1例慢性肾脏病5期合并肺部感染患者的护理

1例慢性肾脏病5期合并肺部感染患者的护理【摘要】报告了1例慢性肾脏病5期合并肺部感染患者的护理。本例患者于2020年8月2日来我院救治，给予护肾，降肌酐，控制血压，改善甲旁亢，输血，改善贫血，血液透析等治疗的同时对其进行了针对性的透析护理、抗感染护理、病情观察、营养支持、环境护理、心理护理、健康教育及出院指导等护理干预，其中心理护理中的针对性心理疏导、家人陪伴及社会支持不容忽视，进而使患者的血生化、肌酐指标基本控制，未形成出血、血栓及腹膜炎等情况，身体状况明显好转，患者带药成功出院。【关键字】慢性肾脏病5期、肺部感染、护理慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），最终可导致肾脏不能维持基本功能，临床表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调等[1]。5期是慢性肾脏病的终末期[2]，随着患者肾脏功能的衰退，并发症明显增加。血液透析是一种常见的肾脏替代治疗手段，其可以大大提高慢性肾脏病患者的生存率，是控制、挽救慢性肾脏病5期患者的主要临床手段，随着医疗技术的发展，血透者的疗效不断增高，患者生存期得以延长[3]。然而，由于患者免疫功能的损害和降低，患者透析过程操作极易诱发并发症，特别是合并肺部感染的情况更为普遍，也成为临床引起患者死亡的重要原因[4]。对症治疗和科学护理是慢性肾脏病5期合并肺部感染患者疾病控制和唯一有效措施[5]。因此，对慢性肾脏病5期合并肺部感染患者进行针对性的护理干预将具有重要的意义。我院于2020年8月2日收治1例慢性肾脏病5期合并肺部感染患者，给予针对性的治疗和护理干预，患者症状明显好转，效果显著，顺利出院，现详细报道如下。1病例介绍患者董先生，27岁，农民，3天前因下肢乏力至外院就诊，血肌酐升高1939.7umol/L，血红蛋白55g/L，肾脏彩超显示双肾对称性缩小呈弥漫性病变。2020年8月2日因发现血肌酐升高3天，发热1天而入我院。入院查体：T：36.5℃，P：96次/分；R：20次/分，BP：160/90mmHg。贫血外观，慢性病容，神志清楚，全身皮肤及粘膜苍白，睑粘膜苍白，口唇苍白。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许慢性啰音。心脏瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无水肿等。入院诊断：1.慢性肾脏病5期，慢性肾小球炎；2.肺部感染；3.肾性高血压；4.肾性贫血。诊疗过程：患者入院后给予护肾，降肌酐，控制血压，改善甲旁亢，输血，改善贫血，血液透析等治疗。具体为哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，百令胶囊提红素纠正贫血，苯磺酸左旋氨氯地平降压等对症治疗，于2020.08.03在局麻下行左侧股静脉临时置管，并行血液透析6次，患者病情获得明显好转，成功出院。患者出院时无咳嗽，无咳痰，无畏寒，无胸闷，夜间可平卧；心律齐，无额外心音；腹平软，左下腹可见一长约5cm手术愈合切口，腹部导管口无红肿，外辅料干燥，无渗血，渗液，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无压痛，无叩击痛，双下肢无水肿。2护理2.1透析护理2.1.1病情观察加强对本例患者透析过程中生命体征和透析指标的巡视，每半小时巡视1次，鼓励患者主动反映自我感觉，重视患者的主诉[6]，并观察血压是否有异常；此外，严密观察机器运转及超滤的实际状况，观察患者的穿刺处有无渗血、红肿发生、血液及透析器颜色是否正常等情况；并使透析机泵将血流量值控制超过200ml/min，静脉压值80-200mmHg[7]。如有异常及早发现、并告知医生及早处理。本例患者透析过程中未见明显异常情况发生。2.1.2合理配制腹膜透析液根据本例患者的病情，经主治医师计算后，进行CAPD模式（持续不卧床腹膜透析）进行腹膜透析治疗，遵医嘱使用对应的透析液，将加热好的2200ml葡萄糖透析液予以白天3包，每包透析4h，晚上1包，12小时后予以再次循环；更换腹透液前要将口罩戴好，至患者床旁并用免洗消毒液七步洗手法进行手消毒；更换腹透液的时候不可触碰腹透管接口，避免感染；更换腹膜透析液后，予以碘伏帽盖进行封管并观察腹透液的颜色、澄清度、有无杂质及腹透超滤量，若颜色淡黄清洁无杂质及腹透超滤量为正数则此次腹透正常，若颜色深黄及腹透液浑浊需通知医生进行药敏实验，化验结果若证实是腹膜炎，则需根据医嘱进行抗感染治疗[8]。2.1.3透析管路护理血管通路是血液透析患者的“生命线”，应给予足够的重视。对此，护士选择科室技术娴熟的护士对本例患者进行穿刺，实现了1次性穿刺成功，防止因反复穿刺而损伤内瘘[9]，并定期对患者的血管通路进行评估，重点关注血栓的形成与否，假如出现血栓应用尿激酶加生理盐水达到1万单位/ml的浓度进行正压封管。妥善固定透析管路，避免牵拉、打折、扭曲、移位甚至堵塞等。指导患者在切口彻底愈合之前不要淋浴和盆浴，且避免进行抬举重物爬楼梯、过度用力牵拉透析管及便秘等活动。告知患者及其家属注意患者的个人卫生，保持皮肤的清洁，定时更换衣物，防止发生感染[10]。此外，保持敷料干燥，伤口或导管出口处有异常情况时，如切口出血、有明显压痛或有渗液时及时告知医生。本例患者通过上述护理干预，透析管路维护良好，没有出现血栓等并发症情况。2.1.4并发症的观察与护理在透析过程中患者的脱水不宜过多、过快，且密切观察水肿等的发生情况[11]。对此，护士每日定时测量患者的生命体征、体重及尿量，如患者短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿罗音以及颈静脉怒张等情况应采取紧急措施。本例患者透析过程中发生水肿状况，对此，护士严格控制入液量，每日入量控制在前一日的尿量+500ml，为减轻患者的烦渴现象渴用含冰块代替饮水，并限制盐的摄入，控制每日盐摄入少于5g。此外，为预防本例患者发生腹胀，护士协助患者调整体位至平卧位抬高床头10°-15°进行透析，并取天枢、大横、腹结、气海以及关元等穴位进行腹部按摩。双手先要搓热，然后以患者的肚脐为中心沿顺时针方向做有规律地环行按摩，力度控制从轻到重，每次按摩5-10min，每天23次来减轻患者的腹胀情况[12]。通过上述护理干预，本例患者水肿情况获得了明显改善，且未见腹胀发生。2.2抗感染护理2.2.1肺部感染的护理由于本例患者已经并发肺部感染，护士严格遵医嘱将哌拉西林钠舒巴坦钠加入0.9%氯化钠注射液100ml进行稀释溶解予以静脉滴注进行抗感染治疗；并2-3h协助患者翻身拍背1次，防止痰液坠积，右手手指指腹并拢用掌侧程杯状以手腕力量由肺底自下而上，由外向内迅速有节奏叩击胸壁，每次5-15分钟，餐前30分钟，餐后2小时进行，力度以病人不感觉疼痛为宜，操作后协助病人排痰，观察痰液有无出血等异常；教导患者进行有效咳嗽，将床头抬高使患者呈坐位，双脚着地，身体稍向前倾，深吸气末屏气，缩唇缓慢尽力吐气，吸气末屏气3-5秒，进行2-3次短促有力咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，或自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。此外，本例患者痰液粘稠咳嗽无力，鼓励患者适量饮水并遵医嘱将2ml普米克令舒加入0.9%氯化钠注射液20ml进行稀释予以雾化吸入，降低痰液粘稠，并每日2次进行口鼻腔护理，当痰液粘稠无法咳出时可采用电动负压吸引器导管吸痰法进行吸痰处理，吸痰频率为每天2次，并每天观察痰液的变化，该患者最初痰液粘稠发黄，经过有效化痰护理措施及口鼻腔护理，痰液恢复至白色较粘稠液体，同时结合体位引流，以保证患者肺部分泌物可以得到充分的引流。本例患者通过上述针对性干预其病情获得了显著的改善。2.2.2其它感染的护理为预防感染我们在透析液中适当添加抗生素并严格执行无菌技术操作原则，对临时血管通路进行严格的消毒换药，在患者每次进行血液透析之前都利用碘伏消毒液对患者血透所用的导管口、质管处皮肤以及外露导管等进行处理，严格无菌封管，尽量减少各种侵入性操作。保持敷料的干净和整洁，减少患者导管口的暴露时间并加强对导管的日常维护管理。此外，由于本例患者是农民，皮肤污垢较多，护士特对患者严格进行皮肤护理，根据该例患者的具体病情及认知水平开展指导，保持患者皮肤的清洁卫生，指导患者家属对患者勤剪指甲、勤洗澡和勤换衣，尽量穿宽松的衣服，不用有刺激性的物品洗浴，在卧床患者排便后及时对患者的肛周及会阴进行清洗，保持患者的皮肤清洁干燥。保障患者病房整洁干净，室内空气清新，并定期进行消毒。透析完成之后，保持穿刺部位处于干燥和清洁状态。通过上述干预，未发现该例患者并发其它感染并发症。2.3营养支持慢性肾脏病患者营养不良会导致机体免疫能力下降，导致相关并发症多发，而营养支持在肾病专科护理管理中非常重要的组成部分，其有利于提高患者的抵抗力，促进病情的改善。本例患者的营养不良状况较为严重，护士特对该例患者制定针对性的饮食食谱，对饮食中水盐的摄入进行控制，指导患者尽量进食优质蛋白，如鱼，蛋，瘦肉等，适量摄入维生素、矿物质以及纤维素和低磷高钙的饮食，避免食用一些辛辣、油腻带刺激性的食物，保障患者的营养均衡。此外，因透析过程中进食会导致患者的迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，使参与有效循环的血量减少，有可能诱发低血压。对此，护士指导透析患者不宜吃得过饱、过晚和速度过快，让患者进餐时间选择在透析开始的1-2h，透析后3h内尽量不要进餐[13]。通过上述干预，该患者的营养状况获得了明显改善。2.4环境护理病房环境对患者病情的改善也具有一定的影响。基于本例患者的具体情况，护士在血液透析前对血透室进行4小时的紫外线消毒，且控制血透室的温度为18-22℃，相对湿度50-60%。保持血透室环境的干净整洁、避光、避噪，时刻保证住院环境的卫生、干净且整洁，定时做好通风换气等工作。此外，我们还在患者的房间内可播放舒缓的音乐，以利于患者心情放松[14]。通过上述环境干预我们发现该例患者血透过程中可以集中精力听音乐，心情较为放松。2.5心理护理由于该病的病程漫长，患者全身多系统受累，同时生活质量及晚期疗效等相对较差，进而导致患者在治疗过程中难免产生烦躁、压力过大等不良情绪，对其治疗与康复进程造成严重的负面影响。在有效沟通的基础上，医护人员与患者建立良好的护患关系，尊重和关心患者，引导患者熟悉病房环境，熟悉医院规章制度，引荐主治医生，以消除环境陌生感。护士通过与患者的沟通交流，把握患者存在的具体心理问题并对其进行针对性的护理干预以打消患者的心理顾虑，可以通过向患者介绍以往的成功案例等方式，提高患者的自信心[15]。由家人陪伴和社会支持也是对患者进行心理护理的重要措施，对此我们鼓励、引导和支持患者、亲属及朋友等对患者进行支持和帮助，满足患者的情感需求，尽最大化的改善患者的不良心理状态。本例患者经心理护理后其治疗信心获得了明显提升。2.6健康教育健康教育能够在一定程度上提高患者对疾病的认知水平，改善患者的治疗依从性和自我管理能力，引导其学会健康的生活方式，进而可以改善自身的疾病症状，促进自身的功能恢复[16]。由于本例患者为农民，对该疾病的认知水平较低，且生活方式不科学，对此护士特对其进行了以下健康教育：告知患者慢性肾脏病的危险因素；培养患者的规范化用药习惯；协助患者建立良好的生活习惯，保持规律性的生活，适当进行活动锻炼，指导其以休息为主，活动为辅，休息时半卧位，活动锻炼以散步、太极等有氧运动位置，忌剧烈运动[17]。控制饮食、控制血脂，戒除烟酒，防止过度劳累等。通过健康教育和出院指导，本例患者的该病的认知水平获得了明显的改善，也逐渐养成了良好的生活习惯。2.7出院指导由于本例患者为农民，文化水平较低，对医嘱的理解和依从性不是很好。对此，责任护士在出院前对其进行了针对性出院指导，告知患者及其家属各种药物的剂量、用法及常见副作用，并以书面的形式对其进行了具体的说明；告知患者及其家属疾病恶化的常见临床表现、判断方法及注意事项，督促患者家属加强对患者的监督。此外，建议患者定期到院复查并提供咨询电话。3讨论慢性肾脏病5期具有较高的发病率和病死率[18]。血液透析是终末期肾衰竭患者的最主要肾替代治疗方法，血液透析的目标不仅要延长病人的生存时间，更在于提高其生存质量。此外，肺部感染也是血液透析过程中的常见并发症。针对性的临床治疗和护理对慢性肾脏病5期合并肺部感染患者至关重要。针对本例慢性肾衰竭合并肺部感染患者，护士在综合考虑患者具体病情及其自身认知水平及卫生状况的基础上，对于该患者进行了有效的透析护理和肺部抗感染，针对患者的心理护理以及健康宣教也是至关重要的。通过提升患者的心理承受能力和疾病相关知识，从而大大提高了该患者的预后情况。马慧芳等[19]也进行了相关研究，其通过对患者进行心理干预、营养支持及完善置管管理等干预，结果发现可以促进患者的康复，而对本例患者的护理较其更为全面。4小结慢性肾脏病5期合并肺部感染患者的病情危急，患者在接受血液透析期间科学的护理干预至关重要。基于本例患者的病情特点，在疾病治疗基础上，特给予针对性的透析护理、抗感染护理、营养支持、环境护理、心理护理、健康教育及出院指导等护理干预措施，有效的控制了患者的病情，促进了患者的康复，保障了患者顺利出院。参考文献[1]沈鑫,敖强国,程庆砾,等.慢性肾脏病5期高龄男性患者出血危险因素及预后分析[J].中华医学杂志,2017,97(18):1420-1424.[2]宋欣芫,郝洁,肖莉,等.护理专案改善在提高门诊慢性肾脏病患者自我管理能力中的应用研究[J].中华护理杂志,2017,52(6):692-697.[3]谢培杰,周怡,张娟娟.血液透析数字化管理系统护理模块的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(8):977-979.[4]严斌.维持性血液透析患者合并肺部感染的危险因素分析[J].中国医药导刊,2014,(4):651-652.[5]谢舲.慢性肾脏病5期血液透析合并感染的临床分析与护理对策[J].中西医结合护理（中英文）,2017，(7)：60-62.[6]刘金凤,沈建琴.1例梨状腹综合征合并慢性肾衰竭病人行维持性血液透析的护理[J].护理研究,2013,27(2):382-383.[7]边梅芳，张三红，钟黎娟等.分析两种不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的临床效果评价[J].当代医学,2019,25(27):57-59.[8]凃璨，熊飞.影响腹膜透析超滤的因素[J].临床肾脏病杂志,2015,15(3):189-192.[9]邹丽华,杨柳.三种内瘘穿刺法在血液透析患者中的应用效果比较[J].齐鲁护理杂志,2015,21(14):20-22.[10]朱莉,刘益颖.52例糖尿病性慢性肾功能衰竭患者血液透析的护理体会[J].中国伤残医学,2015,23(23):171