兰州某医院医疗护理不良事件报告与处理规范

[兰州某医院]医疗护理不良事件报告与处理规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[兰州某医院]医疗护理不良事件，提升医院应急响应能力，健全不良事件管理与报告机制，最大限度地减少事件对患者、员工及医院的损害，保障[居民]生命安全与健康、财产安全、医疗秩序，维护[社会]稳定，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、教育部《教育系统突发公共事件应急预案》等法律法规及政策文件，结合医院实际，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗护理不良事件管理与报告领导小组（以下简称领导小组），全面负责不良事件的应对处置工作，建立健全快速反应机制，确保事件报告、调查、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、科学研判、有效控制。

2.分级负责与属地管理。不良事件发生后，遵循分级负责、属地管理原则，由事件发生科室及相应职能部门启动应急预案。事件发生科室负责人是本单位不良事件应急处置的“第一责任人”，承担首报和信息核实责任。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合，加强日常风险排查与隐患研判，强化安全教育和培训，实现早发现、早报告、早干预、早处置。通过系统性措施，将不良事件控制在萌芽状态，最大限度减少对患者、员工及医院的损害。

4.系统联动与群防群控。不良事件发生后，相关科室、部门应立即启动联动机制，协同开展事件调查与处置。形成领导小组、临床科室、护理单元、职能部门系统联动的群防群控处置工作格局，整合资源，形成合力。

5.区分性质与依法处置。严格区分事件性质，依法依规开展调查与处置工作，切实保护患者、员工等各方合法权益。坚持合情、合理、合法原则，做到程序规范、处理得当，及时化解矛盾，维护[社会]稳定和医院医疗秩序。

第三条适用范围

本规范所称医疗护理不良事件，是指在[兰州某医院]医疗护理活动中，发生的、可能或已经对患者造成不良影响或损害的事件。本规范所指的“突发事件”，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体损害、生命危险、财产损失、医疗秩序混乱、医院声誉损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内或医院周边发生的涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，可能引发影响医院稳定和公共安全的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或恐慌的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医院工作人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、特种设备事故、重大交通事故等重大安全事故，以及可能影响医院正常运行的安全生产事故，大型医疗设备故障等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[居民]健康严重损害的医院内聚集性疫情、传染病暴发、重大食物中毒、职业暴露等事件。包括：在医院发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：地震、洪水、暴雪等灾害及由各类自然灾害诱发的对医院造成严重影响的事件。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络或信息系统发布有害信息，进行破坏活动；窃取患者隐私信息、医疗秘密等可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络与信息系统安全运行的事件。

7.其他影响安全稳定的公共事件。包括：重要人员（如院领导、知名专家、重要访客等）失联、突发严重舆情事件等。

8.其他影响医院安全稳定的突发公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[兰州某医院]成立医疗护理不良事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、考试安全类、其他影响安全稳定的公共事件等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、护理、行政、安全的院领导

成员：医务部、护理部、院办、医务科、门诊部、急诊科、感染管理科、后勤保障部、信息科、保卫科、财务科、人力资源部、宣传科、各临床科室主任、各医技科室主任等主要负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[兰州某医院]各类医疗护理不良事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级卫生行政部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析相关信息，提出处理各类医疗护理不良事件的指导意见和具体措施报领导小组；及时总结[兰州某医院]处理各类医疗护理不良事件的经验和做法；督导、检查各科室落实医疗护理不良事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗护理不良事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政、安全的院领导担任，副组长由院办公室主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：处置医院内或医院周边发生的涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，维护医院秩序，防止事件扩大，及时上报信息。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管安全、保卫的院领导担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、医务科、护理部、院办、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：处置发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或恐慌的重大治安和刑事案件，如盗窃、伤害、恐怖袭击等事件；实施现场保护，抢救现场伤员，维持现场治安秩序；负责寻找现场目击证人、知情人，指挥调度保卫力量，协同公安机关开展调查取证；汇集相关信息，经领导批准后向有关部门报送。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、护理的院领导担任，副组长由医务科科长担任。工作组成员由医务科、护理部、后勤保障部、信息科、保卫科、院办、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：处置发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、特种设备事故、重大交通事故、医疗设备故障等重大安全事故；启动应急响应，组织疏散、抢救伤员；调查事故原因；上报有关信息。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、感染控制的院领导担任，副组长由感染管理科科长担任。工作组成员由感染管理科、医务科、护理部、后勤保障部、信息科、保卫科、院办、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在感染管理科。

主要职责：处置医院内发生的聚集性疫情、传染病暴发、重大食物中毒、职业暴露等事件；启动应急响应，采取隔离、消毒、医疗救治等措施；上报疫情信息；指导相关科室开展调查处置工作。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由主管行政工作的院领导担任，副组长由分管后勤、安全的副院长担任。工作组成员由后勤保障部、医务科、护理部、保卫科、院办、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：处置地震、洪水、暴雪等自然灾害对医院造成的严重影响；启动应急响应，组织抢险、救援、疏散；保障医院基本运行；上报灾情信息。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息、行政的院领导担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务科、护理部、保卫科、院办、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：处置医院信息系统被攻击、网络瘫痪、患者信息泄露等事件；启动应急响应，采取技术手段恢复系统运行，保护患者隐私；上报事件信息。

7.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组。组长由分管行政工作的院领导担任，副组长由院办公室主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、宣传科、涉事科室负责人等组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：处置重要人员（如院领导、知名专家、重要访客等）失联、突发严重舆情事件等对医院安全稳定造成影响的公共事件；启动应急响应，开展调查、沟通、处置工作，维护医院声誉和秩序；上报事件信息。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为确保医疗护理不良事件信息的及时、准确、高效传递，为应急处置提供有力支撑，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

信息报送应遵循以下核心原则：

（1）及时性。信息报送要快，力争第一时间掌握和上报事件动态。

（2）首报意识。事件发生或发现单位是信息首报责任主体，必须第一时间向医院办公室报告。

（3）真实性。信息内容必须客观真实，不得夸大、缩小或隐瞒事件真相。

（4）完整性。报送信息应包含应急信息核心要素，全面反映事件情况。

（5）续报要求。事件发展或处置过程中，应及时续报最新情况，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

信息报送遵循“部门→医院办公室→领导小组→上级主管部门”的流程。

（1）部门报告。事件发生或发现科室应立即向医院办公室报告初步信息。

（2）办公室核实与汇总。医院办公室接到报告后，应立即核实信息，并根据事件性质和严重程度判断事件级别，必要时立即向领导小组报告。

（3）领导小组决策与上报。领导小组根据事件情况，决定应急响应级别，并按照规定向省、市卫健委等上级主管部门报告。

3.紧急书面信息报送流程

遇重大医疗护理不良事件，医院办公室应在接到报告后，立即启动紧急书面信息报送流程：

（1）电话报告。事件发生后40分钟内，通过电话向省卫健委报告事件的基本情况。

（2）书面报告。事件发生后2小时内，完成书面报告，内容包括应急信息核心要素清单，并报送省卫健委。

4.应急信息核心要素清单

报送信息应包含以下核心要素：

（1）时间：事件发生、发现的具体时间（年、月、日、时、分）。

（2）地点：事件发生的具体位置（科室、楼层、具体地址）。

（3）规模：事件涉及的患者人数、医护人员人数等。

（4）伤亡：事件造成的患者伤亡情况（死亡、重伤、轻伤人数）。

（5）起因：事件发生的初步原因分析。

（6）评估：事件性质的初步判断和危害程度评估。

（7）措施：已采取的应急处置措施。

（8）进展：事件发展情况、处置进展和下一步计划。

（9）其他：需要说明的其他事项。

5.需在40分钟内电话报告/2小时内书面报告省委的重大突发事件清单

下列重大医疗护理不良事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告或书面报送信息，书面报告需在事发后2小时以内报送：

（1）重大自然灾害导致医院严重受损或人员伤亡的事件；

（2）重大事故灾难（如医院火灾、爆炸、重大医疗设备事故等）导致医院严重受损或人员伤亡的事件；

（3）重大公共卫生事件（如医院内聚集性疫情暴发）导致人员大量伤亡或社会影响严重的事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态（如重要外宾在院发生意外事件）；

（5）可能引发重大社会影响的敏感性、预警性、行动性动向（如重大医疗纠纷引发群体性事件）；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在[兰州某医院]医疗护理不良事件处置工作领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门应常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组及相关部门应在领导小组指导下，加强应急机制的日常运行和维护管理，明确职责分工，完善工作流程，确保应急指挥体系高效运转。

2.持续完善各类应急预案。定期组织对各类医疗护理不良事件应急预案的评估和修订，结合医院实际情况、法律法规变化以及事件处置经验教训，确保预案的针对性、实用性和可操作性。

3.加强应急队伍建设。建立健全医疗护理不良事件应急处置队伍，明确队伍构成，加强队伍培训，提升队员的专业技能和应急处置能力，打造一支反应迅速、处置高效的应急队伍。

4.定期组织应急培训和模拟演练。定期组织开展针对不同类型医疗护理不良事件的应急培训和模拟演练，提高相关人员的应急意识和应急处置能力，检验预案的有效性和可操作性，并根据演练结果进一步完善预案。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据医院实际情况和应急预案要求，做好常用应急物资的储备工作，建立应急物资管理台账，定期检查、维护和更新应急物资，确保应急物资的质量和数量满足应急处置需求，保障需要时能够充足、及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，将医疗护理不良事件分为四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大事件，是指事件造成或可能造成10人以上死亡（含失踪）或危及30人以上生命安全，或危及重要设施、设备、物资安全，或造成重大社会影响，需要医院启动最高级别应急响应的事件。例如：发生重大医院感染暴发，导致多人死亡或出现严重并发症；发生重大药品不良反应事件，导致多人严重中毒或死亡；发生重大火灾、爆炸等安全事故，造成多人伤亡或重大财产损失；发生重大自然灾害，对医院造成严重破坏，严重影响医疗秩序等。

（2）II级事件（橙色预警）：重大事件，是指事件造成或可能造成3人以上10人以下死亡（含失踪）或危及10人以上30人以下生命安全，或危及重要设施、设备、物资安全，或造成较大社会影响，需要医院启动较大级别应急响应的事件。例如：发生较大医院感染暴发，导致部分人员感染或出现较重症状；发生较大药品不良反应事件，导致部分人员严重中毒；发生较大火灾、爆炸等安全事故，造成人员伤亡或财产损失；发生较大自然灾害，对医院造成一定破坏，影响医疗秩序等。

（3）III级事件（黄色预警）：较大事件，是指事件造成或可能造成1人以上3人以下死亡（含失踪）或危及3人以上10人以下生命安全，或危及重要设施、设备、物资安全，或造成一定社会影响，需要医院启动一般级别应急响应的事件。例如：发生一般医院感染暴发，导致少数人员感染；发生一般药品不良反应事件，导致个别人员严重中毒；发生一般火灾、爆炸等安全事故，造成人员轻伤或财产损失；发生一般自然灾害，对医院造成轻微破坏等。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般事件，是指事件造成或可能造成人员轻伤，或危及少量人员生命安全，或造成轻微财产损失，或造成较小社会影响，需要医院启动应急响应的事件。例如：发生个别患者发生严重过敏反应；发生小型医疗设备故障，影响医疗秩序；发生轻微的火灾、盗窃等安全事故；发生轻微自然灾害，对医院影响较小等。

2.各级事件应急响应程序

（1）I级事件（红色预警）应急响应

事件发生后，发生地科室应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向领导小组报告，并启动I级事件应急预案。领导小组立即成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。医院办公室应在1小时内将事件信息报告至上级主管部门，并根据事件情况请求指导和支持。

（2）II级事件（橙色预警）应急响应

事件发生后，发生地科室应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向领导小组报告，并启动II级事件应急预案。领导小组立即成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。医院办公室应在1小时内将事件信息报告至上级主管部门，并根据事件情况请求指导和支持。

（3）III级事件（黄色预警）应急响应

事件发生后，发生地科室应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向领导小组报告，并启动III级事件应急预案。领导小组根据事件情况决定是否成立现场指挥部，并组织开展应急处置工作。医院办公室应在1小时内将事件信息报告至上级主管部门。

（4）IV级事件（蓝色预警）应急响应

事件发生后，发生地科室应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室及时向领导小组汇报，并启动IV级事件应急预案。领导小组根据事件情况决定处置方案，并组织开展应急处置工作。医院办公室应在1小时内将事件信息报告至上级主管部门。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部应履行以下核心任务：

（1）控制事态：迅速采取有效措施，控制事件发展蔓延，防止事态扩大和升级。

（2）掌握进展：及时收集、汇总事件相关信息，准确掌握事件发展动态和处置进展情况。

（3）及时报告：按规定及时向领导小组和上级主管部门报告事件信息、处置情况和需求。

（4）适时发布信息：根据领导小组的授权，适时向内部和外部发布事件信息，引导舆论，回应关切，维护医院形象和声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全信息收集、传递、报送、处理各环节的运行机制，确保信息渠道畅通、信息传输设施完好、通讯设备正常运行，保障信息报送的及时性、准确性和安全性。医院应建立多元化通讯网络，包括有线电话、无线通讯、卫星通讯等，并确保应急通讯设备定期维护和测试，保证其完好性和可用性。同时，应制定信息保密制度，确保敏感信息在传输和存储过程中的安全性。

第十二条物资与资金保障

1.资金保障。医院应将应急经费纳入年度预算，并根据实际情况动态调整，确保应急资金充足。应急经费主要用于应急物资储备、应急队伍建设、应急演练、应急处置等。

2.物资保障。医院应建立关键应急物资储备制度，包括医疗用品、防护用品、生活用品、救援设备等，确保物资充足、种类齐全、质量合格。物资储备应指定专人负责，并定期检查和维护，确保物资随时可用。特殊应急物资，如传染病防护用品、急救药品等，应由专人专柜保管，并建立严格的出入库管理制度。

第十三条人员与技术保障

1.人员保障。医院应组建常备与预备相结合的应急队伍，常备队伍由医院各科室骨干人员组成，定期进行培训和演练，保持队伍的战斗力和快速反应能力。预备队伍由医院各科室人员组成，根据需要随时动员。同时，应建立人员培训与考核机制，提高应急处置人员的专业技能和综合素质。

2.技术保障。医院应加强应急技术研发与应用，引进先进的应急处置技术和设备，提高应急处置的科技含量。应建立技术专家库，为应急处置提供专业技术支持。同时，应加强与科研机构、高等院校等的合作，共同开展应急技术研发与应用。

第十四条培训与演练保障

1.培训保障。医院应定期开展针对各类医疗护理不良事件的应急处置培训，包括理论培训、技能培训和模拟演练。培训内容应涵盖事件预防、应急响应、现场处置、信息报告、善后处理等方面。应建立培训考核制度，确保培训效果。

2.演练保障。医院应定期组织针对不同类型医疗护理不良事件的应急演练，检验应急预案的实用性和可操作性，提高应急处置队伍的协同作战能力和快速反应能力。演练应注重实战性，模拟真实场景，检验应急处置队伍的应急处置能力。演练结束后，应及时进行总结评估，并根