膝关节脱位的护理个案

膝关节脱位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“车祸致右膝关节疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前骑电动车与小汽车发生碰撞，摔倒后右膝关节着地，当即感右膝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法忍受，伴关节畸形，右下肢活动不能，遂被急救车送至我院急诊。急诊行右膝关节X线片检查示：右膝关节脱位（后脱位），未见明显骨折征象。为进一步治疗，急诊以“右膝关节脱位”收入我科。患者自受伤以来，神志清楚，精神紧张，未进食水，二便未解。（三）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右膝关节明显肿胀，皮肤张力高，皮温较左侧稍高，未见皮肤破损及皮下淤血。右膝关节呈屈曲畸形，膝关节间隙消失，髌骨位置异常，压痛明显，活动受限，主动及被动活动均不能完成。右下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧一致，足趾活动正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。左膝关节及双髋关节、踝关节未见明显异常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊右膝关节正侧位片示：右膝关节后脱位，关节关系紊乱，gu骨下段与胫骨上段对位不良，未见明显骨折线影，关节周围软组织肿胀。2.超声检查：急诊行右下肢血管超声检查示：右下肢gu动脉、gu静脉、腘动脉、腘静脉血流信号正常，未见血栓形成及血管狭窄、断裂征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。4.CT检查：入院后行右膝关节CT平扫+三维重建示：右膝关节后脱位，关节面尚光整，未见明确骨折征象，关节周围软组织肿胀，可见少量关节积液。5.MRI检查：2025年3月16日行右膝关节MRI检查示：右膝关节后脱位，内侧副韧带Ⅱ度损伤，前交叉韧带部分撕裂，后交叉韧带完整，半月板未见明显撕裂征象，关节腔及髌上囊内可见大量积液，关节周围软组织水肿明显。（五）病情评估与诊断根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.右膝关节后脱位；2.右膝关节内侧副韧带Ⅱ度损伤；3.右膝关节前交叉韧带部分撕裂；4.右膝关节腔积液。患者目前存在的主要问题包括：膝关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，精神紧张，存在潜在的血管神经损伤风险、关节感染风险及后期关节功能障碍风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与膝关节脱位及软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与关节脱位后*局部出血、水肿有关。3.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、畸形及医嘱制动有关。4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。5.有血管神经损伤的风险：与膝关节脱位可能压迫或牵拉周围血管神经有关。6.有感染的风险：与后续可能的手术操作及*局部皮肤完整性受损风险有关。7.知识缺乏：与对膝关节脱位的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。8.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者右膝关节肿胀逐渐减轻，皮肤张力恢复正常，肢体周径较入院时明显缩小。3.患者在制动期间肢体功能得到维持，未出现肌肉萎缩及关节僵硬，后期能逐步恢复膝关节活动功能。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者未发生血管神经损伤，末梢血运、感觉及运动功能正常。6.患者未发生感染，体温正常，伤口（若手术）愈合良好，无红肿、渗液。7.患者及家属掌握膝关节脱位的治疗、护理及康复锻炼知识。8.患者皮肤保持完整，未发生压疮。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：急性疼痛、有血管神经损伤的风险，需优先处理，以缓解患者痛苦，防止严重并发症发生。2.次要护理问题：肢体肿胀、躯体活动障碍、焦虑，在解决首要问题的基础上逐步处理，改善患者舒适度及心理状态。3.长期护理问题：有感染的风险、知识缺乏、有皮肤完整性受损的风险，需在整个住院期间及康复过程中持续关注与干预。三、护理过程与干预措施（一）急诊入院时的紧急护理患者急诊入院后，立即将其安置在抢救室，协助患者取平卧位，避免随意搬动右下肢，防止脱位加重或造成血管神经损伤。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，维持有效循环血量。密切监测患者生命体征，每15分钟测量一次T、P、R、BP、SpO₂，并做好记录。同时，给予氧气吸入，流量2L/min，保证血氧饱和度在95%以上。针对患者右膝关节疼痛，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分由入院时的8分降至4分。告知患者及家属避免触碰患肢，防止疼痛加剧。安排专人陪伴患者，给予心理安慰，缓解其紧张情绪，告知患者医生正在积极制定治疗方案，让其放心。协助医生进行右膝关节脱位复位术，复位前向患者及家属解释复位的目的、过程及注意事项，取得其配合。复位过程中密切观察患者生命体征及面色变化，患者出现面色苍白、出冷汗时，立即告知医生，暂停操作，给予吸氧、平卧休息后症状缓解，继续完成复位。复位后，医生用长腿石膏托将右膝关节固定于屈曲15°~20°位，妥善固定后，检查右下肢末梢血运，足背动脉搏动良好，足趾活动正常，皮肤感觉无异常。（二）复位后急性期护理（入院后1~3天）1.病情观察密切观察患者生命体征，每日测量4次，直至病情稳定。重点观察右下肢末梢血运情况，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间及足趾活动、感觉情况，每2小时观察一次，并做好记录。若出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白或青紫、温度降低、毛细血管充盈时间延长、足趾麻木或活动障碍等情况，提示可能存在血管神经损伤，立即报告医生处理。观察右膝关节肿胀情况，每日测量膝关节上下缘10-处肢体周径，并与左侧对比，记录肿胀变化。观察石膏固定情况，检查石膏是否有松动、变形、断裂，石膏边缘是否对皮肤造成压迫，若发现异常及时调整。观察患者有无发热、寒战等感染征象，每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。2.疼痛护理继续评估患者疼痛情况，采用VAS评分法每日评估3次，根据疼痛评分调整镇痛方案。患者复位后第一天VAS评分为4分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。指导患者采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室环境安静、舒适，避免噪音刺激，为患者创造良好的休息环境，利于疼痛缓解。3.肿胀护理遵医嘱给予右下肢抬高，高于心脏水平20~30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者抬高患肢的重要性，避免随意放下。在复位后48小时内，给予右膝关节*局部冷敷，每次15~20分钟，每日3~4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退，每次热敷20~30分钟，每日2~3次。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每日1次，用于减轻组织水肿。用药过程中密切观察患者尿量及有无电解质紊乱情况，定期复查血生化。观察患者肿胀消退情况，复位后第一天右膝关节上缘10-处周径为38-，下缘10-处周径为32-；第二天分别为36-、30-；第三天分别为34-、28-，肿胀逐渐减轻。4.石膏固定护理向患者及家属讲解石膏固定的目的、注意事项，告知患者避免石膏沾水、受压、碰撞，防止石膏变形、断裂。保持石膏清洁干燥，若石膏表面有污渍，可用湿布擦拭，但避免水分渗入石膏内。观察石膏内皮肤情况，若患者诉石膏内皮肤瘙痒，告知其不可用手搔抓或用物品伸入石膏内擦拭，可适当拍打石膏外部缓解瘙痒。定期检查石膏边缘，若出现石膏边缘过紧、摩擦皮肤，及时给予垫棉保护，防止皮肤损伤。5.心理护理患者复位后仍担心病情预后，情绪较为焦虑。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解疾病的治疗过程、预后情况及成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持与安慰。指导患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。6.生活护理协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、排便等。给予患者易消化、高蛋白、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防便秘及泌尿系统感染。指导患者床上排便，使用便盆时避免压迫患肢，若患者排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，促进排便。保持床单位清洁、干燥、平整，定期为患者翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。（三）恢复期护理（入院后4~14天）1.病情观察与石膏护理延续继续密切观察右下肢末梢血运、感觉、运动情况及膝关节肿胀、疼痛情况，每日评估记录。患者膝关节肿胀进一步减轻，入院后第七天右膝关节上缘10-处周径为32-，下缘10-处周径为26-，VAS评分降至2分，停用口服镇痛药物。石膏固定良好，无松动、变形，患者未诉石膏内皮肤不适。2.功能锻炼指导在医生指导下，指导患者进行适当的功能锻炼，促进肢体功能恢复。石膏固定期间，主要进行gu四头肌等长收缩训练和踝关节背伸、跖屈训练。gu四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5~10秒，放松3~5秒，每次训练10~15分钟，每日3~4次。踝关节背伸、跖屈训练：患者仰卧位，缓慢背伸踝关节，使足尖朝向头部，保持3~5秒，再缓慢跖屈踝关节，使足尖朝向足底，保持3~5秒，每次训练10分钟，每日3~4次。指导患者进行功能锻炼时，强调动作要缓慢、轻柔，避免过度用力，防止加重损伤。观察患者锻炼过程中的反应，若出现疼痛加剧，立即停止锻炼，休息后缓解。定期评估患者肌肉收缩情况，入院后第十天，患者gu四头肌收缩力量较前增强，踝关节活动灵活。3.知识宣教向患者及家属详细讲解膝关节脱位的康复知识，包括石膏固定时间、功能锻炼的重要性及方法、日常生活注意事项等。告知患者石膏固定一般需4~6周，具体时间根据病情恢复情况而定，期间不可自行拆除石膏。指导患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。告知患者避免剧烈运动、负重行走，防止膝关节再次脱位。向患者讲解定期复查的重要性，告知其出院后1周、2周、4周、8周需来院复查，以便医生根据病情调整治疗方案。4.心理支持与出院准备患者病情逐渐好转，对康复充满信心，但仍担心出院后的护理和康复。护士再次向患者及家属强调出院后的注意事项，解答其疑问，给予心理支持。协助患者做好出院准备，整理病历资料，告知患者出院带药的用法、用量及注意事项。与患者家属沟通，做好出院后的护理交接，确保患者出院后能得到持续的护理和康复指导。（四）出院后随访护理患者于2025年3月29日出院，出院时右膝关节肿胀基本消退，VAS评分1分，石膏固定良好，右下肢末梢血运、感觉、运动正常，gu四头肌等长收缩训练及踝关节活动良好。出院后1周电hua随访，患者诉右膝关节无明显疼痛、肿胀，石膏固定良好，已掌握功能锻炼方法，能坚持每日锻炼。出院后2周来院复查，拆除石膏，右膝关节X线片示：右膝关节关系正常，未见脱位复发。医生检查示右膝关节活动度：屈曲60°，伸直0°，gu四头肌肌力Ⅲ级。指导患者开始进行膝关节被动屈曲训练，使用CPM机辅助锻炼，初始角度40°，每日增加5°~10°，每次锻炼30分钟，每日2次。出院后4周电hua随访，患者诉右膝关节屈曲可达90°，伸直正常，无疼痛、肿胀，能独立完成日常生活活动。出院后8周来院复查，右膝关节活动度：屈曲120°，伸直0°，gu四头肌肌力Ⅳ级。医生评估患者膝关节功能恢复良好，告知其可逐渐恢复正常活动，但仍需避免剧烈运动，继续加强gu四头肌力量训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急诊入院时紧急护理及时到位，迅速建立静脉通路，监测生命体征，协助医生完成复位术，有效缓解了患者疼痛，防止了病情加重。在复位过程中密切观察患者病情变化，及时处理出现的不适症状，保证了复位术的顺利进行。2.病情观察细致全面，重点关注右下肢末梢血运、感觉、运动情况及膝关节肿胀、疼痛变化，及时发现问题并报告医生处理，未发生血管神经损伤等严重并发症。通过每日测量肢体周径，动态观察肿胀消退情况，为治疗方案的调整提供了依据。3.疼痛护理与肿胀护理措施得当，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，结合冷敷、热敷、抬高患肢等物理措施，有效缓解了患者疼痛和肿胀。同时，指导患者采用非药物镇痛方法，提高了患者的疼痛耐受度。4.功能锻炼指导个体化，根据患者病情恢复阶段制定相应的锻炼计划，从石膏固定期间的等长收缩训练到拆除石膏后的被动屈曲训练，循序渐进，保证了患者肢体功能的顺利恢复。在锻炼过程中密切观察患者反应，及时调整锻炼强度和方法，避免了过度锻炼造成的损伤。5.心理护理贯穿始终，针对患者不同阶段的心理状态，给予相应的心理支持与安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.知识宣教的深度和广度有待加强。虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，对功能锻炼的细节讲解不够详细，如gu四头肌等长收缩训练的正确姿势、力度掌握等，导致患者在初期锻炼时出现动作不标准的情况，影响了锻炼效果。2.对患者出院后的康复指导跟进不够及时。虽然进行了电hua随访和来院复查，但在患者出院后使用CPM机辅助锻炼期间，未能及时了解患者锻炼过程中出现的问题并给予指导，导致患者在锻炼初期出现膝关节轻微疼痛时不知道如何处理。3.护理记录的完整性和规范性有待提高。在护理记录中，对患者功能锻炼的具体情况记录不够详细，如锻炼的时间、次数、强度及患者的