2025年NCCN临床实践指南之膀胱癌（2025.V2）

2025年NCCN临床实践指南之膀胱癌（2025.V2）膀胱癌诊疗的权威指南目录第一章第二章第三章膀胱癌概述诊断与评估治疗原则与方案目录第四章第五章第六章手术治疗指南系统治疗与辅助治疗随访与预后管理膀胱癌概述1.性别差异显著:男性发病率（9.2/10万）是女性（2.4/10万）的3.8倍，与职业暴露和生理结构差异直接相关。年龄风险递增:50岁后发病率急剧上升，70岁以上人群达50/10万，是50岁以下人群的33倍，体现衰老对癌变的关键影响。高危人群集中:50-70岁男性群体占发病主体，结合职业暴露（如化工从业者）和吸烟史，需强化针对性筛查。定义与流行病学0190%为尿路上皮癌，其余包括鳞状细胞癌（5%）、腺癌（2%）及罕见的小细胞癌。2025版指南新增分子分型（如管腔型、基底型）以指导精准治疗。组织学分类02Tis（原位癌）、Ta（非浸润乳头状癌）、T1（侵及固有层）、T2-T4（肌层浸润至邻近器官）；N分期基于淋巴结转移范围，M1为远处转移。TNM分期系统03低级别（生长缓慢）与高级别（侵袭性强），新版指南强调通过免疫组化（如CK20、p53）辅助分级。分级标准04NMIBC分为低危、中危、高危三组，高危组需密切随访（每3-6个月膀胱镜检）。预后分层病理分类与分期高危因素与预防吸烟者风险是非吸烟者的2-6倍，戒烟10年后风险可降低至接近正常水平。吸烟长期接触芳香胺类（如染料、橡胶工业）或重金属（砷、镉）的人群需定期尿脱落细胞筛查。职业暴露反复尿路感染、膀胱结石或血吸虫感染可诱发鳞癌，建议控制感染并加强监测。慢性炎症诊断与评估2.临床表现与体征约80%患者以无痛性肉眼血尿为首发症状，典型表现为全程血尿且可能伴有血块。需特别注意间歇性血尿的特点，易被误认为自愈而延误诊断。晚期患者可能伴随下尿路刺激症状（尿频、尿急）或盆腔疼痛。血尿特征肌层浸润性膀胱癌可能出现体重下降、贫血或下肢水肿等全身症状。查体需重点关注耻骨上区压痛、盆腔包块或淋巴结肿大，转移性病例可表现为骨痛或肝区叩击痛。全身性表现影像学检查方法CT尿路造影（CTU）：作为首选影像学手段，可同时评估膀胱占位特征、上尿路情况以及淋巴结转移。多期扫描（特别是延迟期）能清晰显示肿瘤浸润深度，对T分期准确率达85%以上。新型能谱CT还可鉴别术后瘢痕与复发灶。多参数MRI（mpMRI）：具备优越的软组织分辨率，采用T2WI、DWI和动态增强序列可区分Ta/T1与≥T2期肿瘤。弥散加权成像（DWI）的ADC值有助于预测肿瘤分级，对原位癌检出率较CT提高30%。PET/CT应用：18F-FDGPET/CT在检测淋巴结和远处转移方面灵敏度达90%，尤其适用于拟行根治性膀胱切除术前的分期。新型示踪剂（如PSMA）对骨转移检出具有更高特异性，但目前在膀胱癌中仍属超适应证使用。2025版指南强调按WHO分类系统区分尿路上皮癌（占90%以上）、鳞状细胞癌和腺癌等亚型。需特别报告是否存在微乳头状、浆细胞样或肉瘤样等高危变异型成分，这些亚型预后显著差于经典尿路上皮癌。采用WHO/ISUP分级系统（低级别/高级别），其中高级别需满足核多形性、极性消失及核分裂象≥10/HPF。分期依据AJCC第9版TNM系统，重点报告固有层（T1）与肌层（T2）浸润的鉴别要点，必要时建议免疫组化（如SMA染色）辅助判断。组织学分型分级与分期标准病理学诊断标准治疗原则与方案3.高质量TURBT手术：经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗基石，需完整切除可见肿瘤并保证肌层检出（Ta期60%、T1期25-30%），采用标准化质控清单可降低复发风险（HR0.62），术后24小时内应进行单次化疗药物灌注。风险分层灌注策略：低危患者推荐单次吉西他滨灌注（SWOGS0337试验4年RFS提升20%），中高危患者需持续卡介苗灌注（维持治疗1-3年），极高危伴淋巴血管侵犯者应考虑早期膀胱切除术。创新辅助疗法：对卡介苗无应答的高危患者可采用PD-1抑制剂帕博利珠单抗挽救治疗，光动力疗法适用于广泛原位癌，新型ADC药物Enfortumabvedotin正在临床试验中展现潜力。010203非肌层浸润性膀胱癌治疗根治性膀胱切除术标准术式需切除膀胱及周围器官（男性前列腺/精囊，女性子宫/阴道前壁），淋巴结清扫范围应≥10个，机器人辅助手术可减少失血量（平均减少200ml）但需保证切缘阴性。保留膀胱三联疗法选择标准为T2-T3a期、单发病灶＜5cm，方案包含最大程度TURBT+同步放化疗（顺铂+吉西他滨），完全缓解率可达70-80%，但需每3个月进行严格的膀胱镜监测。新辅助化疗推荐ddMVAC（剂量密集甲氨蝶呤/长春碱/阿霉素/顺铂）或GC方案（吉西他滨+顺铂）3-4周期，可使病理完全缓解率提升至38%，5年生存率提高5-8%。尿流改道技术回肠原位新膀胱术需患者肾功能正常（肌酐＜1.5mg/dl），回肠通道术适用于老年患者，输尿管皮肤造口术用于体能状态较差者，需终身随访上尿路功能。肌层浸润性膀胱癌治疗转移性膀胱癌治疗GC方案（吉西他滨+顺铂）仍是标准，PD-L1高表达者可用帕博利珠单抗+化疗，EV-302试验显示Enfortumabvedotin+帕博利珠单抗组中位PFS达12.5个月（vs化疗组6.3个月）。一线系统治疗FGFR3突变患者适用厄达替尼（ORR40%），HER2阳性者可尝试T-DXd，Nectin-4靶向ADC药物Padcev单药ORR达44%。二线靶向治疗唑来膦酸每月4mg静脉滴注联合放疗，疼痛控制采用羟考酮缓释片+加巴喷丁，脊髓压迫需紧急减压手术，严重病例可考虑镭-223治疗。骨转移综合管理手术治疗指南4.0102手术适应症TURBT是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的标准治疗方式，适用于除极高危组外的所有NMIBC患者，尤其适合Ta/T1期低级别肿瘤。切除范围要求手术需对所有可见肿瘤进行深达肌层的完整切除，较小肿瘤（<1cm）可连同基底膀胱壁整块切除，较大肿瘤需分块切除直至暴露正常肌层。标本处理规范术中必须确保标本包含肌层成分以准确分期，同时避免过度电灼造成组织破坏，影响病理评估。二次切除指征首次TURBT未切净、标本无肌层（除外TaLG/G1或原发CIS）或T1期肿瘤需在2-6周内行二次电切。术中辅助技术推荐使用窄带成像（NBI）或荧光膀胱镜提高肿瘤检出率，对可疑原位癌（CIS）区域应进行靶向活检。030405经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）标准适应症适用于肌层浸润性膀胱癌（MIBC，T2-4aN0-xM0）及极高危NMIBC（如BCG失败、多发T1HG伴CIS）。MIBC患者术前推荐含铂方案新辅助化疗（如GC方案），可提高生存率5-8%。男性需切除膀胱、前列腺精囊及盆腔淋巴结，女性需切除膀胱、子宫附件及前阴道壁，均需行扩大淋巴结清扫（至少包含髂内、髂外及闭孔淋巴结群）。机器人辅助RC可实现更精准的神经血管束保留，但需确保肿瘤学安全性等同于开放手术。强调多学科协作（MDT），术前需评估肾功能及造口定位，术后需监测输尿管吻合口漏等并发症。新辅助治疗策略微创手术进展围术期管理手术范围标准根治性膀胱切除术回肠通道术标准不可控尿流改道方式，适用于多数RC患者，需注意输尿管抗反流植入及造口并发症预防。原位新膀胱术首选于尿道完整且肾功能正常者，需严格选择（排除前列腺尿道侵犯或括约肌功能不全患者）。输尿管皮肤造口适用于高龄或肾功能不全患者，但需关注远期输尿管狭窄及肾积水风险。尿流改道术式选择系统治疗与辅助治疗5.化疗方案与适应症顺铂联合吉西他滨的基石地位：基于多项III期研究数据，顺铂联合吉西他滨仍是顺铂适用患者的一线标准方案，中位总生存期达14-16个月，尤其适用于体能状态良好（PS0-1）且肾功能正常的患者。卡铂替代方案的精准选择：对于顺铂不耐受患者（如肾功能不全或听力障碍），卡铂联合吉西他滨可作为替代，尽管疗效略逊（中位OS9-12个月），但毒性更低，需结合患者个体化评估。新辅助化疗的生存获益：肌层浸润性膀胱癌术前采用MVAC（甲氨蝶呤/长春碱/阿霉素/顺铂）方案可显著提高病理完全缓解率（pCR达30%-40%），降低术后复发风险，推荐用于T2-T4a期可手术患者。免疫治疗进展恩诺单抗联合帕博利珠单抗（EV-302研究）将中位总生存期延长至33.8个月，总体缓解率67.7%，且不受顺铂适用性限制，成为新标准方案。一线治疗突破纳武利尤单抗（CheckMate274研究）用于术后高危患者辅助治疗，可延长无病生存期（DFS20.8个月vs10.8个月），尤其适用于PD-L1阳性人群。辅助治疗新证据PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）及FGFR3突变状态等指标逐步应用于临床，指导免疫治疗人群筛选，提高治疗精准性。生物标志物优化选择厄达替尼的靶向突破：针对FGFR2/3突变或融合的晚期患者，厄达替尼单药二线治疗客观缓解率达40%，中位PFS5.5个月，需通过基因检测筛选适用人群。联合治疗探索：FGFR抑制剂联合免疫治疗（如厄达替尼+帕博利珠单抗）的I/II期研究显示协同效应，缓解率提升至58%，目前III期试验（THOR-2）正在进行中。FGFR抑制剂的应用恩诺单抗的机制创新：靶向Nectin-4的ADC药物恩诺单抗单药三线治疗ORR达44%，中位OS12.4个月，其与免疫联合的一线方案（EV-302）已改写治疗指南。TROP2靶点潜力：Sacituzumabgovitecan在经治患者中展现抗肿瘤活性（ORR27%），针对TROP2高表达人群的III期研究（TROPiCS-04）预计2026年公布结果。抗体偶联药物（ADC）的进展靶向治疗新策略随访与预后管理6.早期高频监测的必要性：膀胱癌术后2年内复发率最高，需每3个月进行膀胱镜联合影像学检查，通过密集随访可及时发现原位复发或微小病灶，显著提高二次治愈率。多维度检查体系：除常规膀胱镜和CT外，尿脱落细胞学检查对高级别肿瘤特异性达90%，而新型标志物如FGFR3突变检测可辅助判断肿瘤生物学行为。长期随访的个体化调整：5年后患者需转为年度随访，但高危患者（如T3以上分期、淋巴结阳性）应维持每6个月一次的影像学评估，结合循环肿瘤DNA检测提升隐匿转移检出率。随访周期与内容非肌层浸润性癌监测重点01以膀胱镜为核心，配合窄带成像技术（NBI）提高扁平病变检出率，中高危患者需持续3年每3-6个月的尿肿瘤标志物动态监测。肌层浸润性癌监测流程02根治术后前2年每3-6个月行胸部CT+腹部MRI，监测肺、肝及骨转移；保留膀胱者需增加盆腔多参数MRI评估肌层浸润情况。特殊复发类型处理03对上尿路复发患者推荐输尿管镜活检联合逆行肾盂造影，远处转移者需PET-CT明确病灶分布。复发监测策略泌尿系统功能维护根治术后患者需定期评估残余尿量及尿流率，针对尿失禁开展盆底肌训练，必要时采用人工尿道括约肌植入术。放射性膀胱炎患者建议使用透明质酸钠膀胱灌注，联合高压