甲状腺病损射频消融术个案护理

甲状腺病损射频消融术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“发现甲状腺结节2年，进行性增大3个月”于2025年3月10日入院。患者2年前体检行甲状腺超声检查时发现右侧甲状腺一枚结节，大小约0.8-×0.6-，超声提示为良性结节（TI-RADS2类），当时无明显不适症状，未予特殊治疗，仅定期随访复查。3个月前复查甲状腺超声示右侧甲状腺结节增大至1.5-×1.2-，形态尚规则，边界清，内回声均匀，CDFI示结节内可见少许血流信号，TI-RADS3类。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右侧甲状腺良性结节”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）现病史患者2年前无明显诱因体检发现右侧甲状腺结节，无颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、怕热、多汗、心慌、手抖等不适症状。期间每6个月复查一次甲状腺超声，结节大小稳定。3个月前复查超声时发现结节较前明显增大，为1.5-×1.2-，患者自行触摸颈部可触及一质韧结节，无压痛，活动度可。为明确结节性质及进一步治疗，就诊于我院。入院后完善相关检查，甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺功能正常。甲状腺超声检查示：甲状腺右侧叶可见一1.6-×1.3-×1.1-低回声结节，形态规则，边界清晰，包膜完整，内回声均匀，后方回声无衰减，CDFI示结节内部及周边可见少量血流信号，左侧甲状腺未见明显异常，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）示：甲状腺滤泡上皮细胞，未见异型细胞，考虑良性结节。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，育有一子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族中有甲状腺疾病及其他遗传性疾病史。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重60kg，体重x23.4kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，右侧甲状腺可触及一1.5-×1.2-大小结节，质韧，表面光滑，边界清，无压痛，活动度可，随吞咽上下移动。左侧甲状腺未触及明显肿大及结节。双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理社会评估患者为中年女性，对自身健康较为关注，因结节进行性增大而产生担忧情绪，担心结节性质发生变化，对射频消融术的治疗效果、手术过程及术后并发症存在顾虑，表现为焦虑、紧张。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的心理支持。患者文化程度为大专，具备一定的理解能力，希望了解更多关于甲状腺结节及射频消融术的相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、手术过程及术后并发症有关。2.知识缺乏：与缺乏甲状腺病损射频消融术的术前准备、术中配合及术后护理相关知识有关。3.疼痛：与手术创伤及术后组织反应有关。4.有出血的风险：与手术操作损伤血管有关。5.有声音嘶哑的风险：与手术操作刺激或损伤喉返神经有关。6.有感染的风险：与手术创伤及穿刺操作有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者及家属掌握甲状腺病损射频消融术的术前准备、术中配合及术后护理相关知识。3.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。4.患者术后未发生出血或出血得到及时发现与处理。5.患者术后未发生声音嘶哑或声音嘶哑得到及时发现与处理。6.患者术后未发生感染。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心顾虑，向患者详细介绍甲状腺病损射频消融术的优点、手术过程、成功率及术后恢复情况，展示成功案例，给予心理支持与安慰；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。2.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解甲状腺结节的相关知识、射频消融术的原理、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、各项检查的目的等）、术中配合要点（如保持体位、避免吞咽等）及术后护理措施（如饮食、活动、并发症观察等），耐心解答患者及家属的疑问。3.疼痛护理：术后密切观察患者疼痛情况，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度；向患者解释疼痛的原因及持续时间，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛；若疼痛评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。4.出血预防与护理：术前评估患者凝血功能，告知患者术前避免服用抗凝药物；术后密切观察患者颈部有无肿胀、渗血、皮下淤血等情况，监测生命体征变化；指导患者术后避免剧烈咳嗽、用力排便、颈部剧烈活动等，防止出血；若发现患者颈部肿胀明显、呼吸困难或生命体征异常，立即报告医生，做好急救准备。5.声音嘶哑预防与护理：术前告知患者手术可能对喉返神经产生的影响，术后密切观察患者声音情况，询问患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等症状；若发现患者出现声音嘶哑，及时报告医生，遵医嘱给予营养神经药物治疗，并指导患者少说话、避免大声喊叫，促进神经恢复。6.感染预防与护理：术前做好皮肤准备，保持手术区域皮肤清洁；术中严格遵守无菌操作原则；术后观察手术切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象；指导患者保持手术区域清洁干燥，避免沾水；遵医嘱合理使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动热情接待，向患者介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。通过与患者沟通交流，了解到患者主要担心手术效果及术后并发症，责任护士向患者详细讲解甲状腺病损射频消融术是一种微创治疗方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，手术成功率较高，并向患者展示了本院开展此类手术的成功案例图片及视频。同时，鼓励患者表达自己的感受，耐心解答患者的疑问，给予心理安慰与支持。家属也积极配合，多陪伴患者，给予情感上的鼓励，患者焦虑情绪逐渐缓解，对手术治疗充满信心，表示愿意积极配合。2.术前评估：协助患者完成各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片、甲状腺超声及细针穿刺细胞学检查等。检查结果显示患者各项指标均正常，无手术禁忌证。评估患者颈部皮肤情况，无破损、感染等异常。3.术前准备：（1）饮食准备：告知患者术前6小时禁食、2小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（2）皮肤准备：术前一天为患者进行颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发，范围上至下颌，下至胸骨上窝，两侧至颈部侧方，确保手术区域皮肤清洁无毛发，减少感染风险。（3）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予患者肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静，减少患者术中紧张情绪。（4）物品准备：准备好射频消融术所需的器械、设备及急救药品，确保仪器设备性能良好，急救药品齐全。（5）体位训练：指导患者进行手术体位训练，即仰卧位，肩部垫高，头部后仰，充分暴露颈部，每次训练时间逐渐增加至30分钟，帮助患者适应手术体位，避免术中因体位不适影响手术操作。4.健康宣教：向患者及家属详细讲解术前注意事项，如禁食禁水时间、避免佩戴首饰、义齿等；术中配合要点，如保持手术体位不动、避免吞咽、咳嗽等动作，如有不适及时告知医生；术后护理措施，如术后颈部压迫止血的时间、饮食要求、活动限制等。发放甲状腺病损射频消融术健康宣教手册，让患者及家属随时查阅。（二）术中护理1.患者交接：手术当日，由责任护士将患者送至介入手术室，与手术室护士进行详细交接，包括患者基本信息、病情、术前准备情况、过敏史等。2.体位安置：协助患者平卧于手术台上，肩部垫高，头部后仰，充分暴露颈部，将患者头部固定，防止术中头部移动。为患者垫好体位垫，保护患者受压部位皮肤，避免压疮发生。3.生命体征监测：连接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，术中持续观察，发现异常及时报告医生。患者入室时生命体征为体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度99%，生命体征平稳。4.皮肤消毒与铺巾：协助医生进行颈部皮肤消毒，消毒范围上至下颌，下至乳头连线，两侧至耳后，消毒后铺无菌手术巾，暴露手术区域。5.*局部麻醉配合：医生行颈部*局部麻醉时，协助患者保持体位稳定，告知患者注射麻醉药时会有轻微疼痛，让患者做好心理准备。麻醉过程中密切观察患者反应，患者无明显不适。6.手术配合：医生进行射频消融操作时，密切观察患者生命体征及病情变化，询问患者有无不适，如疼痛、头晕、心慌等。患者术中出现轻微颈部胀痛，告知医生后，医生调整消融参数，患者胀痛感缓解。手术过程中，及时为医生提供所需器械及物品，确保手术顺利进行。手术历时约30分钟，过程顺利。7.术后初步护理：手术结束后，协助医生拔除消融针，对手术穿刺点进行压迫止血，压迫时间为15分钟，观察穿刺点有无渗血。告知患者保持头部不动，继续压迫止血。监测患者生命体征，仍平稳。（三）术后护理1.病情观察：将患者送回病房后，安置患者平卧休息，肩部垫高，头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续监测患者生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。密切观察患者颈部有无肿胀、皮下淤血、渗血等情况，观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。术后2小时内，患者生命体征平稳，颈部无明显肿胀，无呼吸困难、声音嘶哑等不适。2.穿刺点护理：术后穿刺点用无菌纱布覆盖，告知患者保持穿刺点清洁干燥，避免沾水，防止感染。观察穿刺点有无渗血、渗液，若发现纱布浸湿，及时更换无菌纱布。术后24小时拆除穿刺点纱布，观察穿刺点愈合情况，无红肿、渗液，愈合良好。3.疼痛护理：术后6小时，患者诉颈部轻微疼痛，采用数字评分法评估疼痛程度为2分。责任护士向患者解释疼痛是由于手术创伤及组织反应引起的，属于正常现象，告知患者疼痛会逐渐缓解。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛，患者疼痛症状有所减轻。术后12小时，患者疼痛评分降至1分，无明显不适。4.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，防止刺激手术区域引起出血或疼痛。术后第一天，改为半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡至软食。患者饮食情况良好，无吞咽困难。5.活动指导：术后24小时内，指导患者卧床休息，避免颈部剧烈活动，可适当进行床上活动，如四肢活动。术后24小时后，可协助患者下床活动，活动时动作要缓慢，避免突然转头、低头等动作。告知患者术后一周内避免剧烈运动、重体力劳动，防止颈部过度活动影响伤口愈合。6.并发症观察与护理：（1）出血：术后密切观察患者颈部情况，患者未出现颈部肿胀、渗血等出血迹象。（2）声音嘶哑：术后每日询问患者声音情况，患者无声音嘶哑、饮水呛咳等症状，说明喉返神经未受损伤。（3）感染：术后观察患者体温变化及穿刺点情况，患者体温正常，穿刺点无红肿、渗液，未发生感染。7.用药护理：遵医嘱给予患者口服头孢呋辛酯片0.25g，每日两次，预防感染，告知患者按时服药，观察药物不良反应。患者服药期间无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。8.心理护理：术后及时告知患者手术成功，让患者放心。密切关注患者情绪变化，患者因手术顺利且无明显不适，情绪良好，积极配合术后护理。（四）出院护理1.出院评估：患者术后恢复良好，生命体征平稳，颈部无肿胀、疼痛，穿刺点愈合良好，无并发症发生。甲状腺超声复查示右侧甲状腺结节消融区回声均匀，无明显异常血流信号。患者及家属已掌握术后护理相关知识及注意事项。2.出院指导：（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持清淡、易消化饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。（2）活动指导：出院后一周内避免颈部剧烈活动，逐渐增加活动量，术后一个月内避免重体力劳动。（3）伤口护理：保持穿刺点清洁干燥，若出现穿刺点红肿、疼痛、渗液等情况，及时来院就诊。（4）用药指导：遵医嘱完成剩余抗生素的服用，不可自行停药或增减药量。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月来院复查甲状腺超声及甲状腺功能，观察结节消融情况及甲状腺功能变化。（6）症状观察：告知患者若出现颈部肿胀、疼痛加剧、声音嘶哑、呼吸困难等症状，及时来院就诊。3.出院随访：为患者留下科室联系电化，方便患者有疑问时咨询。建立患者随访当案，定期进行电hua随访，了解患者术后恢复情况，及时给予指导与帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士通过详细讲解手术知识、展示成功案例、鼓励家属支持等方式，为患者提供了个性化的心理护理，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。2.全面的术前准备：在术前准备过程中，不仅完成了常规的饮食、皮肤、药物准备，还重视患者的体位训练，通过提前训练患者适应手术体位，减少了术中患者因体位不适对手术操作的影响，保证了手术的顺利进行。3.细致的病情观察：术后密切观察患者的生命体征、颈部情况及有无并发症症状，做到了早发现、早处理，及时发现患者术后轻微疼痛，并采取有效的缓解措施，提高了患者的舒适度，防止了并发症的发生。4.系统的健康宣教：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放手册、观看视频等，内容涵盖术前、术中、术后各个阶段，确保患者及家属全面掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者潜在需求关注不够：在护理过程中，主要关注患者的病情及生理需求，对患者的心理需求关注不够全面，如患者术后可能担心结节复发等问题，未及时深入了解并给予针对性的心理疏导。2.健康宣教的深度不足：虽然进行了系统的健康宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题讲解不够深入，如术后饮食的具体种类、活动的具体强度等，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。3.术后康复指导的延续性有待加强：出院时虽然给予了患者出院指导，但缺乏对患者出院后康复过程的持续跟踪与指导，无法及时了解患者在家庭康复过程中遇到的问题并给予帮助。（三）改进措施1.加强心理需求评估与疏导：在护理过程中