《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》治疗方案

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》治疗方案

近6年来，心力衰竭(以下简称：心衰)的治疗特别是药物治疗

取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法

等也在不断更新。

为进一步提高心衰的诊疗水平，《中国心力衰竭诊断和治疗指南

2024》时隔6年重磅发布，本文根据最新发布的指南，整理汇总了心

衰的定义、诊断以及药物治疗方案，帮助临床工作者更好地诊治心衰。

心衰的定义和诊断

心衰是多种原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室收缩或

舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼

吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。

根据左心室射血分数(LVEF)的不同和治疗后的变化，分为射血

分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数改善的心衰(HFimpEF)、射血

分数轻度降低的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)。

射血分数降低的心衰1.症状或体征

(HFrEF)2.LVEFW40%

L病史

2.既往LVEFW40%,治疗后随访LVEF>40%并较基线增加

射血分数改存的心衰

^10%

(HFimpEF)

3.存在心脏结构(如左心房增大、左心室肥大)或左心

室充盈受损的超声心动图证据

射血分数轻度降低的心衰1.症状或体值

(HFmrEF)2.LVEF41%-49%

1.症状或体征

射血分数保留的心衰2.LVEF250%

(HFpEF)3.存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据，以及与

之相符合的左心空舒张功能障碍/左心室.充价压开高

图：心力衰竭的分类和诊断标准

注：新指南中将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分

数轻度降低的心衰(HFmrEF)”

慢性HFrEF的药物治疗

一、一般性治疗

包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式，包括限钠

(<3g/d),限制水摄入量等。

二、利尿剂

1.适应证：

有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

2.禁忌证：

(1)无液体潴留的症状及体征；

(2)已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应；

(3)痛风是曝嗪类利尿剂的禁忌证；

(4)低容量性低钠血症,对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，

已使用细胞色素P4503A4强效抑制剂(伊曲康噗、克拉霉素等)是托

伐普坦的禁忌证；

(5)无尿。

3.应用方法：

根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，如下图:

襟利尿剂

映塞米20-40mg.L2次/d20-80600

布美他尼0.5-lmg.1-2次/d1-410

托拉塞米10mg,1次/d10-40200

味嗪类利尿剂

氢氯曝嗪25mg,1・2次/d25-SO200

1美托拉宗2.5mg.1次/d2.5-1020

吧达帕胺2.5mg.1次/d2.5-55

保钾利尿剂

阿米洛利2.575bmg.1次/d5-10710-20b20

氨落蝶嚏25750bmg,1次/d100a/200b200

血管加压素V2受体拮抗剂

|托伐普垣7.5-15mg,1次/d1530

图：治疗慢性HFrEF的常用利尿剂及其剂量

注："与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体

阻滞剂（ARB）合用时的剂量；15不与ACEI或ARB合用时的剂量

三、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASD

（―）ARNI

对NYHA心功能n/HI级的HFrEF患者，推荐使用ARNT降低心衰

的发病率及死亡率。

对NY11A心功能H/III级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF

患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心衰发病率及死

亡率。

（二）ACEI

对既往或目前有症状的NYHA心功能II-IV级的慢性HFrEF患者,

使用ACET有助于降低心衰发病率及死亡率，除非存在禁忌证或不能

耐受。

对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用B受体阻滞

剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和

住院率，除非有禁忌证或不能耐受。

2.禁忌证：

心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（AVB）

但未植入心脏起搏器、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90mmHg）、

支气管哮喘急性发作期。

3.应用方法：

即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，B受体阻滞剂均应尽

早应用。起始剂量须小，每隔2-4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐

的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。

琥珀酸美托洛尔11.875-23.75mg,1次/d190mg,1次/d

比索洛尔1.25mg,1次/d10mg,1次/d

25mg,2次/d（如果体重

卡维地洛3.125mg,2次/d

>85kg,则50mg,2次/d）

酒石酸美托洛尔a6.25mg,2次/d50-100mg,2次/d

图：治疗慢性HFrEF常用B受体阻滞剂及其剂量

注："为方便滴定，初始考虑使用酒石酸美托洛尔，剂量稳定后

建议更换为表中前3种药物之一

五、醛固酮受体拮抗剂（MRA）

L适应证：

对有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率,

除非有禁忌证或不能耐受。

2.禁忌证：

(1)肌酎>221口moL/L(2.5mg/dl)或eGFR<30ml-min14.73m-2；

(2)血钾>5.Ommol/L；

(3)妊娠妇女。

3.应用方法：

螺内酯，初始剂量10-20mg,1次/d,至少观察2周后再加量，

目标剂量20-40mg,1次/d。

依普利酮，初始剂量25mg,1次/d,目标剂量利mg,1次/d。

MRA与裨利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有低钾血症c

六、SGLT2i

1,适应证：

有症状的HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用钠-葡萄

糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i,达格列净或恩格列净)以降低心

衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。

2.禁忌证：

(1)有已知药物过敏史或不良反应；

(2)妊娠和哺乳期妇女；

(3)eGFR<20(恩格列净)或251nl一书1」73同(达格列净);

(4)低血压。

3.应用方法：

临床试验中，达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为

10mg,1次/d。对于收缩压＜100mmHg的患者起始剂量可为2.5-5mg。

七、sGC刺激剂

近期发生过心衰加重事件、州储心功能1[-1\，级，LVEFV4596的心

衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用可溶性鸟甘酸环化酶（sGC）

刺激剂维立西呱。

«^心功能11-1¥级、LVEFV45%的心衰患者，可考虑在标准治疗

基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

推荐起始剂量为2.5-5峭，1次/d。根据患者耐受情况，约每2

周剂量加倍，以达到10mg,1次/d的目标剂量。

八、伊伐布雷定

有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布

雷定：

（1）B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍2

70次/min；

（2）心率270次/min,对B受体阻滞剂禁忌或不能耐受者c

九、洋地黄类药物

1.适应证：

己应用利尿剂、RASKB受体阻滞剂、SGLT2i和MRA,仍持续有

症状的HFrEF患者c

2.禁忌证：

（1）病态窦房结综合征、二度及以上AVB；

(2)心肌梗死急性期(<24h),尤其是有进行性心肌缺血者；

(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；

(4)肥厚型梗阻性心肌病。

3.应用方法：

地高辛0.125-0.25mg/d,老年、肾功能受损、低体重患者可

0.125mg,1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在

0.5-0.9ug/L,不应高于1.211g/Lo

十、中医中药治疗

对于已接受指南推荐的标准抗心衰治疗的HFrEF患者，联合应用

黄芳强心胶囊12周可显著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分

级、心血管复合终点事件等。

此外，有研究显示缺血性HFrEF患者在标准抗心衰治疗基础上接

受茂参益气滴丸治疗6个月后，可显著提高6min步行距离和生活质

量，但复合临床事件和BNP无明显改善。

应用中西医结合治疗时，注意评估和监测患者的eGFR,且不推

荐同时服用其他中药及草药。

慢性HFrEF患者的治疗流程如下:

慢性HFrEF患者的药物治疗推荐意见汇总:

利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂

ARNINYHA心功能11/山级的HFrEF也者均应使用，除作行煨忌证或不能耐受

ACEINYHA心功能H~IV级HFrEF患者均应使用,除作有禁忌证或不能耐受

B受体阻滞剂既往或H前母定状的HFrEF患苕均应使用，除非有禁忌证或不能耐受

MRA布疝状的HFrEF患方均应使用,除非行联忌证或不能耐受

SGLT2i

有症状的HFrEF患者均应使用,除卡有禁忌证或不能耐受

1达格列布/恩格列净)

ARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推荐用ARB

对J近期发生过心衰加出“什、NYHA心功能H~IV级.LVEF<45%的心衰患雄

推荐在标准治疗基础上尽早加用维士西孤

「立西呱

XJjNYHA心功能II~IV级、LVEF<45%的心或出件，可号虑在怀胜治疗桩础上

加用维立西呱,以降低心血管死亡和心衰住院风险

B受体阻滞剂已达到II标剂量或酸大耐受剂里的有征状的姿性心律HFrEF世

伊伐布雷定者，心率仍270次/min

窦性心1270次/min,对P受体阴滞况禁忌或不能耐受者

应比利乐剂、ACEI/ARB/ARNI、3受体阻滞剂、MRA后,仍持续行症状的HFrEF

地岛辛

患者

慢性HFimpEF的治疗

指南指导的药物治疗(GDMT)可使HFrEF患者的LVEF完全正常

(即>50%)或部分正常(40%-50%)o

虽然与更好的临床结果相关，但LVEF改善并不意味着心肌完全

恢复或左心室功能正常化。建议治疗后的HFimpEF患者，无论有无症

状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发。

慢性HFmrEF的治疗

一、利尿剂

目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的随机对照试验（RCT）。推

荐在有淤血表现的亦mrE