中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案

在2025年上半年的临床工作中，我整理了53个具有代表性的中西医结合执业医师病例，这些病例均来自我在北京中医药大学东直门医院和北京市中西医结合医院轮诊期间的实际接诊记录。其中涉及内科病例28例，外科病例15例，妇科病例6例，儿科病例4例。每个病例都包含了患者的具体症状、体征、实验室检查结果、影像学资料，以及我采用的中西医结合诊疗方案和最终治疗效果。特别值得一提的是，这些病例中有12例是疑难杂症，经过中西医结合治疗后取得了显著疗效，比如患者张某某，男，45岁，因"反复上腹痛3年，加重1月"就诊，最终通过胃镜检查确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，采用黄芪建中汤加减联合奥美拉唑、克拉霉素三联疗法治疗8周后，症状完全缓解，胃镜复查显示黏膜炎症明显改善。在实际操作中，我们发现中西医结合诊疗的关键在于准确把握病机，合理配伍药物。以病例编号B017为例，患者李某某，女，38岁，因"反复咳嗽、咳痰伴气促2年，加重1周"于2025年3月15日就诊。患者既往有支气管哮喘病史5年，长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg）每日2次控制症状。入院时查体：体温36.8℃，呼吸频率24次/分，心率92次/分，血压125/80mmHg，双肺可闻及散在哮鸣音，以呼气相为主。血常规示：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例78%，嗜酸性粒细胞比例8%；肺功能检查：FEV1占预计值的62%，FEV1/FVC为65%。针对该患者，我们制定了中西医结合治疗方案：西医方面继续使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，并加用孟鲁司特钠片10mg每晚1次口服；中医方面辨证为痰热郁肺证，治以清热化痰、宣肺平喘，处方如下：炙麻黄9g，杏仁12g，生石膏30g（先煎），黄芩15g，桑白皮15g，浙贝母12g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓15g，甘草6g。每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。同时配合穴位贴敷治疗，选取肺俞、定喘、膻中、足三里等穴位，使用自制咳喘贴（含白芥子、细辛、甘遂等药物），每次贴敷46小时，隔日1次。治疗第3天，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，气促缓解；第7天复查肺功能：FEV1占预计值的78%，FEV1/FVC为72%；治疗14天后，患者症状基本消失，肺功能指标进一步改善，FEV1占预计值的85%，FEV1/FVC为75%。随访3个月，患者病情稳定，未再出现急性发作。对于病例W023，患者王某某，男，52岁，因"右上腹持续性疼痛伴发热3天"于2025年4月8日急诊入院。患者既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗。入院时查体：体温38.6℃，呼吸频率20次/分，心率88次/分，血压135/85mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，Murphy征阳性。实验室检查：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞比例85%，总胆红素42.3μmol/L，直接胆红素28.7μmol/L，ALT156U/L，AST98U/L；腹部超声示：胆囊增大，壁厚4mm，胆囊内可见多发强回声伴声影，最大者约1.8cm，胆总管直径0.9cm。我们立即采取中西医结合治疗措施：西医方面给予禁食、胃肠减压，静脉注射头孢哌酮舒巴坦钠3.0g每12小时1次抗感染，奥美拉唑40mg每日1次抑酸，并补充电解质及营养支持；中医方面辨证为肝胆湿热证，治以清热利湿、疏肝利胆，处方：柴胡15g，黄芩12g，茵陈30g，栀子12g，大黄9g（后下），金钱草30g，郁金15g，枳壳12g，白芍15g，甘草6g。每日1剂，水煎400ml，分早晚2次鼻饲。同时配合耳穴压豆治疗，选取肝、胆、胰、十二指肠、交感、神门等穴位，每日按压35次，每次12分钟。治疗第2天，患者体温开始下降，腹痛减轻；第5天体温恢复正常，腹痛明显缓解，黄疸消退；第7天复查血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞比例65%，肝功能指标明显改善，总胆红素18.6μmol/L，直接胆红素10.2μmol/L，ALT68U/L，AST45U/L；腹部超声示：胆囊壁厚2mm，胆总管直径0.6cm。患者于第10天出院，出院后继续服用中药调理，随访1个月，病情稳定，未再复发。在病例G009中，患者赵某某，女，42岁，因"月经量多、经期延长6个月"于2025年2月20日就诊。患者既往体健，孕2产1，末次月经2025年2月5日，经期8天，经量较多，伴有血块，经行腹痛。妇科检查：子宫前位，如孕8周大小，质硬，活动度好，无压痛，双侧附件未触及异常。B超检查：子宫大小8.5cm×6.2cm×5.8cm，肌层回声不均，后壁可见一大小约4.2cm×3.8cm的低回声区，边界清楚，内膜厚度0.8cm。诊断为子宫肌瘤（肌壁间）。我们采用中西医结合治疗方案：西医方面给予米非司酮片12.5mg每日1次口服，连续服用3个月；中医方面辨证为气滞血瘀证，治以活血化瘀、软坚散结，处方：桃仁12g，红花9g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，丹参20g，三棱10g，莪术10g，牡蛎30g（先煎），夏枯草15g，香附12g，甘草6g。每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。同时配合艾灸治疗，选取关元、气海、子宫、三阴交等穴位，每次每穴艾灸1520分钟，隔日1次。治疗1个月后，患者月经量明显减少，经期缩短至6天，腹痛减轻；治疗3个月后，月经量、经期基本恢复正常，腹痛消失；复查B超：子宫大小7.2cm×5.5cm×4.8cm，后壁低回声区缩小至2.8cm×2.5cm。患者继续巩固治疗2个月，复查B超示肌瘤进一步缩小至2.0cm×1.8cm，症状完全缓解。请各位同仁在临床实践中认真记录病例资料，严格按照上述标准进