2025SIRMSIC共识文件之急性胸痛患者的管理

2025SIRM/SIC共识文件之急性胸痛患者的管理精准诊疗，守护生命每一刻目录第一章第二章第三章背景与概述初始评估与风险分层诊断策略与技术目录第四章第五章第六章治疗与管理方案共识推荐与实施随访与预后管理背景与概述1.急性胸痛定义与流行病学临床定义：急性胸痛是指突发性胸部不适或疼痛，持续时间通常不超过72小时，可能表现为压迫感、刺痛或烧灼感，需与慢性胸痛严格区分。其病因谱涵盖从致命性心源性（如急性冠脉综合征）到非心源性（如胃食管反流）等20余种疾病。流行病学数据：全球急诊科就诊患者中约5-10%主诉为急性胸痛，其中15-25%最终确诊为急性冠脉综合征。意大利年发病率达120/10万，误诊率虽低于3%，但占医疗纠纷赔偿案件的21%，凸显诊断精准性的关键价值。经济负担：美国数据显示每年因胸痛相关评估产生的医疗费用超80亿美元，其中30%源于低危患者的过度检查。欧洲研究指出采用标准化影像学路径可降低23%的不必要住院费用。制定动因：针对传统胸痛评估中心电图联合肌钙蛋白检测的局限性（阴性预测值仅85-90%），意大利心脏病学会(SIC)联合医学放射学会(SIRM)发起多学科协作，旨在建立基于高级影像学的循证管理路径。证据基础：整合37项随机对照试验（含最新PRECISE和RAPID-TnT研究）及12项meta分析数据，重点评估CCTA在急性胸痛分诊中的Ⅲ级证据（敏感性98%/特异性87%），较传统方法提升19%的早期确诊率。制定流程：历时18个月，经过3轮德尔菲法专家评议，最终由心血管科、急诊科、放射科等9个学科的62位专家投票通过，共识强度等级为A级推荐（支持证据≥85%）。创新要点：首次提出"双时相生物标志物-影像学"整合模型，将高敏肌钙蛋白动态变化与CCTA冠状动脉钙化评分结合，实现30分钟内完成中危患者风险分层。SIRM/SIC共识背景介绍临床重要性与目标人群共识通过标准化CCTA应用时机（症状发作后2-6小时黄金窗口期），使非典型胸痛患者的确诊时间从传统12小时缩短至4.5小时，同时降低40%的侵入性冠脉造影使用率。核心价值主要针对HEART评分3-6分的中危胸痛患者，特别适用于心电图非诊断性改变（如非特异性ST-T变化）伴肌钙蛋白阴性或临界升高（5-50ng/L）的临床疑难病例。适用人群明确排除血流动力学不稳定（Killip分级≥Ⅲ级）、肾功能严重受损（eGFR<30ml/min）及对碘对比剂过敏者，此类患者需直接进入急诊血运重建流程。排除标准初始评估与风险分层2.0102典型心绞痛特征描述胸骨后压榨性疼痛或不适，可放射至左臂、下颌或背部，常由体力活动诱发，休息或硝酸甘油缓解，需高度警惕急性冠脉综合征（ACS）。非心脏性胸痛线索包括锐痛、定位明确、随呼吸或体位变化的疼痛（如胸膜炎）、吞咽困难（食管疾病）或局部压痛（肌肉骨骼病因），需结合病史排除肺栓塞、主动脉夹层等急症。伴随症状分析恶心、出汗、呼吸困难提示心脏缺血；咯血、单侧下肢肿胀需考虑肺栓塞；撕裂样疼痛伴血压差异可能为主动脉夹层。心电图动态演变强调早期获取并对比既往心电图，ST段抬高/压低、T波倒置或新发左束支传导阻滞对心肌梗死诊断具特异性，但非ST段抬高型需结合生物标志物。高敏肌钙蛋白价值连续检测动态变化（如0/1小时或0/2小时算法）可提高ACS早期诊断率，阴性结果需结合临床预概率排除其他病因。030405症状识别与鉴别诊断01整合病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、危险因素（Riskfactors）及肌钙蛋白（Troponin），0-3分低危可门诊随访，≥4分需进一步评估。HEART评分系统02适用于ACS患者，纳入年龄、心率、血压、肾功能等参数，指导血运重建决策及二级预防强度。GRACE评分预测死亡率03通过7项变量（如≥3个危险因素、已知CAD等）量化NSTEMI患者不良事件风险，高分者需强化抗栓治疗。TIMI评分简化应用04结合胸痛性质、危险因素及辅助检查，将患者分为低（<15%）、中（15-65%）、高（>65%）冠脉疾病可能，指导影像学选择。临床预概率分层风险评估工具应用紧急处理原则“时间就是心肌”原则：STEMI患者需在首次医疗接触后90分钟内完成PCI，或30分钟内启动溶栓治疗，延迟每增加30分钟死亡率上升7.5%。血流动力学不稳定处理：立即评估气道、呼吸、循环（ABC），对休克或难治性胸痛者启动多学科团队（心内科、影像科、胸外科）协作。药物干预时机：ACS患者需即刻给予双抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制剂）、抗凝（肝素/比伐卢定）及镇痛（吗啡慎用），同时控制心率/血压（β受体阻滞剂、硝酸酯类）。诊断策略与技术3.快速筛查的核心工具：心电图（ECG）是急诊科评估急性胸痛的首选工具，能够即时检测ST段抬高、心律失常等心肌缺血特征性改变，为急性冠脉综合征（ACS）的早期识别提供关键依据。生物标志物的动态监测价值：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测通过连续监测其浓度变化，可显著提高非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断灵敏度，结合临床风险评分（如HEART评分）优化分层管理。联合应用的诊断优势：ECG与生物标志物的联合分析可减少漏诊率，尤其适用于症状不典型或初始检查结果阴性的患者，缩短诊断时间窗至1-2小时。心电图与生物标志物检测影像学检查方法共识强调非侵入性影像学技术（如CCTA、CMR）在急性胸痛病因鉴别中的核心地位，通过多模态成像整合临床数据，实现精准诊断与资源优化分配。冠状动脉CT血管造影（CCTA）的革新作用：对低至中危胸痛患者，CCTA可快速排除冠状动脉狭窄（阴性预测值>99%），避免不必要的侵入性检查。提供斑块特征分析（如低密度斑块、钙化积分），辅助评估未来心血管事件风险。影像学检查方法心脏磁共振（CMR）的多参数评估能力：通过延迟钆增强（LGE）技术鉴别心肌梗死、心肌炎或应激性心肌病，尤其适用于生物标志物升高但冠脉造影阴性者。无辐射优势适合年轻患者或需重复评估的复杂病例。影像学检查方法0102快速评估心脏结构与功能异常（如心包积液、室壁运动异常），在血流动力学不稳定患者中不可替代。超声心动图的即时床旁价值：影像学检查方法冠状动脉造影的适应症适用于高危患者（如持续ST段抬高、血流动力学不稳定）或非侵入性检查结果不确定者，直接明确冠脉病变并指导血运重建。结合血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT），可细化斑块性质评估，优化支架植入策略。其他侵入性技术的补充作用右心导管检查用于疑似肺栓塞或心力衰竭患者的血流动力学评估，辅助鉴别非冠脉病因。主动脉造影在怀疑主动脉夹层时具有确诊价值，尤其在CT禁忌症或结果模棱两可时。侵入性诊断流程治疗与管理方案4.抗血小板与抗凝治疗对于疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者，应立即启动双联抗血小板治疗（如阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂）以抑制血栓形成。同时根据出血风险评估，选择性使用抗凝药物（如低分子肝素），需密切监测凝血功能，平衡缺血与出血风险。镇痛与症状控制硝酸酯类药物（如硝酸甘油）是缓解心绞痛的一线选择，但需警惕低血压风险。对于非心源性胸痛（如肌肉骨骼痛），可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但需避免用于高危心血管患者以防肾功能损害。药物治疗核心原则介入治疗选项经皮冠状动脉介入术（PCI）：对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应在90分钟内完成急诊PCI以恢复血流。非ST段抬高型ACS患者需根据GRACE评分分层，高危者建议24小时内行侵入性冠状动脉造影，必要时植入药物洗脱支架。外科血运重建：多支血管病变或左主干病变患者可能需冠状动脉旁路移植术（CABG），尤其合并糖尿病或心功能不全时。术前需综合评估手术风险与长期预后。主动脉夹层与肺栓塞介入：StanfordA型主动脉夹层需紧急外科修复，B型可考虑腔内修复术。高危肺栓塞患者可行导管定向溶栓或血栓抽吸，同时优化抗凝方案（如直接口服抗凝药）。多学科协作管理模式建立由急诊科、心内科、放射科组成的快速响应团队，制定基于CCTA的影像学优先路径，确保从接诊到确诊时间≤60分钟。放射科需提供24/7的CCTA即时报告服务，并与临床医生共享决策。胸痛中心标准化流程通过电子病历系统自动触发高危患者随访计划，包括1周内心脏康复评估、30天再住院率监测及长期生活方式干预（如戒烟、血脂管理），降低远期心血管事件风险。出院后随访体系共识推荐与实施5.要点三CCTA优先策略：明确推荐冠状动脉CT血管造影（CCTA）作为中低危急性胸痛患者的一线影像学检查手段，其阴性预测值高达99%可有效排除ACS，同时新增"90分钟内完成扫描"的时效性标准以缩短决策时间。要点一要点二多模态影像整合：首次提出将心脏磁共振（CMR）纳入高危或诊断不明患者的二级评估流程，通过延迟强化技术鉴别心肌梗死与非缺血性心肌病变，补充CCTA在心肌组织表征上的局限性。生物标志物联合应用：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）动态监测与CCTA的协同作用，建立"0/1小时hs-cTn+CCTA"的平行检测路径，使30%的急诊患者可在2小时内完成最终分诊。要点三2025关键更新要点I类推荐/A级证据对TIMI评分≤2分且心电图无诊断性ST段改变的患者，CCTA作为首选影像学检查（支持文献包括DISCHARGE试验5年随访数据和2024年ESC指南更新）。IIa类推荐/B级证据对疑似非冠脉病因（如肺栓塞、主动脉夹层）患者，建议采用胸痛三联CT一站式扫描方案，但需严格评估肾功能及辐射暴露风险（基于意大利多中心注册研究N=2,147的回顾性分析）。IIb类推荐/C级证据对肌钙蛋白持续升高但CCTA阴性患者，考虑48小时内行CMR检查以排除心肌炎或Takotsubo综合征（专家共识支持，尚缺大规模RCT验证）。III类推荐/B级证据反对对典型STEMI患者或血流动力学不稳定者进行任何形式的非侵入性影像学检查（参照2025AHA科学声明中再灌注时间窗的相关规定）。01020304证据等级与推荐强度急诊科快速评估通道：建立"胸痛决策树"电子系统，自动整合生命体征、心电图、hs-cTn及HEART评分数据，触发CCTA检查预约并优先安排放射科绿色通道（米兰Niguarda医院试点数据显示平均Door-to-Image时间缩短至58分钟）。放射-心脏团队协作：强制要求放射科医师与心脏专科医生联合读片，对临界病变（如30-70%狭窄）启动即时FFR-CT分析，并配套开发AI辅助斑块特征分析模块（佛罗伦萨Careggi医院模型显示诊断准确率提升12%）。资源优化配置方案：根据医院层级实施差异化策略——三级中心侧重复杂病例的多模态影像评估，而社区医院聚焦CCTA快速筛查，通过区域远程会诊网络实现分级诊疗（威尼托大区实施后非必要转诊减少37%）。临床实践整合策略随访与预后管理6.定期心电图检查建议每3-6个月进行一次心电图检查，监测心脏电活动的变化，及时发现心律失常或心肌缺血等异常情况。血液生化指标监测包括心肌酶谱、血脂、血糖和肾功能等指标，每3个月复查一次，以评估治疗效果和疾病进展。运动负荷试验对于高风险患者，每年进行一次运动负荷试验，评估心脏在运动状态下的耐受能力和潜在缺血风险。心脏功能评估通过超声心动图或心脏核磁共振等影像学检查，每6-12个月评估一次心脏结构和功能，尤其是左心室射血分数（LVEF）的变化。长期监测计划并发症预防措施长期服用阿司匹林或其他抗血小板药物，预防血栓形成和心血管事件的复发，同时需监测出血风险。抗血小板治疗严格控制血压（目标<130/80mmHg）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C<70mg/dL），必要时联合使用降压药和他汀类药物。血压与血脂管理包括戒烟、限酒、低盐低脂饮食、规律运动等，以降低心血