无名动脉迂曲的护理个案

无名动脉迂曲的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，72岁，因“反复头晕伴视物模糊2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态稍差，营养中等，自动体位，查体合作。主诉近2个月来无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，无旋转性，伴视物模糊，偶有眼前发黑，持续数秒后可自行缓解，无恶心呕吐、耳鸣耳聋，无肢体麻木无力及言语不利。3天前上述症状加重，头晕频率增加，每日发作3-4次，视物模糊持续时间延长，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“无名动脉迂曲”收入神经内科。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现头晕，起初症状较轻，未引起重视，未进行特殊治疗。近1个月来头晕症状逐渐加重，伴视物模糊，曾在当地社区医院就诊，测血压150/90mmHg，给予“硝苯地平缓释片”口服降压治疗，血压控制在140/85mmHg左右，但头晕症状无明显改善。3天前患者晨起后突然出现头晕加重，伴视物模糊明显，站立时症状更甚，坐下休息数分钟后症状稍有缓解，为进一步明确诊断及治疗，遂来我院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，每晚睡眠时间约5小时，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-150/80-90mmHg之间。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况：空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。冠心病病史5年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（具体支架数量及部位不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”、“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，身高155-，体重62kg，BMI：25.9kg/m²。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常，感觉功能正常，共济运动协调。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿潜血（-），白细胞（-）。生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L；谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L；血尿素氮6.0mmol/L，血肌酐85μmol/L；钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。2.影像学检查：颈动脉超声（2025年3月8日，我院门诊）：无名动脉起始段迂曲，内径约12mm，峰值流速180-/s，阻力x0.75；右侧颈总动脉内径9mm，峰值流速85-/s；左侧颈总动脉内径8.5mm，峰值流速80-/s；双侧颈内动脉、颈外动脉未见明显狭窄及异常。头颈部CTA（2025年3月10日，我院）：无名动脉自主动脉弓发出后向上迂曲，走行异常，*局部管腔无明显狭窄，主动脉弓及头颈部其他大血管未见明显粥样硬化斑块及狭窄。头颅MRI（2025年3月11日，我院）：脑内散在腔隙性脑梗死灶（右侧基底节区为主），脑白质疏松，脑萎缩。头颅MRA：颅内血管未见明显狭窄及异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%，各心腔大小正常，各瓣膜未见明显异常。动态血压监测（24小时）：平均血压1x/85mmHg，最高血压155/95mmHg（出现于上午10时），最低血压120/75mmHg（出现于凌晨3时），血压昼夜节律存在。动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏（24小时共5次），未见室性早搏及ST-T段异常改变。（六）病情评估患者为老年女性，存在高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性基础疾病，此次因无名动脉迂曲导致反复头晕伴视物模糊入院。无名动脉迂曲可能导致脑部供血不足，引起头晕、视物模糊等症状，严重时可能增加脑梗死的风险。患者目前血压、血糖控制尚可，但血脂水平偏高。神志清楚，四肢肌力、肌张力正常，无肢体活动障碍及言语不利，但存在头晕症状，影响日常生活质量，且有跌倒的风险。患者对疾病的认知程度较低，担心病情预后，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损的风险：与无名动脉迂曲可能影响脑部供血，间接影响呼吸中枢功能有关。2.有受伤的风险：与头晕、视物模糊导致跌倒有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。4.知识缺乏：与对无名动脉迂曲的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。5.潜在并发症：脑梗死、高血压急症、糖尿病酮症酸中毒等。（二）护理目标1.患者住院期间无气体交换受损情况发生，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者住院期间无跌倒等受伤事件发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属能掌握无名动脉迂曲的疾病知识、治疗及护理措施，能正确进行自我管理。5.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是血压、心率、呼吸、血氧饱和度；观察患者头晕、视物模糊的症状变化，包括发作频率、持续时间、严重程度；观察患者意识状态、肢体活动情况、言语情况等，及时发现有无脑梗死的迹象。2.安全护理：保持病房环境整洁、干燥，地面无积水，通道通畅，无障碍物；病床加床栏，防止患者坠床；告知患者头晕时应立即坐下或躺下休息，避免突然站立或改变体位；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，必要时提供助行器；指导患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，向患者讲解无名动脉迂曲的疾病知识、治疗方法及预后情况，消除患者的顾虑；鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰；根据患者的兴趣爱好，鼓励患者适当参与一些娱乐活动，如听音乐、看报纸等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。4.健康指导：向患者及家属讲解无名动脉迂曲的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及护理措施；指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；指导患者规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜；指导患者适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性；指导患者定期监测血压、血糖、血脂等指标，定期复查颈动脉超声、头颈部CTA等检查。5.并发症预防与护理：密切监测患者的血压、血糖、血脂水平，及时调整治疗方案，控制血压、血糖、血脂在目标范围内；遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂等药物治疗，预防脑梗死的发生；观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等高血压急症的表现，有无口渴、多饮、多尿、乏力、恶心呕吐等糖尿病酮症酸中毒的表现，一旦发现异常，及时报告医生，并配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士热情接待患者及家属，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者熟悉环境，消除陌生感。立即为患者测量生命体征，T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，血氧饱和度96%，记录于护理记录单中。协助患者完成各项检查，如血常规、生化检查、头颈部CTA、头颅MRI等，并向患者及家属解释检查的目的和注意事项。密切观察患者头晕、视物模糊的症状，患者入院当天下午出现头晕症状1次，持续约5分钟，伴视物模糊，责任护士立即协助患者卧床休息，抬高床头30°，给予氧气吸入（流量2L/min），监测血压140/85mmHg，心率76次/分，血氧饱和度97%。约5分钟后患者头晕症状缓解，视物模糊减轻。向患者讲解头晕发作时的应对方法，告知患者避免突然改变体位，起床时应遵循“三部曲”：先在床上躺30秒，然后坐起30秒，再站立30秒，无不适后再行走。进行安全评估，患者Morse跌倒风险评估得分为65分，属于高风险跌倒患者。立即采取安全防护措施，在病床床头悬挂“防跌倒”警示标识，加床栏，将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方。向患者及家属强调防跌倒的重要性，告知家属24小时陪护。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，避免患者自行活动。与患者沟通交流时，发现患者情绪焦虑，担心自己的病情会越来越严重，影响日常生活。责任护士耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解无名动脉迂曲的疾病知识，说明目前患者的病情虽然有头晕症状，但无明显血管狭窄，通过积极的治疗和护理，症状可以得到缓解，预后较好。鼓励患者树立信心，积极配合治疗和护理。同时与患者家属沟通，嘱咐家属多陪伴患者，给予患者心理支持。遵医嘱给予患者药物治疗，硝苯地平缓释片20mgbid口服降压，二甲双胍缓释片0.5gbid口服降糖，阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂。向患者讲解每种药物的用法、用量、注意事项及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛等，阿司匹林肠溶片可能引起胃肠道不适等，告知患者如出现不适及时告知护士。（二）住院中期护理（入院第3-7天）患者头晕症状较入院时有所缓解，每日发作1-2次，持续时间缩短至2-3分钟。继续密切监测患者的生命体征，血压控制在130-140/80-85mmHg之间，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度95%-98%。每日观察患者意识状态、肢体活动情况、言语情况等，未发现异常。加强安全护理，患者在护士的协助下可在床上坐起、站立及缓慢行走，未发生跌倒等受伤事件。指导患者进行适当的床上活动，如踝泵运动、翻身等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。告知患者在活动时如出现头晕、乏力等不适，应立即停止活动，坐下或躺下休息。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通交流，询问疾病相关知识。责任护士根据患者的需求，进一步向患者讲解无名动脉迂曲的治疗x及自我管理方法，如饮食、运动、用药等。鼓励患者适当参与病房内的娱乐活动，如和其他患者一起听音乐、聊天等，丰富患者的住院生活。进行健康指导，向患者及家属发放健康宣教资料，详细讲解低盐、低脂、低糖饮食的重要性，指导患者合理搭配膳食，如每日食盐摄入量控制在5g以内，少吃动物内脏、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等。指导患者规律作息，保证每晚7-8小时的睡眠，避免熬夜。根据患者的身体状况，制定适当的运动计划，如每日上午、下午各散步1次，每次15-20分钟，速度不宜过快。监测患者的血糖、血脂水平，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.3mmol/L。血糖、血脂水平较入院时有所改善，遵医嘱继续目前药物治疗方案。观察患者用药后的不良反应，未出现明显不适。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者头晕症状基本消失，偶有轻微头晕，持续时间不足1分钟，视物模糊症状完全缓解。生命体征稳定，血压125-135/75-80mmHg，心率70-75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度97%-98%。患者精神状态良好，食欲佳，睡眠质量提高，每晚睡眠时间约7小时。继续加强安全护理，患者可独立在病房内行走、洗漱、进食等，未发生跌倒等受伤事件。指导患者逐渐增加活动量，如散步时间延长至20-30分钟，可适当进行太极拳等轻度运动。告知患者在出院后仍需注意安全，避免剧烈运动、过度劳累，防止跌倒。患者对疾病的认知程度明显提高，能正确说出无名动脉迂曲的疾病知识、治疗方法及护理措施，能自觉遵医嘱服药，掌握了自我监测血压、血糖的方法。责任护士对患者进行健康知识考核，患者考核成绩良好。做好出院指导工作，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：①遵医嘱继续服用药物，不可自行增减药量或停药，定期复查血压、血糖、血脂，每月1次；②合理饮食，坚持低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒；③规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜；④适当运动，根据自身情况选择合适的运动方式和运动量，避免剧烈运动；⑤注意安全，避免跌倒，如出现头晕、视物模糊等症状，应立即休息，及时就医；⑥定期复查颈动脉超声、头颈部CTA等检查，每半年1次，如有不适，及时就诊。协助患者办理出院手续，整理出院资料，包括病历摘要、检查报告、用药清单等，交给患者及家属。嘱咐患者及家属如有疑问，及时与医院联系。出院时，患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，密切观察患者头晕、视物模糊的症状变化，及时发现患者头晕发作，并采取有效的护理措施，如协助患者卧床休息、给予氧气吸入等，缓解了患者的症状。同时，密切监测患者的生命体征、意识状态、肢体活动情况等，及时发现有无并发症的迹象，为患者的治疗赢得了时间。2.安全护理到位：对患者进行Morse跌倒风险评估，根据评估结果采取了有效的安全防护措施，如悬挂“防跌倒”警示标识、加床栏、协助患者日常生活活动等，确保了患者住院期间无跌倒等受伤事件发生。同时，向患者及家属强调防跌倒的重要性，提高了患者及家属的安全意识。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者讲解疾病知识，消除了患者的顾虑。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持，使患者的焦虑情绪得到了明显缓解，能积极配合治疗和护理。4.健康指导全面：在患者住院期间，通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属详细讲解了无名动脉迂曲的疾病知识、治疗方法、护理措施及出院后的注意事项，使患者及家属能掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.对疾病的认知深度不足：虽然向患者及家属讲解了无名动脉迂曲的疾病知识，但由于护理人员自身对该疾病的认知深度有限，在讲解过程中未能结合患者的具体病情进行更深入的分析和指导，导致患者及家属对疾病的理解还不够透彻。2.个性化护理措施不够完善：在制定护理计划时，虽然