2023机器人辅助腹腔镜骶骨固定术的现况及进展

2023机器人辅助腹腔镜吸骨固定术的现况及进展(全文)

舐骨固定术(sacrocolpopexy,SC)公认是治疗阴道穹隆脱垂的

金标准术式。自从1994年实施首例腹腔镜舐骨固术(laparoscopic

sacrocolpopexy,LSC)以来,出现了许多不同手术途径的LSC,包

括传统腹腔镜、阴道辅助腹腔镜、经阴道自然腔道内镜手术v-NOTES)

舐骨固定术和机器人辅助LSC,不同的手术途径具有各自的优势。LSC

以其创伤小、治愈率高、复发率低等优势已成为目前的主流路径。自

2004年实施首例机器人辅助腹腔镜甑骨固定术(robotic-assisted

sacrocolpopexy,RSC)以来，近10多年RSC作为新兴的手术技术

备受关注，且其具有的独特优势使之在世界各地的医疗中心迅速开展。

1RSC技术优势

机器人辅助腹腔镜盆底修复手术具有以下技术优势，该设备为医生

提供了超清、放大10〜15倍的手术视野和三维立体空间，使手术结构

的层面更清晰、分离更精准；机械臂拥有〃7个自由度〃，同时具有防振

颤滤过装置，使手术操作灵活度和稳定性大大增强，既使在盆腔狭小

和深部空间里也能实现盆底组织层次和间隙的精细分离，缝合操作快

速、灵巧，达到盆底缺陷组织精准的修复重建；手术者可在舒适的体

位进行操作，也可减少手术者因传统腹腔镜下操作体位限制而造成的

肩、颈和腰部疼痛。

传统LSC手术难度大的操作主要是既前区网片的固定，由于该区域

能尾骨弯度凹向后方,舐窝深度个体差异很大，张晓薇等的t氐前区血

管灌注解剖学研究和舐前纵韧带力学研究发现：骨氐前区域血管丰富，

且解剖变异度大,右器内静脉是距第1舐椎（S1）舐前孔较近的大血

管，舐前静脉丛交织成网状，一旦手术中出现舐前血管损伤出血，止

血极其困难。因此，建议能骨固定术的相对安全缝合区域为舐前区S1

椎体面上，其上界为t氐骨岬下10mm,下界为舐骨岬下方40mm,水

平宽度为15mm;脓正中血管偏左时和居中时缝合部位在S1椎体面

偏右处，舐正中血管偏右时则在S1椎体面偏左部位链合,以减少血管

损伤。由于传统LSC的主要受二维视觉和腹腔镜器械操作角度限制的

影响，导致术中舐前区暴露和缝合困难。若患者的靓窝深、能骨陡峭,

传统腹腔镜能前区解剖的暴露和缝合会存在操作上的视觉"盲区〃。然而

机器人辅助腹腔镜手术的视野为三维、放大10~15倍、图像高分辨率

高,因机械臂模拟人体关节7个自由度，可进行540。旋转操作，加上

特有的防震装置，使手术操作具有精细度高、灵活度和稳定性强的独

特属性。RSC术中的优势体现在膀胱阴道间隙、直肠阴道间隙和舐前

间隙的分离层次更清晰，靓前区血管和神经的暴露以及网片缝合固定

等操作更简便。

2RSC的手术操作关键点

RSC术式分类可分为：保留子宫的子宫析骨固定术、次全子宫切除

术+子宫颈能骨固定术、阴道觎骨固定术；近年还有单孔RSC和

v-NOTES机器人阴道既骨固定术的报道。但单孔RSC盆底深部操作

和觎前区筵合仍存在一定的局限性，且仍缺乏远期疗效的资料。无论

是保留子宫、保留子宫颈还是切除子宫的多通道RSC手术，其手术操

作与LSC的区别在于：（1）体位：患者取Trendelenburg体位（头

低20。~30°），面部向后仰伸，以免机械臂移动时撞击到患者的面部。

（2）手术穿刺套管位置的选择：RSC置入器械端口配置不合理会直接

影响到手术操作。机器人镜头位置通常在脐部切口，若切口过高则机

器人器械可能无法到达骨盆。端口放置通常以〃W〃或〃弧形向上〃配置执

行，可选择3~4个端口,所有端口应至少间隔8cm,以确保足够的空

间进而防止手臂碰撞。右侧肋下区放置1个直径10mm的套管针，作

为助手辅助通道用于引入缝线和抽吸、冲洗。过度肥胖的患者可采用4

个机械臂操作，其中1个机械臂用于上推小肠和乙状结肠暴露舐前区，

在术野暴露上与传统LSC比较有突出的优势。非肥胖的患者也可选择

3个机械臂进行手术（见图1）。（3）如何暴露靓前区：在RSC术中

暴露觎前区和分离舐前区解剖尤为重要。舐岬部位可借助第4机械臂

推开小肠及乙状结肠，或将乙状结肠结肠袋或舐前区左侧腹膜缝合悬

吊在左侧盆侧壁暴露能前区。通过助手传统腹腔镜器械识别能骨岬位

置，尤其注意区分左侧器总静脉，因为它比髓总动脉更靠近操作区一

—靓岬和S1,以免在暴露能前区时损伤潞总静脉。由于机器人辅助腹

腔镜的三维视觉及图像高分辨率，可使镜下更清晰地分辨间隙的层次，

降低能前区血管网损伤的风险。（4）阴道端网片放置及觎前区缝合固

定网片的方法与LSC类似,能前区网片固定可采用钛钉固定或钛钉+

3RSC临床疗效分析

RSC与LSC比较其手术主、客观治愈率和远期疗效是相似的，但

出血量明显减少，中转开腹率和术后住院时间优于LSC。由于机器人

设备的不断更新，术中的操控性有了很大的改进，多项单中心回顾性

研究提示采用聚丙烯Y型网片RSC的主、客观治愈率为89.3%〜95%。

一项多中心回顾性队列比较了1124例RSC和LSC与开腹骨氐骨固定术

（abdominalsacrocolpopexyzASC）手术患者，发现RSC与LSC的

并发症发生率相似，但RSC失血量明显减少，术后住院时间缩短；此

夕卜，RSC和LSC的解剖学成功率显著高于ASC（93%vs.85%,P<

0.001）。2021年一项荟萃分析纳入18项研究，其中RSC组1134

例zLSC组1338例,结果显示,RSC组手术时间较LSC组长,中转

开腹率较LSC组低，膀胱损伤和直肠损伤发生率相对低，两组在平均

住院日、术中并发症、术后并发症、盆腔器官脱垂（POP）治愈率和

客观复发率方面差异无统计学意义。Kissane等报道了肥胖对RSC手

术结果影响的回顾性研究，将体重指数（BMI）>29.9作为肥胖组（其

中9.7%的患者BMI>40）,BMI<29.9为非肥胖组，两组中转开腹率、

解剖学成功率或围术期和术后并发症发生率均差异无统计学意义。提

示RSC还有一个突出的优势：对于肥胖POP患者的手术成功率相对

高，且不增加围术期并发症。另外一项纳入了205例POP患者的回顾

性队列研究比较了RSC同期行与未行直肠前突修复术对肠道症状的影

响，结果发现未同期行直肠前突修复组肠道症状达到临床改善的患者

比例明显较少。在那些同时进行了直肠前突修复的患者中，大约1/2

肠道症状达到了临床改善。可见，术前与患者的沟通是非常必要的。

有关RSC医生培训周期的研究发现，在20例手术操作后就可使手术

时间明显缩短从平均3h缩短至2h左右医生的培训周期大大缩短；

且RSC容易标准化,手术难度较LSC大大降低,可见其为相对容易普

及的盆底重建手术方式。

4手术并发症

RSC与LSC术中和术后并发症发生率差异无统计学意义，发生率

为3.2%〜8%;根据Clavien-Dindo分类，并发症分级多属2级，再

次手术率为3.3%〜4%。最近的一项对337例POP患者行RSC的回

顾性研究发现，围术期病率为5.3%。可见RSC手术并发症的发生率

在不同术者间的差异性比LSC小，这也与RSC术式相对容易标准化有

关。

RSC网片暴露率为1%~8%，与膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙分离

的精准性、是否同时切除子宫、使用网片类型、网片链合固定方法及

选择缝线种类相关。RSC同时切除子宫术后阴道顶端网片暴露率增高;

阴道端缝线多推荐可吸收线、延长吸收线或V-loc180缝线，不可吸收

线可能增加术后整线暴露率。

关于子宫颈觎骨固定术后子宫体取出的方法，鉴于子宫分碎器取出

子宫体会增加子宫恶性肿瘤腹腔种植风险，有术者报道子宫颈能骨固

定术经脐部切口扩大至2cm,用保护套取出子宫体的方法。单孔机器

人腹腔镜子宫颈能骨固定术因脐部切口相对口径大，在子宫体取出中

更具优势。

关于RSC术后疼痛问题近年也备受关注术后疼痛原因比较复杂，

可能与肛提肌受牵拉张力、盆底肌筋膜痉挛、网片挛缩、手术后网片

张力过大牵拉、保留子宫舐骨固定术后子宫或盆腔的病变、骨髓炎和

椎间盘炎及精神心理因素等有关。对于RSC术后疼痛伴有行走困难者

应首先排除骨髓炎和椎间盘炎。有个案报道显示RSC术后6周至7年

后出现舐骨炎和椎间盘炎，可能与阴道上行感染、肛周污染、舐前网

片固定部位感染、舐岬部位缝合导致L5S1椎间盘炎、网片阴道暴露、

网片直肠侵蚀、钛钉或缝线的类型和移植物排斥反应等因素有关。主

要症状包括：腰能部疼痛、行走困难、阴道脓性分泌物、发热等。磁

共振（MRI）检查是主要的辅助诊断手段。一旦确诊，大部分患者需

要清除腹腔内舐前区网片和采取有效的抗炎治疗才能治愈。

RSC术后复发率为6%~11%,发生部位多在阴道前壁或阴道后壁

脱垂，可能与阴道端网片放置深度过浅有关，故多建议阴道前壁网片

远端达膀胱颈上方1cm，阴道后壁网片超过7cm。Bradley等对452

例盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度in~iv度的行RSC患者的多因素

回归分析研究发现，术前会阻裂高度（GH）较宽的女性中，手术复位

至正常GH（高度44cm）可降低术后解剖失败率，提出术前和术后

GH增宽与术后复发具有明显的相关性。因此，临床医生术前应重视

GH异常情况,拟定在RSC时是否同时行阴道后壁修补和（或）会阴

成形术，以减少RSC术后阴道后壁脱垂的复发。

除了RSC常见的并发症预防之外，仍应关注机器人辅助腹腔镜手

术少见的特有的术中并发症，如机械臂术中滑脱、小零件腹腔内遗留、

在术野暴露过程中第3机械臂推开肠管操作时力度过大造成肠管和血

管损伤等。

综上所述，RSC是