无名静脉损伤的护理个案

无名静脉损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时从5米高处坠落，右侧胸部先着地，当即出现胸部剧烈疼痛，呈刺痛样，随呼吸、咳嗽加重，伴呼吸困难、胸闷，无咯血、意识障碍。由急救车送至我院，急诊行初步检查后以“胸部外伤：右侧多根肋骨骨折、右侧血胸、可疑无名静脉损伤”收住胸外科。（二）主诉与现病史主诉：高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时。现病史：患者2小时前在建筑工地作业时不慎从5米高脚手架坠落，右侧胸部撞击地面钢管，当即感右侧胸部剧烈疼痛，疼痛评分8分（NRS评分法），随呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加剧，伴明显呼吸困难、胸闷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血、呕血。急救车到达现场后，予吸氧（氧流量5L/min）、胸带外固定胸部，建立静脉通路补液，途中患者呼吸困难症状无明显缓解，血氧饱和度波动在88%-92%之间。入急诊后，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L；胸部X线片示：右侧第3-7肋骨骨折，右侧胸腔积液（中量）；胸部CT平扫+增强示：右侧第3-7肋骨骨折，断端移位，右侧胸腔血性积液，右侧无名静脉近心端可见造影剂外溢，考虑无名静脉损伤伴出血。急诊予胸腔闭式引流术，引出暗红色血性液体约800ml，患者呼吸困难稍缓解，血氧饱和度升至94%，为进一步治疗收住本科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已嘱戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP105/70mmHg，SpO₂94%（吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半坐卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无明显怒张，右侧颈部可触及压痛，未触及皮下气肿。胸廓不对称，右侧胸部肿胀，胸壁可见*局部皮下瘀斑，右侧第3-7肋间隙压痛明显，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能（2025-03-1515:10）：PT12.5s（参考值11-13s），APTT35s（参考值25-35s），TT16s（参考值11-16s），FIB2.8g/L（参考值2-4g/L）；血生化（2025-03-1515:20）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶50U/L（参考值0-40U/L），肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-1514:40）：胸廓对称欠佳，右侧第3-7肋骨骨质连续性中断，断端可见移位，右侧胸腔可见大片状高密度影，上缘达第2肋间，纵隔居中，心影大小形态正常。胸部CT平扫+增强（2025-03-1515:30）：右侧第3-7肋骨骨折，断端移位明显，右侧胸腔内可见大量液性密度影，CT值约45HU，提示血性积液；右侧无名静脉近心端管腔不规则，可见造影剂外溢，范围约1.5-×2.0-，周围可见软组织肿胀，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心脏大小形态正常，肺动脉及主动脉未见明显异常。3.其他检查：心电图（2025-03-1514:50）：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。（六）入院诊断1.胸部外伤：右侧第3-7肋骨骨折（移位型）；右侧血胸（中-大量）；右侧无名静脉损伤伴出血。2.窦性心动过速。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与右侧血胸、肋骨骨折导致肺扩张受限有关。2.急性疼痛：与肋骨骨折、胸部软组织损伤有关。3.有出血加重的风险：与无名静脉损伤未控制有关。4.有感染的风险：与胸腔闭式引流、创伤后机体抵抗力下降有关。5.焦虑与恐惧：与突发外伤、担心病情预后有关。6.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸困难症状缓解，呼吸频率恢复至12-20次/分。2.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下，能主动配合休息和治疗。3.患者出血得到有效控制，血红蛋白水平稳定，胸腔引流液颜色逐渐变淡、量减少，无活动性出血表现。4.患者无感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，胸腔引流液无浑浊、异味。5.患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。6.患者及家属掌握疾病相关知识，能正确配合护理操作和康复训练。7.患者皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：予吸氧，监测生命体征及SpO₂；保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液情况；协助患者采取舒适体位，鼓励有效咳嗽咳痰；监测血气分析，根据结果调整氧疗方案。2.急性疼痛的护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物；采取非药物镇痛措施，如胸带固定、深呼吸放松训练；创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激。3.出血加重风险的护理：密切监测生命体征、意识状态；观察胸腔引流液的颜色、性质、量，记录24小时引流量；监测血常规、凝血功能变化；避免剧烈活动，防止胸壁受压；准备好急救物品，做好手术准备。4.感染风险的护理：严格执行无菌操作，定期更换胸腔引流装置；保持引流口周围皮肤清洁干燥；观察体温变化及引流液性状；遵医嘱使用抗生素；加强营养支持，提高机体抵抗力。5.焦虑恐惧的护理：主动与患者沟通，倾听其感受，给予心理疏导；向患者及家属解释病情及治疗方案，介绍成功案例；鼓励家属陪伴，给予情感支持。6.知识缺乏的护理：制定个性化的健康宣教计划，向患者及家属讲解疾病知识、治疗过程、护理要点及康复训练方法；发放健康宣教资料，定期进行提问反馈。7.皮肤完整性受损风险的护理：定期翻身，每2小时一次；保持床单位清洁干燥、平整；评估皮肤状况，对受压部位进行按摩；指导患者适当活动肢体，促进血液循环。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-1516:00-2025-03-1608:00）患者入科后，立即安置于抢救室，予心电监护、吸氧（氧流量5L/min），监测T37.3℃，P108次/分，R26次/分，BP102/68mmHg，SpO₂94%。协助患者取半坐卧位，利于呼吸和引流。检查胸腔闭式引流管固定情况，引流管通畅，引出暗红色血性液体，即时引流量约100ml，水柱波动良好，范围约4-6-H₂O。遵医嘱建立两路静脉通路，一路予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，另一路予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉滴注扩容。疼痛评估：NRS评分7分，遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后复评疼痛评分降至4分。向患者解释胸带固定的目的和方法，协助调整胸带松紧度，以患者感觉舒适且能有效限制胸廓活动为宜。密切观察胸腔引流液情况：每30分钟记录一次引流液的颜色、性质、量，16:00-18:00共引出暗红色血性液体200ml，18:00-20:00引出150ml，20:00-24:00引出100ml，2025-03-1600:00-08:00引出80ml，引流液颜色逐渐变淡。监测血常规：2025-03-1520:00复查血红蛋白125g/L，较入院时略有下降，遵医嘱予悬浮红细胞2U静脉输注，输注过程顺利，无不良反应。患者情绪焦虑，反复询问病情是否严重，能否治愈。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释目前的病情、治疗措施及预期效果，告知其医护人员会密切观察病情变化，让其不要过于担心。同时联系家属，告知患者目前情况，鼓励家属陪伴给予情感支持，患者焦虑情绪略有缓解。加强皮肤护理，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉胸腔引流管，检查受压部位皮肤，未见红肿、破损。指导患者进行双下肢踝泵运动，预防深静脉血栓形成。（二）住院中期护理（2025-03-1608:00-2025-03-22）1.气体交换功能护理：患者SpO₂逐渐稳定在95%-98%之间，呼吸频率降至18-22次/分，呼吸困难症状明显缓解。遵医嘱逐渐降低氧流量至3L/min，改为鼻导管吸氧。每日协助患者进行有效咳嗽咳痰，指导患者用双手按压胸部伤口两侧，深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。患者初期咳嗽时疼痛明显，遵医嘱予口服氨酚待因片（每6小时1片）镇痛，咳嗽时疼痛评分降至2-3分，能有效咳出白色黏痰。定期复查胸部X线片，2025-03-18胸部X线片示右侧胸腔积液明显减少，肺扩张良好。2.胸腔闭式引流管护理：严格执行无菌操作，每日更换胸腔引流瓶及连接管，更换时先夹闭引流管，防止空气进入胸腔。观察引流口周围皮肤情况，保持清洁干燥，每日用聚维酮碘消毒引流口周围皮肤2次。记录24小时胸腔引流液量：2025-03-16为200ml，2025-03-17为150ml，2025-03-18为80ml，2025-03-19为50ml，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡黄色清亮液体。2025-03-20复查胸部CT示右侧胸腔积液基本吸收，右侧无名静脉损伤处造影剂外溢消失，考虑出血已停止。遵医嘱于2025-03-2010:00夹闭胸腔闭式引流管，观察24小时患者无呼吸困难、胸痛等不适，于2025-03-2110:00拔除胸腔闭式引流管，拔除后用无菌纱布覆盖伤口，嘱患者避免剧烈活动，观察伤口有无渗血渗液。3.出血观察与护理：继续密切监测生命体征，血压维持在110-120/70-80mmHg之间，心率80-90次/分，血红蛋白水平稳定在120-125g/L。复查凝血功能均在正常范围，未再出现活动性出血表现。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加胸腔压力的动作，防止再次出血。4.感染预防护理：患者体温始终维持在36.5℃-37.2℃之间，血常规复查：2025-03-18白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，恢复正常。胸腔引流液无浑浊、异味，引流口周围皮肤无红肿、渗液。遵医嘱于2025-03-19停用抗生素。鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。5.疼痛护理：随着病情好转，患者疼痛逐渐减轻，NRS评分稳定在2分以下，遵医嘱于2025-03-18停用氨酚待因片，改为必要时口服。指导患者采用听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛，效果良好。6.心理护理与健康宣教：患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通病情。护士定期向患者及家属进行健康宣教，内容包括肋骨骨折的愈合过程、无名静脉损伤的恢复情况、饮食注意事项、康复训练方法等。发放健康宣教手册，耐心解答患者及家属的疑问。指导患者进行循序渐进的康复训练，如床上坐起、床边站立、缓慢行走等，活动量逐渐增加，避免过度劳累。7.皮肤与体位护理：继续每2小时翻身一次，患者已能自主翻身，护士协助调整舒适体位。床单位保持清洁干燥、平整，受压部位皮肤无异常。指导患者进行双上肢及双下肢的功能锻炼，防止肌肉萎缩。（三）住院后期护理（2025-03-23-2025-03-28）患者一般情况良好，生命体征平稳，无呼吸困难、胸痛等不适症状。拔除胸腔引流管后伤口愈合良好，无渗血渗液。饮食睡眠正常，能自主进行日常活动，如洗漱、进食、缓慢行走等。康复训练指导：加强胸廓功能锻炼，指导患者进行深呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟；进行有效咳嗽训练，保持呼吸道通畅；指导患者进行扩胸运动，逐渐增加胸廓活动度，但避免剧烈运动和重体力劳动。心理状态评估：患者对病情恢复充满信心，焦虑情绪完全缓解，能积极配合康复训练。家属对护理工作表示满意。出院前准备：完善出院前检查，2025-03-27胸部X线片示右侧肋骨骨折断端对位良好，有骨痂形成，肺野清晰。血常规、血生化等检查均正常。向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括休息与活动、饮食指导、伤口护理、药物服用（出院带药：骨肽片，每次1片，每日3次口服）、复查时间（出院后1个月、3个月复查胸部X线片）及出现不适症状时的处理方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：入院初期密切监测胸腔引流液的颜色、性质、量及生命体征变化，及时发现患者血红蛋白下降，遵医嘱输注红细胞，有效预防了失血性休克的发生。对无名静脉损伤患者，重点关注出血情况，通过动态监测血常规、凝血功能及影像学检查，及时掌握出血控制情况，为治疗方案的调整提供了依据。2.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度，采取药物与非药物相结合的镇痛措施，初期使用肌内注射镇痛药快速缓解剧烈疼痛，后期改为口服镇痛药及非药物镇痛方法，既有效控制了疼痛，又减少了药物不良反应的发生。同时，在患者咳嗽、翻身等操作前评估疼痛情况，提前采取镇痛措施，提高了患者的舒适度和配合度。3.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，与医生、营养师、康复师等密切协作，共同制定治疗护理方案。营养师根据患者病情制定个性化的营养支持计划，康复师指导患者进行循序渐进的康复训练，促进了患者的快速康复。4.心理护理与健康宣教贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取相应的心理疏导措施，缓解患者的焦虑恐惧情绪。健康宣教内容具体、实用，形式多样，患者及家属易于接受和掌握，提高了患者的自我护理能力和康复依从性。（二）护理不足1.早期康复训练介入稍晚：患者入院初期因担心出血加重和疼痛，康复训练主要以床上踝泵运动为主，胸廓功能锻炼和肢体功能锻炼介入相对较晚，于住院中期才开始系统进行，可能在一定程度上影响了患者胸廓功能的恢复速度。2.对患者家属的健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行