淀粉样变神经病

淀粉样变神经病（AmyloidNeuropathy）是一组由淀粉样蛋白在周围神经组织内异常沉积所导致的进行性、多系统受累的疾病。其病理特征为不可溶性淀粉样纤维在神经内膜、神经束膜及血管壁的沉积，进而引发神经结构破坏与功能障碍。根据淀粉样蛋白前体蛋白的类型，该病可分为遗传性（如转甲状腺素蛋白、载脂蛋白、凝胶蛋白相关）与获得性（如免疫球蛋白轻链型）两大类，其中转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）与免疫球蛋白轻链淀粉样变（AL）最为常见。临床表现为长度依赖性的感觉运动神经病，早期以肢体远端对称性疼痛、麻木、温度觉减退为首发症状，逐渐进展为肌无力、肌萎缩，严重者可出现自主神经功能障碍，如体位性低血压、胃肠动力紊乱、排尿异常等。疾病进展速度与分型密切相关，AL型患者常伴有心脏、肾脏等多器官累及，预后较差；而ATTR型虽进展相对缓慢，但晚期可因心功能衰竭或感染导致死亡。诊断需结合临床表现、神经电生理检查、组织病理学及基因检测等综合手段。神经活检可见淀粉样蛋白在神经组织内的刚果红染色阳性，并在偏振光下呈现苹果绿双折射，此为确诊的金标准。近年来，血清游离轻链检测、心脏磁共振成像及骨闪烁显像等无创技术的应用，显著提高了早期诊断率。治疗策略以控制淀粉样蛋白、促进沉积清除及对症支持为主，包括肝移植、化学治疗、小分子稳定剂及新兴的基因沉默疗法等，但仍需根据分型及疾病分期制定个体化方案。神经电生理检查在淀粉样变神经病的诊断中具有重要价值，典型表现为轴索损害为主的感觉运动神经病，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位波幅显著降低，传导速度相对保留或轻度减慢。部分患者可伴有传导阻滞或异常波形离散，提示存在局灶性脱髓鞘。自主神经功能检测可发现心率变异性下降、皮肤交感反应异常及定量感觉障碍，这些改变常早于临床症状出现，有助于早期识别。影像学技术的进步为淀粉样变神经病的诊断提供了新的手段。心脏磁共振成像（CMR）的晚期钆增强（LGE）特征性地表现为心内膜下或透壁性强化，对心脏淀粉样变的诊断特异性达90%。骨闪烁显像（99mTcDPD、99mTcPYP或99mTcHMDP）可特异性结合ATTR型淀粉样蛋白，其心肌摄取强度与心脏淀粉样蛋白沉积量呈正相关，已成为ATTR型心脏淀粉样变的重要无创诊断工具。超声心动图可显示心室壁增厚、颗粒样回声增强及限制性充盈障碍等特征性改变，但对早期病变敏感性较低。病理学检查仍是确诊的金标准。神经活检可见淀粉样蛋白在神经内膜、神经束膜及血管壁的沉积，刚果红染色呈砖红色，在偏振光显微镜下呈现特征性的苹果绿双折射。电镜观察可见直径712nm的不分支纤维状结构，排列成β片层构象。免疫组织化学染色可区分不同类型的淀粉样蛋白，如抗λ轻链抗体、抗κ轻链抗体及抗转甲状腺素蛋白抗体等，对分型诊断具有重要价值。腹壁脂肪抽吸活检因其创伤小、操作简便，已成为重要的筛查手段，阳性率可达7080%。治疗策略需根据淀粉样变神经病的分型、疾病分期及器官受累程度制定个体化方案。对于AL型患者，化疗联合自体干细胞移植是主要治疗手段，硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松等药物可显著降低单克隆轻链水平，改善神经功能预后。新型抗CD38单克隆抗体达雷木单抗的应用进一步提高了血液学缓解率，为难治性患者提供了新的治疗选择。ATTR型患者的治疗包括肝移植（适用于突变型）、转甲状腺素蛋白稳定剂（如氯苯唑酸、二氟尼柳）及基因沉默疗法（如Patisiran、Inotersen）。其中，小干扰RNA药物Patisiran通过靶向降解TTRmRNA，可减少淀粉样蛋白前体产生，临床试验显示其能显著改善神经病变症状和生活质量。对症支持治疗在疾病全程管理中不可或缺。神经病理性疼痛可选用加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药；体位性低血压需采用弹力袜、高盐饮食及氟氢可的松等综合措施；胃肠动力障碍可选用甲氧氯普胺或莫沙必利改善症状。定期监测心脏、肾脏等重要器官功能，及时干预并发症，对延长生存期至关重要。康复治疗包括物理治疗、作业治疗及辅助器具使用，可最大限度维持患者日常生活能力。随着对淀粉样蛋白沉积机制认识的深入及靶向治疗药物的研发，淀粉样变神经病的治疗已进入精准医学时代。未来研究方向