彩.快速康复外科理念对胸腔镜肺癌手术围术期护理效果、疗效指标及生活质量的影响[J].