1例妊娠晚期乳腺癌患者的护理

1例妊娠晚期乳腺癌患者的护理【摘要】：本文总结1例我科收治孕25周+5确诊为乳腺癌患者的护理，此患者在妊娠期间完成新辅助化疗，待胎儿足月后分娩随后完成乳腺癌保乳术，患者严格遵循医嘱并积极配合治疗，恢复良好，根据患者的具体情况，进行了心理、妊娠期化疗、保乳术后、产后、出院指导等相关护理。现将护理体会介绍如下，希望为临床提供有利借鉴。【关键词】妊娠期；乳腺癌；化疗；保乳术；护理妊娠期乳腺癌（Pregnancy-associatedbreastcancer，PABC）是指发生于妊娠期和（或）哺乳期的乳腺癌,包括从妊娠起始至分娩后1年内新发生的乳腺癌，是一种发病率较低的特殊类型乳腺癌[1]。据报道肿瘤占到孕期死亡的0.02％～0.1％，PABC是妊娠期肿瘤中较为常见的一种，发病率约0.4%～1%，并且近年来发病率在逐步升高[2]。PABC起病隐匿，因妊娠期女性乳房体积增大、腺体增厚等一系列生理性变化，乳腺肿瘤容易被掩盖，并且该时段女性雌性激素分泌量相对较多，故此进展迅速、预后效果差以及误诊率高是本病主要临床特点。目前，有相关研究[3]表明，孕中晚期疗药物及麻醉剂难以通过胎盘屏障对胎儿产生毒副作用，国际医疗界在对妊娠期乳腺癌的治疗中已使用最新治疗方案，即在继续妊娠的同时对乳腺癌进行必要的手术及化疗，但必须全程密切监测患者及胎儿的生命体征和病情变化。本例患者在乳腺专科和妇产科会诊讨论后，根据病人的具体情况，决定在非终止妊娠前提下先行新辅助化疗，待胎儿足月后行剖宫产分娩胎儿，随后再行乳腺癌保乳手术以及的化疗，加上对患者的个体化护理，取得良好的效果。现报告如下。1案例介绍患者，女，30岁。第一胎“孕25周+5，发现右侧乳房一肿块”于2019年8月25日来我院就诊。进入我院后检查发现，在该患者的右侧乳腺外上象限能够触及到一个质地坚硬的肿物，大小为2cm×1.5cm，在该患者右侧腋下处能够触及到一枚大小1.5cm×1cm的肿大淋巴结，其质地较为柔软，活动度好。双侧乳腺皮肤正常，双侧乳房等大，双侧乳头正常，双侧乳头挤压后无溢液，外院B超提示10点位不均质肿块（BI-RADS:4C,建议手术治疗），我院空心针穿刺提示浸润性癌，Ⅱ级：免疫组化：ER+（5%，弱，已重复），PR+（60%，中等一强，已重复），HER2（3+FISH阳性），ki-67+(60%），AR+(90%强），腋下淋巴结穿刺未见异性细胞。因患者为首次妊娠，强烈要求保胎。与产科医生讨论后，给予妊娠期EC方案（表柔比星110mg+CTX0.8g）新辅助化疗3周期，末次化疗2019.11.06，过程较顺利。2019.11.20剖宫产生育1女儿，产后药物回奶，未哺乳，产妇及新生儿一般情况良好，术后常规。于2019.12.09更换新辅助化疗方案为PCH（周疗），化疗过程顺利，疗效评价为PR.待患者病情稳定后转至本院乳腺外科继续治疗，经妇产科、乳腺外科医师与患者家属积极沟通后。于2020.4.18全麻下行右乳癌保乳手术+右腋窝前哨淋巴结活检术。患者伤口愈合良好，术后进行病理检查发现，呈现1cm×1cm×0.5cm大小的单个病灶，是一种浸润型导管癌，为Ⅱ级组织学分级，有脉管侵犯现象：脉管侵犯：（+）切缘（-），新辅助治疗后反应分级（MILLER-PAYNE分级系统）：3级（30-90%），补充下切缘未见癌累及。右腋窝淋巴结）纤维脂肪组织。SLN0/3.免疫组化：ER(+80%，中-强)，PR(+30%，中-强)，HER2(3+)，CK5/6(-)，Ki-67(+60%)术后遵医嘱定期随访。2护理2.1心理护理妊娠期乳腺癌是一种临床上比较常见的肿瘤疾病之一，当患者正沉浸在怀孕的喜悦当中，却被告知患有乳腺癌，患者会出现强烈的心理反应。出现一系列的担忧，如手术治疗的效果、放疗的副作用、担心治疗过程中会不会对胎儿产生影响等一系列的心理问题。这些焦虑、绝望、抑郁等负性情绪，不仅影响治疗顺利进展且会导致患者生存质量严重降低[4]，针对患者的心理特点，采取了相关的护理措施，降低了患者的焦虑、抑郁等不良情绪，能更好的配合治疗。2.1.1帮助患者尽快适应环境由于从外地赶往上海就医，对周围的环境充满陌生。患者入院后主动热情的向患者介绍周围的环境，减轻其对陌生环境的恐惧感，耐心倾听患者的主诉。让患者尽快适应周围的环境。2.1.2健康宣教患者第一次接触乳腺癌这个疾病，对该疾病充满了迷茫与陌生，向患者介绍乳腺癌相关的知识以及注意事项，提高患者对于自身疾病的认识度，有助于纠正自身的不良卫生习惯。告知患者术后可以佩戴义乳、隆胸或者重建乳房等，改变自身的外貌，最大限度的提升自己的生活质量。通过对患者的宣教，患者对疾病有了一定的了解。2.1.3建立家庭支持系统护理人员需要让家属了解到家庭支持对于患者护理效果的积极作用，家属作为PABC患者主要的支持后盾，对患者的生活情绪和身体健康有着至关重要的作用[5]尤其是配偶，要及时的安慰、督促、观察、帮助患者，有助于病情的恢复。4）告知患者于妊娠中期进行化疗可显著降低胎儿致畸率，且应用表柔比星等药物对母婴的影响较少[6]。多向患者讲述治疗成功的案例，向患者提供与该病既往成功病例与相关研究资料，能够使其进一步了解妊娠对于乳腺癌的预后效果影响不大，且两者之间未呈现出直接的联系。增强患者治疗疾病的配合度以及信心。2.2妊娠期化疗的护理2.2.1化疗过程中的注意事项对于妊娠期乳腺癌患者化疗是必要的，在化疗过程中妊娠期乳腺癌在选择药物时，既要考虑提高母亲的治疗效果，又要保证胎儿的相对安全，充分考虑胎儿的月龄，避免使用致畸可能性大的药物，选择最适合的治疗时机及治疗方案、用药剂量、辅助用药等[7]。妊娠期化疗过程中严密监测胎儿的生长发育情况，定期进行产科检查，以保证患者妊娠过程顺利，减低对胎儿的不利影响。患者在妊娠期使用化疗药物环磷酰胺前后要监测患者血白细胞情况，低于4.0×109/L时要遵医嘱应用升白药，同时在患者用药期间嘱患者要多饮水，以增加尿量，减轻相应症状。滴注表柔比星药物时速度要慢，尤其是首次用药时；必要时可在用药时给予心电监护监测患者的生命体征情况，化疗期间可使用化疗辅助药物来减轻化疗引起的恶心呕吐症状，如5-HT受体拮抗剂、NKl拮抗剂等，粒细胞集落刺激因子可用于降低发热性中性粒细胞减少的发生率，在妊娠期间使用是安全的[8]。2.2.2应对患者在化疗期间出现了食欲减退，疲劳，疼痛应用中药学位敷贴，以起到扶正祛邪、调和气血、疏通经络、镇痛止吐等作用[9]。敷贴的药物成分为茱萸研粉15g，用姜汁和蜂蜜按照1：1的比例搅拌均匀变成泥状，制作成药贴，进行学位敷贴。放至中脘，双内关等穴，每次敷2小时。通过相应配方的敷贴，患者的食欲得到了较好的改善，同时也缓解了疲劳与疼痛感。2.2.3加强孕期的监测有报道称，与在孕早期对妊娠期乳腺癌患者进行化疗相比，在孕晚期对其进行化疗会增加其胎儿畸形的风险，故应尽量避免在其妊娠晚期对其进行化疗[10]。患者在分娩前的化疗随时关注胎儿的生长变化，加强巡视同时指导患者选择左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量。每日定期对胎动次数以及胎心音进行监测，对患者阴道出血留液现象以及腹痛出现情况等密切观察，同时在患者床边备有急救用品从而防止早产现象的发生以进行急救。在整个化疗期间，通过对胎儿的严密监护，孕期胎儿发育正常。通过在孕期化疗过程中的监护，母婴转态良好，无发生任何不良反应。患者积极配合治疗，化疗过程顺利。2.2.4饮食护理饮食的合理，在改善患者味觉、补充其营养的同时，还会提高其免疫力、增强其体质，从而保障胎儿能够正常发育。叮嘱患者多食用易消化、高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪等补气养血之品，以补养正气。予开胃健脾粥如玉米粥、百合粥等，两餐之间饮水或果汁。化疗期间进食增强免疫力升白细胞的膳食，如灵芝、红枣、桂圆、枸杞，并加入少量红糖进行煮汤。为缓解患者的呕吐反应，可将姜汁滴至于患者的舌面上，并告知其缓慢咽下，而饮食也应多提倡其少食多餐，将清淡易消化的半流食作为其主要食物。通过针对性的饮食护理，改善了患者的营养的营养状况及呕吐等不良反应。2.2.5脱发的护理患者在化疗期间出现了脱发现象。化疗作为乳腺癌治疗过程中出现的最为可怕的一种副作用，脱发也是患者最常关注的问题之一。临床治疗中统计发现，几乎所有化疗患者均会呈现出不同程度的脱发现象。向患者讲解化疗带来的脱发仅为暂时现象，等化疗过后一段时间头发会自然长出。避免他人因外貌变化引起的不良看法。告知病人平时多吃一些富含维生素C类食物以缓解皮肤色素沉着。告知患者平时出门做好防护措施，以防紫外线对皮肤的伤害。通过对患者的脱发护理的相关护理与指导，患者心情愉悦且对化疗充满了信心并孕育胎儿。2.3产后护理2.3.1退奶的护理妊娠哺乳期乳腺癌，患者不宜授乳，退奶及喂养指导为避免激素活跃加快乳癌进展，建议采用人工喂养。患者产后还要行化疗，遂分娩后第1天遵医嘱予患者使用回奶药，适当限制患者使用含汤类以及抑制乳汁分泌的食物，如炒麦芽代茶饮、口服维生素B6以及生麦芽水退奶。给与人工喂养。患者主诉乳胀，遵嘱给予芒硝外敷乳房。患者退奶效果良好，采取人工喂养方式，乳房胀痛症状缓解。2.3.2营养支持在饮食方面，向患者提倡其食用高蛋白、易消化、低盐的食物，督促患者必须要遵循“少食多餐”的原则，改变以往不良的饮食习惯，增加蔬菜以及水果的摄入量，保证体内所必需的一些营养物质。忌食高脂肪食物，防止便秘，促进伤口的愈合。通过饮食指导与护理，患者的营养状况良好，促进了机体的恢复。2.3.3预防产后抑郁由于产后雌激素水平的升高加上产后还要进行化疗，患者极易产生产后抑郁，多与患者进行有效的沟通交流，鼓励、安慰患者，保持患者的心情愉快，激发患者主动配合治疗的积极性。多向患者说明胎儿的发育情况，让患者尽快适应母亲的角色。指导患者做力所能及的事，让她明白自己是能够独立的个体。鼓励患者适当参加户外运动，以转移和减少患者对自身疾病的过分关注。通过产后的疏导，患者心情开阔，能更好的适应现有的角色。对未来的生活更加充满期待。2.4保乳术后护理2.4.1病情观察患者返回病房后给予去枕平卧位，进行24小时的心电监护、吸氧等。密切观察患者生命体征变化，保持伤口敷料的干燥。细心检查患者的伤口是否有渗出、出血、感染等现象；稳固好引流管，沿着引流管的走行方向将其固定牢固，引流管保持有效负压，并且保证引流畅通，每天及时更换引流袋，叮嘱患者活动时要注意引流管的位置，防止引流管脱落；术后严密观察引流液的量、颜色等，如出现异常及时告知医生。通过对患者病情的观察，患者没有出现出血感染等情况，病情稳定。2.4.2术后疼痛护理行保乳术后一天内，由于麻醉药物的减退，患者出现比了较严重的身体疼痛。询问患者的疼痛感以及疼痛程度,对患者及家属进行疼痛原因的分析，安慰患者，主动的引导患者采取科学有效的疼痛倾诉,例如听音乐,深呼吸等转移注意力的方式,降低疼痛对患者造成的不安与焦虑等。遵医嘱给与患者肌注止痛药物，并取得了良好的止痛效果。2.5出院指导1）指导患者于出院后避免于患侧上肢进行静脉穿刺、测量血压.抱小孩等操作，避免以患肢提重物及长时间下垂患肢，防止上肢水肿发生。,2）产后禁止哺乳，提倡人工喂养，以免化疗药物通过乳汁给婴儿造成损伤，母乳喂养当然会是第一选择,但是用配方奶粉喂养的孩子和母乳喂养的孩子,都可以使小孩健康成长。3）定期对患者采取电话随访，掌握其出院后情况，依据患者病情为其提供相应指导并嘱咐其养成健康生活方式，促进其出院后康复。随时对自己的身体进行自我检查。3小结妊娠期乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，本临床上较为少见，妊娠期恶性肿瘤的治疗需要兼顾母亲和胎儿两方面，尽量避开致畸高危的时间窗，结合患者的具体病情和孕周，应用相对安全的药物进行治疗[11]。同时也给护理工作带来了巨大的挑战。化疗和手术是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，对妊娠期乳腺癌进行化疗时应主要考虑化疗药物对胎儿发育的影响。由于化疗可能对妊娠早期的胚胎或胎儿发育造成畸形（神经管缺陷、唇腭裂、心脏缺陷等）和流产等不良影响，在妊娠前3个月禁止化疗[12]。化疗和手术创伤的不良反应会影响患者的生活质量，因此根据患者的情况制定了相对应的护理措施。包括心理、妊娠期化疗、产后、保乳术后、出院指导等相关护理措施，并取得了良好的护理效果，母婴结局良好。总而言之护理妊娠期乳腺癌患者的特别之处在于需要综合考虑多项因素，如怀孕周期、患者的生育期望以及化疗可能对胎儿造成的影响等。同时处于妊娠期的乳腺癌患者治疗过程中需要考虑母体和胎儿对手术治疗及全身治疗的耐受性，故护理方案的选择各不相同。我们必须掌握不同阶段的护理侧重点，给予有计划、有目的、有针对性的护理以为取得更好的护理效果，对提高患者生活质量和生存率有着非常积极的作用，可以给临床同类疾病提供有意义的治疗护理参考。参考文献[1]DunneramY,GreenwoodDC,CadeJE,etal.Diet,menopauseandtheriskofovarian,endometrialandbreastcancer[J]·ProcNutrSoc,2019,78(3)：438-448[2]金司爻,赵志刚,霍记平.2例妊娠相关乳腺癌患者的病例报道及相关文献复习[J].中国药房,2020,31(8):989-996.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2020.08.17.[3]华中科技大学同济医学院附属同济医院．临床护理常规[M]．北京：人民军医出版社，2010．[4]廖康，陈洁.9例妊娠合并乳腺癌患者的围手术期护理[J].护理学杂志，2017,32(8):33-35.[5][2]李娜.综合护理干预在乳腺癌护理中的应用效果观察[J].吉林医学，2015，36（11）2419[6]梁琰,张素,王婷.1