膝先露难产的护理个案

膝先露难产的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，孕38+2周，G1P0，因“下腹坠胀3小时，阴道流液1小时”于2025年5月10日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月1日，预产期2025年5月8日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动规律。孕24周行四维彩超检查提示胎儿发育正常，胎位为头位；孕32周产检时发现胎位转为臀位，予胸膝卧位纠正1周后复查，胎位未纠正；孕36周产检提示胎位为膝先露，当时孕妇及家属拒绝外倒转术，要求继续观察。孕期无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者神志清楚，精神状态良好，自述下腹坠胀感明显，呈阵发性，每10-15分钟一次，每次持续30-40秒，阴道流液呈淡黄色，量约200ml，无异味。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高162-，体重72kg，BMI27.3kg/m²。产科检查：腹围98-，宫高32-，胎心音142次/分，胎位触诊为膝先露，胎头位于脐上，耻骨联合上方可触及胎儿膝关节，宫缩间歇期子宫放松良好。阴道检查：宫颈管消70%，宫口未开，先露为膝，S=-3，胎膜已破，羊水清，无胎粪污染。2.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。B超检查：胎儿双顶径9.2-，gu骨长7.3-，腹围33-，估计胎儿体重3200g；羊水最大深度4.5-，羊水x12-；胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级；胎位为左膝先露，胎儿脊柱位于母体左侧，胎心搏动良好，脐带绕颈一周。（三）病情分析与风险评估根据患者的孕周、胎位、临床表现及辅助检查，目前诊断为：孕38+2周G1P0左膝先露，胎膜早破，先兆临产。膝先露属于胎位异常中的一种，由于胎儿膝关节屈曲，先露部为膝关节，不能完全充满骨盆腔，容易导致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、产程停滞等并发症。该患者已出现胎膜早破，增加了脐带脱垂的风险，且宫缩逐渐规律，若产程x，膝先露可能导致宫颈扩张缓慢、胎头下降受阻，进而引发难产。此外，患者BMI为27.3kg/m²，属于超重，可能增加产程延长及产后出血的风险。综合评估，患者目前存在的主要风险包括：脐带脱垂、胎儿窘迫、产程停滞、难产、产后出血等。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，密切观察患者产程x及胎儿情况，及时发现并处理并发症，确保母婴安全；缓解患者及家属的焦虑情绪，提高其对疾病及护理的认知度和配合度；促进患者产后顺利恢复，减少产后并发症的发生。（二）具体护理目标与措施计划1.生理功能方面（1）目标：密切监测胎心变化，确保胎儿在宫内安全，无胎儿窘迫发生；观察产程x，及时发现产程异常并协助医生处理；预防脐带脱垂等并发症。（2）措施计划：①持续胎心监护：入院后立即给予持续胎心监护，每15-30分钟记录一次胎心基线、变异及宫缩与胎心的关系，发现异常及时报告医生。②体位护理：由于患者胎膜已破，膝先露，嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，抬高臀部15-30-，减少脐带脱垂的风险。③产程观察：密切观察宫缩的频率、强度、持续时间，每小时记录一次；定期进行阴道检查，了解宫颈管消退情况、宫口扩张程度及先露下降情况，一般每4小时一次，若宫缩频繁可适当缩短检查间隔时间。④羊水观察：观察羊水的颜色、性状、量，若出现羊水污染（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度），及时报告医生。⑤生命体征监测：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，若体温超过38℃，及时告知医生，警惕感染发生。2.心理功能方面（1）目标：缓解患者及家属的焦虑、紧张情绪，使其保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理。（2）措施计划：①心理评估：入院后通过与患者及家属沟通，了解其焦虑、紧张的原因，如对胎位异常的担忧、对分娩疼痛的恐惧等。②健康宣教：向患者及家属详细讲解膝先露难产的相关知识，包括病因、可能出现的并发症、治疗方案及护理措施，让其对疾病有充分的认识，减少未知带来的恐惧。③情感支持：多与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予鼓励和安慰；鼓励家属陪伴在旁，给予患者情感支持，增强其信心。④疼痛管理：向患者介绍分娩过程中的疼痛缓解方法，如深呼吸、放松技巧等，必要时遵医嘱使用镇痛药物，减轻疼痛带来的不良情绪。3.社会功能方面（1）目标：提高患者及家属对膝先露难产护理的认知度和配合度，促进患者产后顺利回归家庭和社会。（2）措施计划：①出院指导：在患者出院前，向其及家属详细讲解产后护理知识，包括饮食、休息、个人卫生、母乳喂养、新生儿护理等；告知产后复查的时间、地点及项目。②家庭支持：鼓励家属参与产后护理过程，给予患者足够的关心和照顾，帮助患者尽快恢复体力和精神状态。③社区资源连接：若患者有需要，为其提供社区产后康复服务的相关信息，方便其获取后续的康复支持。三、护理过程与干预措施（一）入院后即刻护理干预患者入院后，护士立即将其安置在产房观察室，协助其取左侧卧位，抬高臀部，更换干净的产褥垫，保持外阴清洁。连接胎心监护仪，进行持续胎心监护，胎心初始为142次/分，基线变异正常。建立静脉通路，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补液治疗。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员及各项规章制度，同时详细讲解目前的病情及护理措施，缓解其紧张情绪。采集血常规、凝血功能、尿常规等标本送检，并协助患者完成B超检查。（二）产程观察与护理1.08:30-12:00：患者宫缩逐渐规律，每8-10分钟一次，每次持续40-50秒，强度中等。胎心监护提示胎心基线1x-145次/分，变异良好，无减速。每小时测量生命体征均正常，体温36.9℃，脉搏85-90次/分，呼吸19-21次/分，血压118-122/78-82mmHg。阴道检查：10:00时宫颈管消90%，宫口未开，先露膝S=-3，羊水清。期间护士指导患者进行深呼吸放松，每30分钟巡视一次，观察患者的宫缩情况、胎心变化及阴道流液情况，并及时记录。患者情绪略显紧张，护士再次向其讲解产程x情况，给予鼓励和安慰，家属也在旁陪伴，患者情绪逐渐稳定。2.12:00-16:00：宫缩频率增加至每5-6分钟一次，每次持续50-60秒，强度增强。胎心监护仍为NST反应型，胎心基线135-142次/分，偶有早期减速，持续时间短，很快恢复。14:00阴道检查：宫颈管完全消失，宫口扩张2-，先露膝S=-2，羊水清。护士遵医嘱给予胎心监护加强监测，每15分钟记录一次胎心情况。患者出现明显的下腹部疼痛，表情痛苦，护士指导其采用侧卧位、深呼吸等方法缓解疼痛，并给予背部按摩，减轻不适感。同时鼓励患者少量多次进食高热量、易消化的食物，如巧克力、牛奶等，以补充体力。16:00时宫缩每4-5分钟一次，持续60秒，宫口扩张3-，先露膝S=-1。3.16:00-20:00：宫缩进一步加强，每3-4分钟一次，每次持续60-70秒，强度强。胎心监护提示胎心基线130-1x次/分，变异正常，无晚期减速，但早期减速次数略有增加。18:00阴道检查：宫口扩张5-，先露膝S=0，胎膜已破，羊水仍清。此时医生查看患者后，认为产程x尚可，但膝先露仍存在，需密切观察胎头下降情况。护士遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，补充能量。患者疼痛加剧，要求使用镇痛药物，医生评估后同意，于19:00遵医嘱予地西泮10mg静脉缓慢推注，患者疼痛有所缓解，休息片刻后精神状态稍有改善。20:00时宫口扩张6-，先露膝S=0，胎心132次/分。4.20:00-23:00：宫缩持续每3分钟一次，每次持续70-80秒，强度无明显变化。胎心监护提示胎心基线128-135次/分，变异尚可，出现2次晚期减速，持续约10-15秒，立即给予患者吸氧（3L/min），左侧卧位，加快静脉补液速度，晚期减速消失。21:30阴道检查：宫口扩张7-，先露膝S=0，胎头仍未下降，产程出现停滞迹象。医生再次评估患者情况，认为膝先露导致胎头无法顺利下降，继续经阴道分娩可能出现胎儿窘迫、难产等风险，与患者及家属充分沟通后，决定行剖宫产术终止妊娠。护士立即做好剖宫产术前准备，包括备皮、导尿、交叉配血、术前宣教等，并通知手术室准备手术。（三）剖宫产术围手术期护理1.术前护理：护士协助患者更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg静脉推注，术前用药。向患者及家属讲解剖宫产术的过程、注意事项及术后护理要点，缓解其对手术的恐惧。护送患者至手术室，与手术室护士做好交接班，包括患者的病情、过敏史、术前用药情况等。2.术中配合：患者入室后，护士协助其取仰卧位，建立动脉监测，密切观察生命体征变化。手术开始后，护士严格遵守无菌操作原则，配合医生进行手术。术中胎儿取出后，立即清理呼吸道，Apgar评分：1分钟8分，5分钟9分，体重3150g，为男婴。护士将新生儿包裹好后交予新生儿科医生进行进一步护理。术中患者出血量约200ml，生命体征平稳，血压维持在115-125/75-85mmHg，脉搏80-90次/分，呼吸20-22次/分。手术历时约1小时，顺利结束。3.术后护理：①生命体征监测：术后将患者送回病房，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，共6次，平稳后改为每4小时一次。患者术后体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。②伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第一天更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。③疼痛护理：患者术后出现切口疼痛，评分4-5分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解，评分降至2分。指导患者采用深呼吸、放松技巧等方法减轻疼痛。④子宫收缩及阴道出血观察：每小时观察子宫收缩情况，按压宫底，了解子宫收缩强度及宫底高度。观察阴道出血量、颜色、性状，术后24小时内阴道出血量约150ml，无异常。⑤饮食护理：术后6小时禁食水，6小时后给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，术后第二天给予普通饮食，饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣刺激食物。⑥活动指导：术后6小时协助患者翻身，术后第一天鼓励患者下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。⑦尿管护理：术后保留尿管24小时，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性状、量，术后24小时拔除尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留。（四）新生儿护理新生儿出生后，立即进行保暖，擦干身体，放置在辐射保暖台上。清理呼吸道，吸净口鼻分泌物，Apgar评分1分钟8分（扣分项为肤色1分、呼吸1分），5分钟9分（扣分项为肤色1分）。给予氧气吸入30分钟后，肤色转红润，呼吸平稳。测量体重3150g，身长50-，头围34-，胸围32-。密切观察新生儿的生命体征，每小时测量一次体温、心率、呼吸，体温维持在36.5-37.0℃，心率120-140次/分，呼吸35-40次/分。观察新生儿的精神状态、哭声、吃奶情况及大小便情况，新生儿精神状态良好，哭声响亮，术后2小时开始母乳喂养，吸吮有力，术后6小时排出胎便，术后12小时排出小便。做好新生儿皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，更换尿布及时，预防红臀发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在整个护理过程中，护士密切观察患者的宫缩情况、胎心变化、阴道流液情况及生命体征，及时发现了产程停滞和胎儿晚期减速等异常情况，并及时报告医生，为医生的诊断和治疗争取了时间，确保了母婴安全。例如，在20:00-23:00期间，护士发现胎心监护出现晚期减速后，立即采取吸氧、左侧卧位、加快补液等措施，使晚期减速消失，暂时缓解了胎儿窘迫的风险。2.体位护理到位：由于患者为膝先露合并胎膜早破，护士严格遵医嘱指导患者取左侧卧位，抬高臀部，有效减少了脐带脱垂的风险。在整个产程观察期间，护士不断提醒患者保持正确体位，确保了体位护理的有效性。3.心理护理及时：患者及家属因胎位异常和分娩疼痛产生了焦虑、紧张情绪，护士及时进行心理评估，通过健康宣教、情感支持等方式，缓解了其不良情绪，提高了患者的配合度。在患者要求使用镇痛药物时，护士及时与医生沟通，满足了患者的需求，减轻了其痛苦。4.围手术期护理规范：在剖宫产术围手术期，护士严格按照护理流程进行术前准备、术中配合和术后护理，确保了手术的顺利进行和患者术后的顺利恢复。术后密切观察切口、子宫收缩、阴道出血等情况，及时发现并处理问题，减少了术后并发症的发生。（二）护理不足1.产程观察中对胎头下降情况的评估不够精准：在产程x过程中，虽然定期进行了阴道检查，但对于膝先露胎头下降的机制和特点理解不够深入，对胎头下降情况的评估不够精准，未能更早地发现产程停滞的趋势。例如，在18:00时宫口扩张5-，先露膝S=0，到21:30时宫口扩张7-，先露仍为S=0，此时才意识到产程停滞，若能更早地发现胎头下降缓慢，可能会为医生的决策提供更充足的时间。2.对患者及家属的健康宣教不够全面：虽然在入院后和术前进行了健康宣教，但内容主要集中在病情和治疗护理措施上，对膝先露难产的预防措施、产后康复的具体方法等方面的宣教不够全面。例如，患者孕期发现胎位异常后，虽然进行了胸膝卧位纠正，但护士未能详细告知患者胸膝卧位的正确姿势、持续时间和注意事项，也未向其介绍其他胎位纠正方法，导致胎位纠正效果不佳。3.新生儿护理中对脐带绕颈的观察不够密切：新生儿存在脐带绕颈一周的情况，虽然出生后Apgar评分良好，但护士在新生儿护理过程中，对脐带绕颈可能引起的新生儿缺氧等情况观察不够密切，未能加强对新生儿呼吸、面色等情况的监测频率。（三）改进措施1.加强