围生期肠穿孔的护理个案

围生期肠穿孔的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，28岁，孕34周+2天，G1P0，因“突发性下腹部持续性剧痛4小时，伴恶心呕吐2次”于2025年6月15日18:00急诊入院。患者平素月经规律，末次月经2024年9月20日，预产期2025年6月27日。孕期定期产检，孕24周糖耐量试验正常，孕28周超声提示胎儿生长发育符合孕周，胎盘功能分级Ⅰ级，羊水x12-。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认腹部手术史，否认药物过敏史。（二）病史采集现病史：患者入院前4小时无明显诱因出现下腹部持续性剧痛，呈绞痛样，难以忍受，伴恶心，呕吐2次，为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及胆汁。无腹泻、便血，无阴道流血、流液，无发热、寒战。自觉胎动较前减弱，遂由家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例89.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血淀粉酶58U/L；腹部超声提示：腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约4.5-，肠管扩张，部分肠壁增厚；胎心监护提示：基线150次/分，变异减少，偶发晚期减速。急诊以“孕34周+2天，腹痛待查：肠穿孔？腹腔内感染？胎儿窘迫？”收入产科ICU。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认消化性溃疡、肠梗阻病史，否认外伤史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病史。（三）身体评估入院查体：T38.1℃，P122次/分，R26次/分，BP110/70mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（屈膝卧位）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心140次/分（较急诊时略有回升），宫缩不规律，强度弱，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，浮。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数20.3×10⁹/L，中性粒细胞比例91.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数225×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）2.1ng/ml；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。影像学检查：腹部CT（孕中期后相对安全，经家属知情同意后进行）提示：腹腔内大量游离气体及液体，乙状结肠下段肠壁连续性中断，考虑肠穿孔，周围脂肪间隙模糊，伴炎性渗出。胎儿超声：双顶径8.5-，头围30-，腹围28-，gu骨长6.2-，估测胎儿体重2200g，羊水x10-，胎盘位于前壁，分级Ⅰ+级，脐带血流S/D比值2.3。胎心监护：入院后持续胎心监护，基线145次/分，变异中等，偶见早期减速，无晚期减速及变异减速。（五）护理评估与诊断1.疼痛：与肠穿孔导致的腹腔内感染、腹膜刺激征有关。患者主诉下腹部持续性剧痛，NRS疼痛评分8分，强迫屈膝卧位，表情痛苦。2.体温过高：与肠穿孔后腹腔内感染有关。入院时T38.1℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP、PCT升高。3.体液不足的风险：与恶心呕吐、腹腔内渗出液丢失有关。患者呕吐2次，量约300ml，腹部CT提示腹腔大量积液，血生化提示血钾、血钠偏低。4.胎儿窘迫的风险：与母体感染、疼痛应激、腹腔内压力增高有关。急诊胎心监护偶发晚期减速，入院后胎心监护偶见早期减速，胎动减弱。5.焦虑与恐惧：与突发疾病、担心自身及胎儿安危有关。患者为初产妇，对病情认知不足，表现为情绪紧张、频繁询问病情，家属亦表现出焦虑。6.有感染加重的风险：与肠穿孔后肠道内容物进入腹腔、手术创伤有关。患者已出现腹腔感染征象，手术可能进一步增加感染风险。7.知识缺乏：与对围生期肠穿孔疾病相关知识及术后护理要点不了解有关。患者及家属从未接触过此类疾病，对治疗方案及预后存在疑惑。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者腹腔内感染，缓解疼痛，维持体液平衡，保障母婴安全，顺利度过手术及术后恢复期，预防并发症的发生，促进患者身心康复。（二）具体目标与护理措施1.疼痛管理：24小时内患者NRS疼痛评分降至4分以下，患者自述疼痛得到有效缓解。措施：①密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估1次并记录；②遵医嘱给予解痉止痛药物（如间苯三酚），避免使用对胎儿有影响的药物；③协助患者采取舒适体位（如屈膝卧位），减少腹部张力；④给予心理疏导，分散患者注意力，如听轻音乐、与家属沟通等。评价标准：患者NRS疼痛评分≤4分，表情放松，能配合治疗护理。2.体温管理：48小时内患者体温降至37.5℃以下，血常规及炎症指标（CRP、PCT）逐渐下降。措施：①密切监测体温变化，每1小时测量1次，体温超过38.5℃时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷前额）；②遵医嘱静脉应用广谱抗生素（如头孢曲松钠，皮试阴性后使用），严格执行无菌操作，保证药物按时按量输入；③鼓励患者多饮水，补充水分，促进代谢产物及毒素排出；④保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。评价标准：体温≤37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞比例、CRP、PCT较前下降。3.体液平衡维持：患者24小时内尿量维持在1500ml以上，血钾、血钠恢复正常范围，无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现。措施：①建立两条静脉通路，一条用于抗感染、止痛等药物输注，另一条用于补液纠正电解质紊乱；②遵医嘱给予平衡盐溶液、氯化钾、氯化钠等静脉输注，根据尿量及血生化结果调整补液速度及量；③密切观察患者意识状态、皮肤弹性、黏膜湿润度，记录24小时出入量；④监测血生化指标，每6小时复查1次血钾、血钠，直至恢复正常。评价标准：尿量≥1500ml/24h，血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，皮肤弹性良好，黏膜湿润。4.胎儿安全保障：胎心监护维持在110-160次/分，无晚期减速及变异减速，胎动恢复正常（每小时3-5次）。措施：①持续胎心监护，每30分钟查看监护结果，发现异常及时报告医生；②协助患者左侧卧位，增加子宫胎盘血流量；③给予氧气吸入，3-5L/min，改善胎儿缺氧状态；④密切观察胎动情况，指导患者计数胎动，每小时记录1次；⑤遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，促进胎儿肺成熟，预防早产儿呼吸窘迫综合征。评价标准：胎心监护正常，胎动正常，胎儿超声提示无宫内窘迫征象。5.心理护理：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。措施：①主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及预后，消除其认知误区；②耐心倾听患者的诉求，给予情感支持，鼓励患者表达内心感受；③介绍成功案例，增强患者及家属的信心；④指导家属给予患者更多的关心与陪伴，营造温馨的氛围。评价标准：患者及家属能主动与医护人员沟通，情绪稳定，积极配合治疗护理。6.感染控制：术后患者体温维持正常，伤口无红肿、渗液，血常规及炎症指标恢复正常，无腹腔脓肿等感染并发症。措施：①术前严格禁食禁饮，胃肠减压，减少肠道内容物继续流入腹腔；②手术前后遵医嘱足量、足疗程应用抗生素；③术后密切观察伤口情况，每日换药，严格无菌操作；④观察患者有无腹痛、腹胀加重，发热等感染加重征象；⑤保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。评价标准：术后体温正常，伤口愈合良好，血常规及炎症指标正常，无感染并发症。7.健康指导：患者及家属掌握围生期肠穿孔的相关知识及术后护理要点，能正确进行自我护理及新生儿护理。措施：①术前向患者及家属讲解手术的目的、过程、注意事项；②术后指导患者饮食管理，从流质饮食逐渐过渡到半流质、软食、普食；③指导患者进行适当的活动，促进胃肠功能恢复；④讲解新生儿护理要点，如喂养、保暖、皮肤护理等；⑤告知患者出院后的复查时间及注意事项。评价标准：患者及家属能正确回答相关知识及护理要点，能进行自我护理及新生儿护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者入院后，立即启动产科急症护理流程，由责任护士与护士长共同负责护理工作。首先建立两条静脉通路，一条为18G静脉留置针，另一条为20G静脉留置针，分别连接输液器。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，随后给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，滴注时间30分钟。同时给予间苯三酚80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，缓解腹痛。给予鼻导管吸氧3L/min，持续胎心监护，设置胎心监护报警范围为110-160次/分。责任护士每30分钟查看胎心监护图形，入院后1小时胎心监护提示偶见早期减速，立即协助患者取左侧卧位，增加吸氧浓度至5L/min，15分钟后复查胎心监护，早期减速消失，胎心基线稳定在145-150次/分。指导患者计数胎动，每小时记录1次，入院后2小时胎动计数分别为3次、4次，恢复正常。患者体温持续在38.0-38.2℃，给予温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，擦浴时间15分钟，擦浴后30分钟测量体温降至37.8℃。鼓励患者多饮水，患者因腹痛饮水较少，遵医嘱增加补液量，24小时补液量计划为2500ml。严格禁食禁饮，给予胃肠减压，插入1X号胃管，固定牢固，记录引流液的颜色、性质、量，入院后2小时引流出血性胃液约50ml。告知患者及家属胃肠减压的目的及注意事项，防止胃管脱出。做好术前准备工作，包括备皮（上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线）、留置导尿管（1X号双腔气囊导尿管）、交叉配血（备血800ml）、药敏试验（头孢曲松钠皮试阴性）。同时向患者及家属详细解释手术的必要性、手术方式（经腹乙状结肠穿孔修补术+腹腔引流术）及可能的风险，签署手术知情同意书。患者及家属初期表现出明显的焦虑，责任护士耐心解释病情，告知目前胎儿情况稳定，手术及时治疗可保障母婴安全，家属逐渐理解并配合。术前30分钟遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，促进胎儿肺成熟。准备好新生儿抢救物品，如暖箱、复苏囊、气管插管等，通知新生儿科医生到场参与新生儿抢救。（二）术中护理配合患者于2025年6月15日21:00送入手术室，手术室温度维持在24℃，湿度55%。责任护士与手术室护士进行严格的交接班，核对患者信息、手术名称、过敏史等。协助患者取平卧位，建立外周静脉通路，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、SpO₂等生命体征。麻醉方式为全身麻醉，麻醉诱导期间密切观察患者生命体征变化，患者出现短暂血压下降至90/60mmHg，遵医嘱给予麻黄碱10mg静脉注射，血压迅速回升至110/75mmHg。手术开始后，持续监测胎心，胎心维持在140-150次/分，无异常。严格执行无菌操作，协助手术医生铺巾，传递手术器械。术中密切观察手术x情况，及时提供所需物品。手术过程中患者出血量约200ml，遵医嘱输注复方氯化钠溶液1000ml，羟乙基淀粉500ml。手术历时120分钟，于23:00结束，术中诊断为“乙状结肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎，孕34周+2天G1P0”，行“乙状结肠穿孔修补术+腹腔引流术”，放置腹腔引流管1根于盆腔。术毕协助麻醉医生唤醒患者，患者意识清醒，生命体征平稳，T37.6℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO₂98%（面罩吸氧5L/min）。与手术室护士共同将患者护送回产科ICU，交接患者术中情况、引流管情况、生命体征等。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回ICU后，给予面罩吸氧5L/min，持续心电监护，每15分钟测量并记录生命体征1次，平稳后改为每30分钟1次，24小时后改为每1小时1次。术后1小时患者体温37.8℃，给予物理降温后降至37.5℃；术后2小时体温37.3℃，之后持续维持在36.8-37.2℃。心率术后初期为105-115次/分，随着疼痛缓解及病情稳定，逐渐降至80-90次/分；血压维持在100-120/60-75mmHg；SpO₂维持在97-99%。2.伤口及引流管护理：术后密切观察腹部手术切口情况，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、硬结、压痛等感染征象。腹腔引流管妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱出。记录引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约300ml；术后第二天引流液转为淡红色，量约150ml；术后第三天引流液为淡黄色清亮液体，量约50ml；术后第四天遵医嘱拔除腹腔引流管，拔管后观察切口有无渗液。3.胃肠减压护理：术后持续胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液情况。术后第一天引流液为墨绿色胃液，量约200ml；术后第二天引流液减少至100ml；术后第三天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管。拔管前先夹闭胃管24小时，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，无异常后拔除胃管。4.饮食护理：术后禁食禁饮，待胃肠功能恢复、肛门排气后开始进食。拔管当天给予少量温开水，无不适后次日给予米汤、稀藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次；术后第四天改为半流质饮食，如小米粥、烂面条、鸡蛋羹等；术后第六天过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉等；术后第十天逐渐恢复普通饮食。饮食指导过程中，告知患者少食多餐，细嚼慢咽，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆类等，防止腹胀、腹痛。5.活动指导：术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。术后6小时协助患者取半卧位，在床上进行踝泵运动、翻身等活动；术后12小时协助患者坐起；术后24小时在护士协助下下床站立，沿床边缓慢行走5-10分钟；术后第二天行走时间延长至15-20分钟，每日2-3次；术后第三天逐渐增加活动量，如在病房内散步。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。6.胎儿及新生儿护理：术后持续胎心监护至患者病情稳定，胎心维持在140-155次/分，无异常。术后第三天患者出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，胎心监护正常，遵医嘱给予硫酸镁静脉滴注抑制宫缩，宫缩逐渐减弱。术后第七天患者孕35周+2天，出现胎膜早破，胎心监护提示偶发晚期减速，立即通知医生，考虑胎儿已近35周，肺成熟度较高，决定行剖宫产术终止妊娠。于当日10:00行剖宫产术，娩出一男婴，体重2300g，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，转入新生儿科观察。责任护士每日前往新生儿科了解新生儿情况，向患者及家属反馈，指导患者进行母乳喂养，患者术后第十天开始挤奶，送至新生儿科喂养，新生儿术后第十四天出院，母乳喂养顺利。7.并发症预防与护理：①下肢深静脉血栓：术后给予气压治疗，每日2次，每次30分钟；指导患者进行踝泵运动、屈膝伸腿运动；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防血栓形成。术后未发生下肢深静脉血栓。②肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次；给予雾化吸入，每日2次，每次15分钟，稀释痰液。患者术后无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。③切口感染：严格无菌换药，观察切口情况，术后血常规及炎症指标逐渐恢复正常，切口一期愈合。8.心理护理：术后患者因担心伤口愈合、胎儿情况及新生儿健康，仍有一定程度的焦虑。责任护士每日与患者沟通，告知病情恢复情况、新生儿情况，鼓励患者积极面对。家属陪伴在旁，给予患者情感支持，患者情绪逐渐稳定，积极配合术后护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，立即启动急症护理流程，快速建立静脉通路、吸氧、胎心监护等，为后续治疗争取了时间。在术前准备过程中，各环节衔接紧密，确保患者在短时间内完成术前准备，及时手术。2.母婴监护到位：围术期持续密切监测胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫征象并采取干预措施，如左侧卧位、吸氧、应用地塞米松等，保障了胎儿安全。术后对新生儿情况及时跟踪反馈，为母乳喂养的顺利开展奠定了基础。3.并发症预防有效：通过术后早期活动、气压治疗、低分子肝素钙应用等措施，有效预防了下肢深静脉血栓；通过深呼吸、翻身拍背、雾化吸入等，预防了肺部感染；严格无菌换药，确保了切口一期愈合。各项并发症预防措施落实到位，患者未发生严重并发症。4.心理护理贯穿全程：针对患者及家属不同阶段的心理状态，采取针对性的心理护理措施，术前缓解焦虑恐惧，术后稳定情绪，增强信心，使患者及家属能积极配合治疗护理，促进了病情恢复。（二）护理不足1.疼痛评估与干预不够精准：术后患者疼痛评分虽降至4分以下，但在疼痛评估过程中，主要依赖NRS评分，对疼痛的性质、影响因素等评估不够全面。在干预措施上，主要采用药物止痛，非药物止痛措施如放松训练、音乐疗法等应用较少，止痛效果有进一步提升的空间。2.饮食指导的个体化不足：术后饮食指导虽按常规从流质、半流质逐渐过渡到普通饮食，但未充分考虑患者的个人口味及消化能力，部分患者对饮食种类满意度不高。在饮食量的调整上，缺乏更细致的指导，导致部分患者出现轻微腹胀。3.健康指导的深度和广度不够：术后健康指导主要集中在饮食、活动、伤口护理等方面，对患者出院后的长期康复指导，如肠道功能的维护、再次妊娠的注意事项等涉及较少。患者及家属对疾病的远期预后了解不足，存在一定的担忧。4.多学科协作的沟通效率有待提高：虽然术前通知了新生儿科医生到场，但