经皮颈动脉球囊扩张术个案护理

经皮颈动脉球囊扩张术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“反复头晕、右侧肢体麻木无力2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，伴右侧肢体麻木无力，活动时明显，休息后可稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，头晕发作频繁，右侧肢体麻木无力较前明显，行走时需家人搀扶，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈动脉狭窄”收入神经内科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-11.0mmol/L；否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，饮酒史30年，每日饮白酒约100ml。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。意识清楚，精神欠佳，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常。右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阴性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧稍减退。脑膜刺激征阴性。颈软，无抵抗，双侧颈动脉听诊可闻及轻度血管杂音。心肺腹检查未见明显异常。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L。空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。2.影像学检查：头颅CT示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。头颅MRI+MRA示：双侧基底节区、放射冠区多发缺血灶，右侧颈内动脉起始段狭窄，狭窄率约80%，左侧颈内动脉起始段轻度狭窄，狭窄率约30%。颈动脉超声示：右侧颈内动脉起始段内径狭窄约85%，峰值流速320-/s，舒张末期流速150-/s；左侧颈内动脉起始段内径狭窄约30%，峰值流速180-/s，舒张末期流速80-/s；双侧颈总动脉、椎动脉未见明显异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声示：左心室舒张功能减退，射血分数60%。（四）入院诊断1.颈动脉狭窄（右侧颈内动脉起始段重度狭窄，左侧颈内动脉起始段轻度狭窄）2.脑梗死（双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性）3.高血压病3级（很高危组）4.2型糖尿病5.血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）（五）病情评估患者目前存在反复头晕、右侧肢体麻木无力症状，右侧颈内动脉起始段重度狭窄，随时有发生急性脑梗死的风险，病情较为严重。患者有多年高血压、糖尿病、血脂异常病史，且有长期吸烟、饮酒史，这些都是脑血管疾病的危险因素，不利于病情的控制和恢复。患者意识清楚，能够配合治疗和护理，但对疾病的认知程度较低，担心手术效果和预后，存在焦虑情绪。此外，患者右侧肢体肌力稍减退，日常生活能力受到一定影响，需要给予相应的护理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有脑组织灌注不足的风险：与颈动脉狭窄导致脑部血液供应减少有关。2.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及住院环境改变有关。3.知识缺乏：与对经皮颈动脉球囊扩张术的手术方法、术前术后注意事项及疾病相关知识不了解有关。4.有受伤的风险：与右侧肢体肌力减退、头晕有关。5.潜在并发症：出血、血肿、血管痉挛、脑梗死、穿刺部位感染等。6.血糖、血压、血脂控制不佳：与患者长期病史、饮食控制不当、药物依从性等因素有关。（二）护理目标1.患者术前脑组织灌注得到改善，头晕、右侧肢体麻木无力症状减轻或缓解。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。患者及家属能够掌握经皮颈动脉球囊扩张术的相关知识、术前术后注意事项。4.患者住院期间无受伤事件发生。5.患者术后未发生明显并发症，或并发症得到及时发现和处理。6.患者血糖、血压、血脂控制在目标范围内。（三）护理计划要点1.术前护理：密切观察患者病情变化，监测生命体征，尤其是血压和血糖；做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；进行健康宣教，指导患者术前注意事项；完善术前各项检查和准备工作。2.术中护理：配合医生进行手术操作，密切观察患者生命体征、意识状态及病情变化，及时发现和处理术中可能出现的问题。3.术后护理：密切监测生命体征、意识状态、肢体活动情况及穿刺部位情况；做好穿刺部位护理，预防出血、血肿和感染；观察有无并发症发生，如血管痉挛、脑梗死等；指导患者术后饮食、活动及用药；继续做好血糖、血压、血脂的监测和控制。4.出院指导：指导患者出院后的饮食、运动、用药、复查等注意事项，强调健康生活方式的重要性，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：给予患者心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每2小时测量1次血压，严格控制血压在140/90mmHg以下。密切观察患者头晕、右侧肢体麻木无力症状的变化，记录发作频率、持续时间及严重程度。若患者出现头晕加重、肢体肌力下降、意识改变等情况，及时报告医生处理。遵医嘱给予改善脑循环药物（如银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注qd）和抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mgpoqn+氯吡格雷片75mgpoqd）。2.心理护理：患者因对手术不了解，担心手术风险和预后，存在明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑和担忧，向患者详细介绍经皮颈动脉球囊扩张术的手术原理、方法、优点、手术成功率及术后恢复情况，展示同类手术成功的案例，增强患者对手术的信心。同时，鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者，缓解患者的紧张焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。3.健康宣教：向患者及家属发放经皮颈动脉球囊扩张术的健康宣教资料，采用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识、手术的必要性、术前术后的注意事项。术前指导患者练习床上排便、排尿，避免术后因体位改变而出现尿潴留或便秘。告知患者术前需禁食禁水6-8小时，术前一天晚给予流质饮食，术晨禁食禁水。指导患者术前戒烟戒酒，保持良好的睡眠，避免情绪激动。4.术前准备：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、心脏超声等，确保患者身体状况符合手术条件。术前一天为患者进行皮肤准备，范围为双侧腹gu沟区及会阴部，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。术前遵医嘱给予抗生素皮试，如头孢曲松钠皮试阴性。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，以镇静催眠。准备好手术所需的药品和器械，如抗血小板药物、抗凝药物、急救药品等。5.血糖、血压、血脂控制：遵医嘱调整患者的降压药物和降糖药物，监测空腹血糖、餐后2小时血糖及血压变化，将血糖控制在空腹6.1-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L，血压控制在140/90mmHg以下。指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn，以降低血脂，稳定斑块。（二）术中护理1.患者准备：将患者接入介入手术室，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，给予氧气吸入，氧流量3L/min。连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。协助医生进行*局部皮肤消毒、铺无菌巾，穿刺部位为右侧腹gu沟区。2.术中配合：密切配合医生进行手术操作，传递手术器械和药品。医生穿刺右侧gu动脉成功后，置入动脉鞘，给予肝素钠3000U静脉注射抗凝。在DSA引导下，将导管送至右侧颈内动脉起始段，进行血管造影，明确狭窄部位和程度。然后将球囊导管送至狭窄部位，缓慢扩张球囊，扩张压力逐渐增加至8-10atm，维持30-60秒，重复扩张2-3次。扩张过程中，密切观察患者的意识状态、肢体活动情况及生命体征变化，询问患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。若患者出现血压下降，遵医嘱给予多巴胺静脉滴注升压；若出现心率减慢，给予阿托品静脉注射。3.病情观察：术中持续监测患者的生命体征，尤其是血压和心率的变化，每5分钟记录1次。观察患者的意识状态，通过呼唤患者姓名、询问简单问题等方式判断患者意识是否清楚。观察患者的肢体活动情况，让患者活动双侧肢体，检查肌力有无变化。观察穿刺部位有无出血、血肿等情况。手术过程顺利，历时约90分钟，术后拔出动脉鞘，压迫穿刺部位15-20分钟，止血后用沙袋压迫6小时。（三）术后护理1.生命体征监测：将患者送回病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次血压，2小时后改为每1小时测量1次，4小时后改为每2小时测量1次，直至血压平稳。术后血压控制在130-140/80-90mmHg之间，避免血压过高或过低。若患者出现血压波动较大，及时报告医生调整降压药物剂量。2.穿刺部位护理：术后患者取平卧位，右侧腹gu沟区穿刺部位用沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动12小时，避免弯曲和活动。密切观察穿刺部位有无出血、血肿、渗血等情况，每30分钟观察1次，观察穿刺部位皮肤颜色、温度、有无肿胀。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，以防穿刺部位出血。术后6小时去除沙袋，观察穿刺部位无出血后，可协助患者床上翻身，但穿刺侧下肢仍需制动至12小时。12小时后可协助患者下床活动，活动时动作轻柔，避免剧烈运动。3.病情观察：密切观察患者意识状态、言语情况、肢体活动情况，每1小时评估1次。观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体麻木无力加重等症状，若出现上述症状，及时报告医生进行处理。观察患者有无血管痉挛的迹象，如出现剧烈头痛、血压升高、意识改变等，遵医嘱给予尼莫地平注射液10mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，以缓解血管痉挛。观察患者有无脑梗死的发生，如出现一侧肢体肌力明显下降、言语不清、意识障碍等，及时进行头颅CT或MRI检查，明确诊断并给予相应治疗。4.并发症的预防与护理：（1）出血与血肿：术后密切观察穿刺部位情况，如发现穿刺部位有出血或血肿，立即用手压迫穿刺部位，并报告医生。若血肿较小，可给予*局部冷敷，促进血肿吸收；若血肿较大，需在无菌操作下进行血肿穿刺引流。（2）血管痉挛：术后遵医嘱给予尼莫地平注射液静脉滴注，保持输液通畅，观察患者有无头痛、头晕等症状。指导患者放松心情，避免情绪紧张，以减少血管痉挛的发生。（3）脑梗死：术后继续给予抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mgpoqn+氯吡格雷片75mgpoqd）和改善脑循环药物，密切观察患者的神经功能状态，及时发现脑梗死的早期迹象，并给予及时治疗。（4）穿刺部位感染：术后保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避免沾水。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注qd，连续使用3天。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染迹象，若出现感染，及时更换敷料，并根据细菌培养结果调整抗生素。5.饮食与活动指导：术后6小时可给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜低盐、低脂、低糖、易消化，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。术后12小时后可协助患者下床活动，先在床边坐起，适应后再缓慢站立、行走，逐渐增加活动量。避免剧烈运动和长时间站立，以防引起不适。6.用药护理：严格遵医嘱给予患者药物治疗，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。向患者介绍药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，氯吡格雷可能引起皮疹、腹泻等，告知患者出现不良反应时及时报告医生。7.血糖、血压、血脂监测与控制：术后继续监测患者的血糖、血压、血脂变化，每日测量空腹血糖、餐后2小时血糖，每周测量血脂1次。根据监测结果调整药物剂量，将血糖、血压、血脂控制在目标范围内。指导患者坚持健康的饮食和生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟戒酒、保持良好的睡眠等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、详细讲解手术相关知识、展示成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.病情观察细致：在术前、术中、术后各个阶段，护理人员都密切观察患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、肢体活动情况、穿刺部位情况等，能够及时发现潜在的问题，并报告医生进行处理，避免了并发症的发生或加重。3.健康宣教全面：护理人员通过发放健康宣教资料、口头讲解等方式，向患者及家属全面介绍了疾病的相关知识、手术的术前术后注意事项、饮食和活动指导等，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，有利于患者的术后恢复和疾病的预防。4.多学科协作良好：在患者的治疗和护理过程中，护理人员与医生、营养师、康复师等多学科人员密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案，确保了患者得到全面、系统的治疗和护理。例如，与营养师协作，为患者制定了合理的饮食计划；与康复师协作，指导患者进行术后肢体功能锻炼。（二）护理不足1.术后疼痛管理不够完善：患者术后穿刺部位出现轻微疼痛，护理人员虽然给予了口头安慰，但未及时采取有效的疼痛缓解措施，如*局部冷敷或给予止痛药物，导致患者在术后一段时间内仍有疼痛感，影响了患者的舒适度。2.对患者术后康复锻炼的指导不够具体：术后虽然指导患者进行下床活动，但对于肢体功能锻炼的具体方法、强度、频率等指导不够详细，患者在锻炼过程中缺乏针对性，不利于肢体功能的快速恢复。3.出院随访计划不够完善：虽然为患者提供了出院指导，但未制定详细的出院随访计划，如随访时间、随访内容、随访方式等，不利于对患者出院后的病情变化进行及时了解和干预，可能影响患者的长期预后。（三）改进措施1.完善术后疼痛管理流程：制定术后疼