尺桡关节脱位切开复位术个案护理

尺桡关节脱位切开复位术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“外伤后左腕部疼痛、畸形伴活动受限3小时”于2025年5月12日急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重68kg，身高175-。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在建筑工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，左手掌先着地，当即感左腕部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛评分8分（NRS评分法），伴左腕部明显畸形、肿胀，左手活动受限，无法完成握拳、伸指等动作。家属急送我院急诊，急诊行左腕部X线检查示：左尺桡下关节脱位，尺骨茎突骨折。为进一步治疗，以“左尺桡下关节脱位伴尺骨茎突骨折”收入我科。患者自受伤以来，未进食水，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，二便未解。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。个人史：吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，饮酒量约50g/次，每周1-2次。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估1.全身评估：神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢除左腕部外，其余关节活动正常，无畸形、肿胀及压痛。2.专科评估：左腕部明显肿胀，皮肤张力增高，可见皮下瘀斑，腕关节呈“餐叉样”畸形，尺桡下关节处压痛明显，可触及尺骨小头向背侧脱位，腕关节活动严重受限，掌屈约10°，背伸约5°，桡偏约5°，尺偏受限，左手各指感觉正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动可触及，搏动有力。（五）辅助检查1.影像学检查：急诊左腕部X线正侧位片（片号：XR20250512008）示：左尺桡下关节间隙增宽，尺骨小头向背侧移位，尺骨茎突可见骨折线，骨折端无明显移位，关节面光滑。左腕关节诸骨未见明显骨折征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。血糖：5.3mmol/L。（六）术前诊断与手术方式1.术前诊断：左尺桡下关节脱位伴尺骨茎突骨折。2.手术方式：于2025年5月13日在臂丛神经阻滞麻醉下行左尺桡下关节脱位切开复位+尺骨茎突骨折切开复位内固定术。手术历时约90分钟，术中出血约50ml，术中顺利，术后安返病房，患肢予石膏托固定于腕关节中立位。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.心理护理：评估患者心理状态，因患者担心手术效果及术后恢复情况，易产生焦虑、紧张情绪。计划与患者及家属进行充分沟通，讲解手术的必要性、手术方式、术后康复过程及成功案例，缓解患者焦虑情绪，增强其治疗信心。2.疼痛护理：患者左腕部疼痛明显，NRS评分8分。计划遵医嘱给予冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，减轻肿胀和疼痛；若疼痛缓解不明显，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服），并密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应。3.患肢护理：保持患肢功能位，抬高患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀；避免患肢负重及剧烈活动，防止脱位加重或骨折移位；观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，及时发现异常并报告医生。4.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，确保手术安全；术前禁食8小时，禁饮4小时；术前一日晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；术区备皮（左腕部及前臂下1/3皮肤），范围为手术切口周围15-20-，确保皮肤清洁无破损；术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注）。5.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、术前用药目的等；指导患者进行术前适应性训练，如床上排尿、排便训练，避免术后尿潴留、便秘；讲解术后患肢护理要点、功能锻炼方法及注意事项。（二）术后护理计划1.病情观察：密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，每小时测量一次，直至生命体征平稳；观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象；观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，包括手指的温度、颜色、毛细血管充盈时间、感觉是否麻木、手指能否轻微活动等，每2小时观察一次，发现异常及时报告医生。2.体位护理：术后取平卧位，抬高患肢高于心脏水平20-30-，用垫枕垫起患肢，保持患肢舒适，促进静脉回流，减轻肿胀；避免患肢受压，防止影响血液循环。3.疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，NRS评分法每4小时评估一次。若疼痛较轻（NRS评分≤3分），可通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛；若疼痛明显（NRS评分4-6分），遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药；若疼痛剧烈（NRS评分≥7分），及时报告医生，遵医嘱给予更强效的镇痛药，并观察药物不良反应。4.切口护理：保持手术切口敷料清洁、干燥，避免敷料污染、脱落；若敷料有渗血、渗液，及时更换敷料，并记录渗液的颜色、量、性质；观察切口愈合情况，术后3天换药一次，如有异常及时处理。5.功能锻炼：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划。术后1-3天，指导患者进行手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后4-7天，逐渐增加手指活动范围和强度，可进行握拳、伸指练习；术后2周拆除石膏托后，指导患者进行腕关节的屈伸、旋转等活动，逐渐恢复腕关节功能。6.并发症预防与护理：预防切口感染、深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症。遵医嘱按时给予抗生素；鼓励患者多饮水，促进排尿，预防泌尿系统感染；指导患者进行适当的床上活动，如踝关节的屈伸、旋转活动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成；按时进行功能锻炼，防止关节僵硬。7.饮食护理：术后6小时可给予流质饮食，如米汤、稀粥等；术后1-2天逐渐过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等；术后3天可给予普通饮食，宜高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。避免辛辣、油腻、刺激性食物。8.心理护理：术后患者可能因疼痛、担心恢复情况再次产生焦虑情绪，及时与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰；向患者讲解术后恢复过程，鼓励患者积极配合治疗和护理，增强其康复信心。（三）护理目标1.患者术前焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备。2.患者术前疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。3.患者术后生命体征平稳，无并发症发生。4.患者术后切口愈合良好，无渗血、渗液及感染征象。5.患者术后患肢末梢血运良好，感觉及活动正常。6.患者能够掌握术后功能锻炼方法，并积极进行功能锻炼，术后4周腕关节活动度逐渐恢复，术后3个月腕关节功能基本恢复正常。7.患者术后营养状况良好，身体逐渐恢复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月12日15:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估。患者表情痛苦，眉头紧锁，自述左腕部疼痛剧烈，担心手术效果。责任护士首先给予患者心理安慰，告知其目前病情及治疗方案，讲解手术的必要性和安全性，并分享了类似患者的成功康复案例，患者焦虑情绪有所缓解。随后，协助患者取舒适体位，抬高左腕部高于心脏水平，给予冷敷处理，每次15分钟，间隔2小时一次。17:00评估患者疼痛情况，NRS评分降至5分，患者表示疼痛有所缓解。入院后，责任护士及时完善各项术前检查，协助患者进行心电图、胸片检查，采集血标本送检。向患者及家属详细讲解术前禁食禁饮时间（术前8小时禁食，4小时禁饮）及术前注意事项，指导患者进行床上排尿、排便训练，患者均能积极配合。术前一日晚，协助患者进行肥皂水灌肠，术区备皮，过程顺利，皮肤无破损。术前30分钟，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。术前患者生命体征平稳，情绪稳定，各项术前准备工作就绪。（二）术后护理过程与干预1.术后6小时内护理：患者于2025年5月13日10:00手术结束，安返病房。责任护士立即给予平卧位，抬高左腕部高于心脏水平30-，用垫枕妥善固定。测量生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。观察手术切口敷料清洁，无渗血、渗液。观察左腕部末梢血运：手指温度正常，颜色红润，毛细血管充盈时间约2秒，感觉无麻木，手指能轻微屈伸活动。每小时测量生命体征一次，直至16:00生命体征持续平稳。患者术后NRS评分4分，给予听音乐分散注意力，14:00评估疼痛NRS评分降至3分。术后6小时，患者无恶心、呕吐，给予米汤50ml口服，患者无不适。2.术后1-3天护理：术后第一天（5月14日），患者体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压122/78mmHg。手术切口敷料清洁，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、发热。指导患者进行手指屈伸活动，每次10分钟，每日3次，患者能顺利完成。术后第二天（5月15日），患者NRS评分2分，疼痛明显缓解。继续指导患者进行手指屈伸活动，增加活动时间至每次15分钟，每日4次。术后第三天（5月16日），遵医嘱给予切口换药，换药时观察切口愈合良好，无红肿、渗液，切口边缘整齐。3.术后4-7天护理：术后第四天（5月17日），患者生命体征平稳，精神状态良好。指导患者进行握拳、伸指练习，每次15分钟，每日4次，患者握拳力度逐渐增加。术后第五天（5月18日），患者左腕部肿胀明显减轻，末梢血运良好。鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，患者食欲良好。术后第六天（5月19日），继续加强手指功能锻炼，指导患者进行手指的抓握训练，如抓握弹力球，每次10分钟，每日3次。术后第七天（5月20日），患者切口无异常，生命体征平稳，遵医嘱停用抗生素。4.术后8-14天护理：术后第十天（5月23日），患者左腕部肿胀基本消退，手指活动灵活。指导患者进行腕关节的轻微屈伸活动，每次5分钟，每日3次，动作缓慢轻柔，避免过度用力。术后第十四天（5月27日），患者手术切口愈合良好，遵医嘱拆除缝线。拆除缝线后，指导患者逐渐增加腕关节活动范围，进行腕关节的屈伸、旋转练习，每次10-15分钟，每日3-4次。5.并发症预防与护理：术后密切观察患者有无切口感染迹象，如体温升高、切口红肿、疼痛加剧、渗液增多等，患者术后体温一直维持在36.5-37.0℃之间，切口无感染征象。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，术后第二天患者自行排尿、排便，无尿潴留、便秘发生。指导患者进行踝关节的屈伸、旋转活动，每2小时一次，每次5分钟，患者积极配合，术后未发生深静脉血栓形成。按时指导患者进行功能锻炼，患者关节活动度逐渐恢复，未发生关节僵硬。6.饮食与心理护理：术后患者饮食逐渐过渡到普通饮食，责任护士根据患者口味和营养需求，给予饮食指导，患者进食良好，营养状况逐渐改善。术后患者因疼痛缓解，功能逐渐恢复，焦虑情绪消失，对康复充满信心，能够积极配合治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，责任护士通过沟通交流、分享成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑，使患者能够积极配合术前准备和手术治疗。术后及时关注患者心理状态，给予心理支持，增强了患者的康复信心。2.疼痛管理及时有效：采用冷敷、药物镇痛、分散注意力等多种方法进行疼痛管理，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从手指屈伸活动逐渐过渡到腕关节的屈伸、旋转活动，锻炼强度和时间逐渐增加，保证了功能锻炼的有效性和安全性，促进了患者腕关节功能的恢复。4.并发症预防到位：通过密切观察病情、遵医嘱使用抗生素、指导患者床上活动、鼓励多饮水等措施，有效预防了切口感染、深静脉血栓形成、尿潴留、便秘、关节僵硬等并发症的发生。（二）护理不足1.术前疼痛评估频次不足：患者入院时疼痛剧烈，但在给予冷敷处理后，仅在17:00评估了一次疼痛情况，未能做到每小时评估一次，可能会延