2025年儿童医疗互助合同协议

2025年儿童医疗互助合同协议合同编号：[填写合同编号]甲方（互助计划组织方）：[填写组织方名称或负责人]法定代表人/负责人：[填写姓名]地址：[填写地址]联系电话：[填写电话]乙方（参与者）：监护人姓名：[填写监护人姓名]身份证号码：[填写监护人身份证号码]参与儿童姓名：[填写儿童姓名]出生日期：[填写儿童出生日期]身份证号码/出生证明编号：[填写儿童身份证号码或出生证明编号]联系地址：[填写地址]联系电话：[填写电话]鉴于甲方发起设立医疗互助计划（以下简称“本计划”），旨在为参与计划的儿童提供医疗费用分担的互助支持；乙方自愿加入本计划，并愿意遵守本计划各项规定。甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条参与资格与权利义务1.1乙方及其监护人（以下简称“参与者”）自愿加入本计划，参与儿童姓名为[填写儿童姓名]，出生日期为[填写儿童出生日期]。1.2乙方享有在本计划内的权利：(1)按规定缴纳会费后，其参与儿童发生本计划约定医疗费用时，有权按照本计划规则申请医疗费用分担。(2)获得本计划提供的其他相关信息服务或活动参与权（如有）。1.3乙方承担以下义务：(1)如实提供参与儿童及参与者的基本信息，并保证信息的真实性、准确性、完整性。(2)按时足额缴纳本计划规定的年度会费。(3)遵守本计划各项规章制度和相关规定。(4)积极配合甲方的信息核实、资料提供及费用审核等工作。(5)参与儿童发生医疗费用时，主动在本计划规定时间内提出申请，并提交真实有效的医疗费用凭证及相关证明材料。(6)参与儿童及参与者若发生任何变更（如姓名、地址、联系方式、健康状况重大变化等），应在[填写天数，如：10]个工作日内书面通知甲方。第二条会费2.1本计划采用年度会费制。参与者应按照本计划规定，每年向甲方缴纳会费。2.2年度会费标准为人民币[填写具体金额]元/年/户。会费标准可能根据计划运营情况由甲方在提前[填写天数，如：三个月]通知并经参与方半数以上同意后进行调整，调整后的标准适用于调整后的自然年度。2.3会费缴纳时间为每年[填写月份，如：1月1日]至[填写月份，如：3月31日]期间，参与者应缴清上一年度或当年会费。逾期未缴纳会费，乙方申请医疗费用分担的权利可能会受到限制或被取消，具体以甲方规定为准。第三条医疗费用分担规则3.1本计划主要对参与儿童因疾病治疗或意外伤害产生的、符合国家基本医疗保险政策范围内的门诊及住院医疗费用进行分担。3.2分担范围包括但不限于：门诊费用、住院费用、床位费、药品费（不包括自费药品和营养品）、检查检验费、治疗费等。具体费用项目以医疗发票原始票据为依据。3.3分担规则如下：(1)参与儿童年度个人医疗费用总额中，首次发生且单次低于人民币[填写金额，如：500]元的部分，由参与者自行承担。(2)首次发生且单次医疗费用总额在人民币[填写金额，如：500]元（含）以上至人民币[填写金额，如：10000]元（含）的部分，甲方按照[填写百分比，如：70%]的比例进行分担。(3)首次发生且单次医疗费用总额在人民币[填写金额，如：10000]元以上的部分，甲方按照[填写百分比，如：60%]的比例进行分担。(4)同一疾病或同一诊断的多次住院治疗，视为连续治疗，合并计算单次医疗费用总额，但每年仅计算一次分担。(5)医疗费用必须是参与儿童因治疗疾病或意外伤害而发生的，且已通过国家基本医疗保险或其他商业保险报销后的个人承担部分（如适用）。3.4每个自然年度，参与儿童个人医疗费用分担的最高限额为人民币[填写金额，如：50000]元。超过部分由参与者自行承担。3.5甲方对单次治疗或同一次住院过程的最高分担金额不超过人民币[填写金额，如：10000]元。第四条申请与审核程序4.1参与儿童发生符合本计划规定的医疗费用后，参与者应在医疗费用发生之日起[填写天数，如：90]日内，向甲方提交以下申请材料：(1)《医疗费用分担申请表》（由甲方提供）。(2)参与儿童的身份证复印件/出生证明复印件。(3)参与者的身份证复印件。(4)医疗机构的诊断证明书。(5)医疗费用原始发票复印件。(6)国家基本医疗保险或其他商业保险的报销结算单复印件（如有）。(7)甲方要求提供的其他相关证明材料。4.2申请材料可以通过[填写方式，如：邮寄、电子邮件、现场提交]等方式提交至甲方指定地址或联系人。4.3甲方收到申请材料后，应在[填写天数，如：15]个工作日内进行审核。审核内容包括申请材料的完整性、医疗费用的合规性、是否符合分担规则等。4.4审核通过后，甲方应在[填写天数，如：10]个工作日内将审核结果通知参与者，并按照本计划规定的方式将分担款项支付给参与者或直接支付给医疗机构（如情况允许且参与者同意）。4.5审核不通过或需要补充材料的，甲方应及时通知参与者，并说明理由和所需补充的材料。参与者应在收到通知后[填写天数，如：5]个工作日内完成补充。第五条互助金支付5.1互助金的支付方式为[填写方式，如：银行转账]。5.2甲方将从审核通过的医疗费用分担金额中扣除[填写百分比，如：5%]的管理服务费后，将剩余款项支付给参与者。5.3支付账户信息以参与者申请时提供为准，如需变更，应提前通知甲方。第六条免责条款6.1参与儿童及参与者因故意隐瞒、虚报、伪造信息，或提供虚假医疗票据等行为所获得的利益，甲方有权取消其参与资格和已获得的分担金，并要求其退还已领取的分担金。6.2参与儿童因违法犯罪行为、自伤自残、违法行为或医疗事故（由第三方责任引起）所产生的医疗费用，本计划不予分担。6.3参与儿童已通过国家基本医疗保险、其他商业医疗保险、单位福利或其他社会救助渠道获得全部或部分报销的医疗费用，本计划原则上不予重复分担，但具体以甲方审核为准。6.4甲方不对因不可抗力（如战争、自然灾害等）导致无法履行本协议责任的部分承担责任。6.5甲方仅依据本协议约定及国家相关法律法规履行职责，不承担超出本协议范围的任何保证、担保或承诺。第七条信息保密7.1甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、参与者个人信息（包括但不限于参与儿童及参与者的姓名、联系方式、健康状况、医疗费用等）承担保密义务。7.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该信息，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。7.3参与者有义务确保其知晓的参与儿童医疗信息得到妥善保管，不得泄露给无关人员。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[填写地点，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条合同的生效、变更与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更，均须经甲乙双方协商一致并签署书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.3参与者在满足本计划规定条件的情况下可以申请退出本计划。退出应提前[填写天数，如：180]天向甲方提出书面申请，经甲方审核批准后，自批准之日起终止在本计划内的权利义务。已缴纳的当年会费不予退还，已享受的医疗费用分担按本协议规定处理。9.4甲方有权在以下情况终止本协议对某参与者的效力：(1)参与者提供虚假信息或存在欺诈行为。(2)参与者严重违反本协议约定。(3)因不可抗力导致本计划无法继续运营。(4)法律法规规定或甲方章程规定的其他情形。甲方终止本协议效力的，应提前[填写天数，如：30]日书面通知参与者，已享受的医疗费用分担按本协议规定处理。第十条其他10.1本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。10.2本协议所有通知均应按本协议首页所