膝关节外侧副韧带损伤的护理个案

膝关节外侧副韧带损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“外伤后左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限6小时”于2025年9月15日急诊入院。患者自述当日上午在工地作业时，不慎从3米高处坠落，左侧膝关节着地，当即感左膝外侧剧烈疼痛，呈刺痛样，程度约8分（数字疼痛评分法），伴迅速肿胀，无法站立及行走。由同事紧急送至我院急诊，急诊行左膝关节X线检查示未见明显骨折，为进一步诊治收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒的重要性。（二）主诉与现病史主诉：外伤后左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限6小时。现病史：患者6小时前高处坠落致左膝外伤，当即出现左膝外侧疼痛，迅速肿胀，疼痛随活动及按压加重，休息后无明显缓解。无皮肤破损、出血，无肢体麻木、感觉异常，无头痛、头晕、胸闷、腹痛等其他不适。急诊予左膝关节冷敷、制动后，疼痛稍缓解，为求进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。（三）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。2.*局部评估：左膝关节明显肿胀，以外侧为主，膝关节周围皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮下瘀斑。左膝外侧副韧带走行区（腓骨小头至gu骨外髁）压痛明显，尤以腓骨小头附着处压痛最显著。膝关节活动度受限，主动活动度：伸0°，屈90°；被动活动度：伸0°，屈100°。内外翻应力试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，检查者一手握住踝关节外侧，另一手置于膝关节内侧，施加外翻力，左膝外侧出现明显疼痛及开口感，提示外侧副韧带损伤；内翻应力试验阴性。抽屉试验：前后抽屉试验均阴性，排除前后交叉韧带损伤。Lachman试验阴性。麦氏征阴性，排除半月板损伤。左下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动有力，末梢循环正常，足趾活动自如。（四）辅助检查1.X线检查：2025年9月15日左膝关节正侧位片示：左膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，关节间隙未见明显狭窄或增宽，关节面光滑。2.CT检查：2025年9月15日左膝关节CT平扫+三维重建示：左膝关节骨性结构未见骨折，关节囊无明显积液，腓骨小头、gu骨外髁形态正常，未见骨质破坏。3.MRI检查：2025年9月15日左膝关节MRI示：左膝关节外侧副韧带腓骨小头附着处可见连续性中断，*局部信号增高，T2WI及STIR序列呈高信号，提示撕裂；膝关节腔可见少量积液，T2WI呈高信号；前后交叉韧带、内外侧半月板形态及信号未见明显异常；gu四头肌、腘绳肌肌腱信号正常。印象：左膝关节外侧副韧带撕裂（Ⅱ度），关节腔少量积液。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与膝关节外侧副韧带损伤、*局部炎症反应有关。2.肢体肿胀：与损伤后*局部出血、组织水肿有关。3.膝关节活动受限：与疼痛、肿胀、韧带损伤及制动有关。4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法、康复锻炼及预后不了解有关。5.潜在并发症：关节粘连、肌肉萎缩、深静脉血栓形成、伤口感染（若行手术治疗）。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（数字疼痛评分法），舒适感提高。2.患者左膝关节肿胀在入院后72小时内明显减轻，皮肤张力恢复正常，皮温与对侧一致。3.患者膝关节活动度逐渐改善，出院时主动活动度达到伸0°，屈120°；术后4周主动活动度达到伸0°，屈135°；术后3个月恢复正常活动度。4.患者及家属能够复述疾病相关知识、治疗方案、康复锻炼方法及注意事项，掌握自我护理技能。5.患者住院期间及术后康复期无关节粘连、肌肉萎缩、深静脉血栓形成、伤口感染等并发症发生。（三）护理措施制定1.疼痛护理：（1）评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）体位护理：抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻*局部肿胀，缓解疼痛。（3）冷敷与热敷：受伤72小时内予左膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤；72小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，减轻炎症反应。（4）药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。（5）分散注意力：指导患者通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。2.肿胀护理：（1）观察肿胀情况：每日观察左膝关节肿胀程度、皮肤张力、皮温及颜色，测量膝关节周径（髌骨上缘10-处）并记录，与对侧对比，评估肿胀变化。（2）制动与保护：予左膝关节支具固定，保持膝关节于伸直位，避免负重及过度活动，防止肿胀加重。（3）加压包扎：遵医嘱予左膝关节弹性绷带加压包扎，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。（4）功能锻炼：指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢静脉回流，减轻肿胀。3.膝关节活动受限护理：（1）制动期间护理：在膝关节支具固定期间，指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组，防止肌肉萎缩。（2）渐进式功能锻炼：根据患者病情恢复情况，逐步增加膝关节活动度训练。受伤72小时后，在疼痛可耐受范围内，指导患者进行膝关节被动屈伸训练，由护士或家属协助，每次屈伸幅度逐渐增加，避免暴力操作；术后1周开始进行主动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，每日2次，每次30-60分钟，起始角度为0°-30°，每日增加5-10°，直至达到目标角度。（3）辅助器具使用：根据患者康复情况，指导使用助行器或拐杖，逐渐过渡到独立行走，避免过早负重导致韧带再次损伤。4.知识宣教：（1）疾病知识：向患者及家属讲解膝关节外侧副韧带损伤的病因、病理生理过程、临床表现及预后，使其了解疾病的发生发展过程。（2）治疗方案：告知患者目前的治疗方案（如保守治疗或手术治疗），包括治疗目的、方法、注意事项及可能的并发症。（3）康复锻炼：详细讲解康复锻炼的重要性、具体方法、训练强度及频率，示范动作要领，确保患者及家属能够正确掌握。（4）自我护理：指导患者进行伤口护理（若手术）、支具护理、饮食护理等自我护理技能，告知日常生活中的注意事项，如避免剧烈运动、上下楼梯时注意安全等。5.并发症预防护理：（1）关节粘连：鼓励患者积极进行功能锻炼，保持膝关节活动度，避免长时间制动。（2）肌肉萎缩：加强gu四头肌、腘绳肌等下肢肌肉的训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，防止肌肉萎缩。（3）深静脉血栓形成：观察患者左下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、肤色改变等症状，每日测量双下肢周径，遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，促进血液循环，必要时使用间歇充气加压装置。（4）伤口感染（若手术）：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象，遵医嘱使用抗生素，指导患者注意个人卫生，避免切口污染。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年9月15日）患者急诊入院后，责任护士立即接待，进行入院评估。测体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，左膝关节明显肿胀、疼痛，NRS评分8分。协助患者平卧于病床，抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，予左膝关节冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次15分钟。同时，遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、膝关节X线、CT及MRI检查。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，告知疾病相关知识及目前的治疗计划。患者因疼痛情绪略显烦躁，护士耐心安慰，解释疼痛的原因及缓解方法，指导其听音乐分散注意力。晚餐前，患者疼痛评分降至6分，左膝关节肿胀无明显变化。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，告知患者药物的服用方法及注意事项。夜间巡视时，患者睡眠尚可，疼痛评分维持在5分左右。（二）入院第2天（2025年9月16日）患者晨起体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg。左膝关节肿胀较入院时略有加重，皮肤张力增高，皮温稍高，NRS评分6分。膝关节周径（髌骨上缘10-处）为38-，对侧为34-。主管医生查看患者后，结合MRI检查结果，诊断为左膝关节外侧副韧带Ⅱ度撕裂，决定行保守治疗，予左膝关节支具固定，弹性绷带加压包扎，遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。责任护士协助患者佩戴支具，调整松紧度，告知支具的佩戴方法及注意事项，避免自行取下。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，每组10次，每日3组。患者在护士指导下能完成基本动作，但因疼痛训练强度稍弱。中午，患者疼痛评分降至4分，予热敷左膝关节20分钟，热敷后患者感觉舒适。下午，向患者及家属详细讲解康复锻炼计划，示范直腿抬高训练方法，患者尝试训练，每次能抬高10-15秒，每组8次。晚餐后，患者无明显不适，睡眠良好。（三）入院第3天（2025年9月17日）患者体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压118/72mmHg。左膝关节肿胀有所减轻，皮肤张力降低，皮温接近对侧，NRS评分3分。膝关节周径（髌骨上缘10-处）为36-，较昨日减少2-。患者已能熟练进行踝泵运动和gu四头肌等长收缩训练，直腿抬高训练每次保持10秒，每组12次，每日3组。责任护士评估患者膝关节活动度，主动活动度：伸0°，屈95°；被动活动度：伸0°，屈105°。指导患者在支具保护下坐起，床边站立，使用助行器辅助行走，每次站立5-10分钟，每日2次。患者初次站立时略有紧张，护士在旁守护，给予鼓励和支持，患者逐渐适应。遵医嘱继续予低分子肝素钙注射液皮下注射，塞来昔布胶囊口服。患者无药物不良反应，饮食、睡眠良好，二便正常。（四）入院第5天（2025年9月19日）患者左膝关节肿胀明显减轻，膝关节周径（髌骨上缘10-处）为35-，NRS评分2分。膝关节主动活动度：伸0°，屈110°；被动活动度：伸0°，屈120°。患者已能在助行器辅助下行走较长距离，每次行走15-20分钟，每日3次。gu四头肌等长收缩训练每次保持15秒，每组15次，每日3组；直腿抬高训练每次保持15秒，每组15次，每日3组。责任护士指导患者进行膝关节主动屈伸训练，在疼痛可耐受范围内逐渐增加屈伸幅度，患者能独立完成。向患者及家属强调继续坚持康复锻炼的重要性，告知避免过度劳累，注意休息。患者情绪良好，对康复充满信心。（五）入院第7天（2025年9月21日）患者左膝关节肿胀基本消退，皮肤张力正常，皮温与对侧一致，NRS评分1分。膝关节主动活动度：伸0°，屈120°；被动活动度：伸0°，屈130°。膝关节周径（髌骨上缘10-处）为34.5-，接近对侧。患者已能脱离助行器，独立行走较短距离，步态平稳。gu四头肌力量有所增强，直腿抬高能维持20秒，每组20次。遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，继续口服塞来昔布胶囊。责任护士对患者进行出院前评估，患者及家属已能复述疾病相关知识、康复锻炼方法及注意事项，掌握支具的佩戴和护理方法。告知患者出院后注意事项：继续佩戴支具4周，避免剧烈运动、负重及膝关节过度屈伸；坚持康复锻炼，逐渐增加训练强度和时间；每周来院复查一次，如有膝关节疼痛加剧、肿胀、活动受限加重等情况及时就诊。（六）出院后随访（术后2周、4周、3个月）1.术后2周随访：患者来院复查，左膝关节无肿胀、疼痛，NRS评分0分。膝关节主动活动度：伸0°，屈130°；被动活动度：伸0°，屈135°。已能独立行走，步态正常，可上下楼梯（一步一阶）。gu四头肌训练坚持良好，肌肉力量明显增强。支具仍佩戴，护士检查支具松紧度适宜，告知患者可在休息时适当取下支具，进行膝关节屈伸训练。2.术后4周随访：患者左膝关节活动度恢复良好，主动活动度：伸0°，屈135°；被动活动度：伸0°，屈140°。已停用支具，可进行日常活动，如散步、穿衣、洗漱等，无明显不适。gu四头肌力量接近正常，可完成深蹲动作（膝关节屈曲90°）。告知患者可逐渐增加活动量，但仍需避免剧烈运动，如跑步、跳跃、登山等。3.术后3个月随访：患者左膝关节活动度完全恢复正常，伸0°，屈145°，与对侧一致。无疼痛、肿胀等不适，可进行正常工作和生活，已重返工地工作，但避免重体力劳动。肌肉力量恢复正常，膝关节稳定性良好，内外翻应力试验阴性。患者对治疗和护理效果满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者疼痛程度及时调整护理措施，采用冷敷、热敷、药物治疗及分散注意力等综合方法，有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。入院时患者疼痛评分8分，通过积极干预，出院时降至1分，效果显著。2.系统化康复指导：制定了详细的康复锻炼计划，按照制动期、恢复期、功能恢复期分阶段进行指导，从被动锻炼到主动锻炼，从简单动作到复杂动作，循序渐进，确保患者能够安全、有效地进行康复训练。同时，加强对患者及家属的培训，提高其康复锻炼的依从性，促进患者膝关节功能的恢复。3.并发症预防到位：针对可能出现的并发症，如深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节粘连等，采取了有效的预防措施。通过遵医嘱使用抗凝药物、指导患者进行踝泵运动和肌肉收缩训练、密切观察病情变化等，患者住院期间及术后康复期未发生任何并发症。4.人文关怀贯穿始终：患者因外伤入院，情绪较为烦躁，护士耐心安慰、关心患者，及时解答患者及家属的疑问，提供心理支持，帮助患者树立康复信心。在护理过程中，注重与患者的沟通交流，了解其需求，提供个性化的护理服务，体现了人文关怀。（二）护理不足1.康复锻炼依从性监测有待加强：虽然患者在住院期间能够按照指导进行康复锻炼，但出院后初期，由于缺乏护士的x，患者存在康复锻炼强度不足的情况。在术后2周随访时发现，患者的gu四头肌训练次数和时间未达到预期要求，影响了肌肉力量的恢复速度。2.疼痛管理细节不够完善：在患者入院初期，虽然采用了多种疼痛缓解方法，但对疼痛的动态评估不够细致，未能根据患者疼痛的细微变化及时调整护理措施。例如，患者在夜间睡眠时疼痛评分略有升高，但未及时采取相应的干预措施，影响了患者的睡眠质量。3.健康宣教的深度和广度不