微滤泡性腺瘤的护理个案

微滤泡性腺瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，职员，因“发现颈部无痛性肿块1月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性遗传病史。月经规律，育有1子，配偶及子女均健康。（二）主诉与现病史患者1月前无意中发现颈前部有一肿块，约“鸽子蛋”大小，无明显疼痛、压痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无怕热、多汗、心慌、手抖，无乏力、怕冷、体重增加等症状。未予重视，近期自觉肿块无明显增大，但为求进一步诊治来我院就诊。门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺右叶可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内可见微滤泡结构，CDFI示其内血流信号不丰富。门诊以“甲状腺右叶结节（性质待查）”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺右叶可触及一约2.5-×2.0-大小肿块，质地中等，边界清，表面光滑，活动度可，无压痛，与周围组织无粘连。甲状腺左叶未触及明显肿块。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年3月8日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.6ng/mL（参考值3.5-77ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12.3IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8.5IU/mL（参考值0-60IU/mL）。各项指标均在正常范围内。2.甲状腺超声检查（2025年3月9日，门诊）：甲状腺右叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，左叶大小约4.2-×1.9-×1.7-，峡部厚约0.2-。甲状腺右叶中下极可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的低回声结节，边界清，形态规则，呈椭圆形，纵横比<1，内可见多个细小的无回声区（微滤泡结构），后方回声无明显衰减，CDFI示结节内部及周边血流信号不丰富。甲状腺左叶及峡部未见明显异常结节。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声提示：甲状腺右叶结节（TI-RADS3类，考虑微滤泡性腺瘤可能）。3.血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例32%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。各项指标正常。4.凝血功能（2025年3月10日，入院）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L）。各项指标正常。5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）11.4μmol/L（参考值1.7-12μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐（Cr）65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（参考值89-420μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），磷1.1mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L）。各项指标正常。6.心电图（2025年3月10日，入院）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（2025年3月10日，入院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示心肺未见明显异常。（五）心理社会评估患者为中年女性，职员，文化程度为大学本科。对疾病知识了解较少，入院后因担心肿块性质及手术风险，出现轻度焦虑情绪，表现为夜间睡眠稍差，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济状况良好，能够承担医疗费用。患者单位同事也给予了一定的关心和支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心疾病性质、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏与缺乏微滤泡性腺瘤及甲状腺手术相关知识有关。3.潜在并发症出血、声音嘶哑、低钙血症、感染等。4.有受伤的风险与术后可能出现的低钙血症导致的手足抽搐有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者能够掌握微滤泡性腺瘤及甲状腺手术相关知识，包括术前准备、术后注意事项等。3.患者术后未发生出血、声音嘶哑、低钙血症、感染等并发症，或并发症得到及时发现和处理。4.患者术后未发生因低钙血症导致的手足抽搐等受伤情况。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者详细讲解疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、手术风险及术后恢复过程，介绍成功案例，减轻患者的心理负担；鼓励患者家属及朋友给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。2.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向患者介绍微滤泡性腺瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等；详细讲解甲状腺手术的术前准备内容，如术前禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等；术后注意事项，如体位护理、饮食护理、伤口护理、病情观察要点等；指导患者进行术后功能锻炼，如颈部活动训练等。3.并发症预防及护理：术前完善各项检查，评估患者的身体状况，排除手术禁忌证；术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流情况、有无声音嘶哑、手足抽搐等症状；保持伤口敷料清洁干燥，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量；遵医嘱给予抗生素预防感染，给予钙剂预防低钙血症；指导患者正确进食，避免进食过热、过硬食物，防止伤口出血。4.安全护理：术后密切监测患者的血钙水平，观察有无手足抽搐、麻木等低钙血症表现；告知患者如出现上述症状应及时告知医护人员；遵医嘱及时补充钙剂；保持病房环境安全，避免患者摔倒。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理干预：患者入院后，责任护士第一时间与患者进行沟通交流，了解其心理状态。患者表示“担心肿块是恶性的，手术会有风险，术后恢复不好影响工作和生活”。责任护士耐心倾听患者的担忧，向患者详细解释微滤泡性腺瘤多为良性肿瘤，恶变率较低，手术治疗效果良好，术后恢复较快，一般不会对正常工作和生活造成明显影响。同时，向患者介绍主管医生的技术水平和以往的成功手术案例，让患者放心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者每天睡前听30分钟轻音乐，进行深呼吸训练，缓解焦虑情绪。经过3天的护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合各项检查和治疗。2.知识宣教干预：责任护士根据患者的文化程度和接受能力，采用口头讲解结合发放宣传手册的方式，向患者进行系统的知识宣教。向患者讲解微滤泡性腺瘤的病因目前尚不明确，可能与遗传、碘摄入、激素水平等因素有关，临床表现主要为颈部无痛性肿块，多数无明显症状，诊断主要依靠超声检查和病理检查。详细介绍甲状腺右叶切除术的手术方式，告知患者手术将在全麻下进行，手术时间约1-2小时，术后需要住院观察3-5天。讲解术前准备内容：术前1天需进行颈部皮肤准备，剃除颈部毛发，清洁皮肤；术前8小时禁食，4小时禁水；术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物；术前需取下首饰、假牙、眼镜等物品。患者认真倾听，不时提出疑问，责任护士逐一进行解答。为了巩固患者所学知识，责任护士在术前1天下午对患者进行了知识提问，患者能够正确回答出术前禁食禁水时间、皮肤准备范围、术后体位要求等重要内容。3.术前准备干预：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报，并将结果整理后交给主管医生。术前1天，指导患者进行颈部过伸位训练，告知患者训练的目的是为了适应手术体位，减少术中不适，训练方法为仰卧位，肩下垫一软枕，头向后仰，使颈部充分暴露，每次训练时间从5分钟开始，逐渐增加至30分钟，每天训练3-4次。患者积极配合训练，能够耐受30分钟的颈部过伸位。术前1天下午，为患者进行颈部皮肤准备，动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚，遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者入睡。术日晨，测量患者生命体征，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。协助患者更换手术衣，取下首饰、假牙等物品，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药。（二）术中护理配合患者于2025年3月13日上午9时进入手术室，责任护士与手术室护士进行严格的交接，核对患者姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等信息。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。术中密切观察患者的生命体征变化，及时配合麻醉医生进行麻醉管理。手术过程中，严格遵守无菌操作原则，协助手术医生传递手术器械，保持手术视野清晰。手术于上午11时30分结束，患者生命体征平稳，安返病房。（三）术后护理1.体位护理：患者术后返回病房，麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。麻醉清醒后，协助患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸和引流，减轻颈部切口张力，缓解疼痛。告知患者避免颈部过度活动，咳嗽时用手按压颈部伤口，防止伤口出血。2.生命体征监测：术后每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，连续测量6次，生命体征平稳后改为每1小时测量一次，持续24小时，之后根据病情改为每4小时测量一次。患者术后体温波动在36.5℃-37.2℃之间，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压115-125/75-85mmHg，生命体征平稳。3.伤口及引流管护理：术后密切观察颈部伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。伤口处放置沙袋压迫6小时，以减少出血。患者术后伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。颈部留置一根引流管，接负压引流瓶，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约30ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约15ml；术后第三天引流液量约5ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察伤口有无肿胀、渗液等情况。4.饮食护理：术后6小时，患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等不适，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等。告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，防止伤口出血和疼痛。术后第一天，给予半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第二天，过渡到软食；术后第三天，可给予普通饮食，但仍需注意清淡、易消化，保证营养均衡，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。患者能够遵医嘱进食，食欲逐渐恢复。5.病情观察：密切观察患者有无声音嘶哑、音调降低、饮水呛咳等症状，以判断有无喉返神经、喉上神经损伤。术后第一天，患者主诉声音轻微嘶哑，责任护士立即告知主管医生，医生检查后考虑为手术牵拉所致，告知患者一般术后1-2周可恢复。指导患者少说话，避免大声喊叫，注意休息。术后第三天，患者声音嘶哑症状明显减轻。密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口角麻木等低钙血症表现，术后每天监测血钙水平。患者术后第一天血钙为2.2mmol/L，无低钙血症症状；术后第二天血钙为2.15mmol/L，患者主诉双手指尖轻微麻木，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢推注，症状缓解；术后第三天血钙为2.25mmol/L，无手足抽搐等症状。密切观察患者有无发热、伤口红肿、疼痛等感染迹象，术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每天2次，共3天，患者无发热，伤口无红肿、疼痛，未发生感染。6.功能锻炼：术后第一天，指导患者进行简单的颈部活动，如缓慢左右转动头部、低头、抬头等，动作轻柔缓慢，避免过度活动。术后第二天，逐渐增加颈部活动范围和活动量。术后第三天，患者能够进行正常的颈部活动。7.心理护理：术后患者因担心伤口愈合情况和声音嘶哑恢复情况，再次出现轻微焦虑。责任护士及时与患者沟通，告知患者伤口愈合良好，声音嘶哑为暂时性的，很快会恢复，给予患者心理安慰。鼓励患者家属多关心患者，帮助患者树立信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合术后护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采取了倾听、解释、支持、放松训练等多种个性化的心理护理措施，及时了解患者的心理变化，给予针对性的干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.知识宣教系统化：采用多种方式向患者进行系统的知识宣教，从疾病知识到术前准备、术后护理，内容全面、条理清晰，并且通过提问的方式巩固患者所学知识，确保患者能够掌握重要的护理要点，为患者的术前准备和术后恢复奠定了良好的基础。3.并发症观察及时：术后密切观察患者的病情变化，特别是对出血、声音嘶哑、低钙血症等常见并发症的观察，能够及时发现问题并报告医生，采取有效的处理措施，避免了并发症的进一步发展，保障了患者的安全。（二）护理不足1.术前颈部过伸位训练指导不够细致：虽然指导患者进行了颈部过伸位训练，但在训练过程中，对患者的姿势纠正不够及时，部分患者训练时头部后仰角度不够，可能会影响手术体位的适应。2.术后饮食指导不够具体：在术后饮食指导中，虽然告知患者避免进食过热、过硬食物，但对于具体的食物种类和进食量没有给出更详细的建议，部分患者在进食过程中仍存在一定的困惑。3.对患者术后心理变化的关注不够持续：术后虽然对患者的焦虑情绪进行了干预，但在患者病情恢复过程中，对其心理变化的关注不够持续，没有定期进行心理评估，可能会忽略患者潜在的心理问题。（三）改进措施1.细化