关节镜踝关节滑膜切除术个案护理

关节镜踝关节滑膜切除术个案护理关节镜下踝关节滑膜切除术是治疗踝关节滑膜病变的微创手术方式，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。本文通过对1例关节镜踝关节滑膜切除术患者的护理过程进行详细阐述，包括案例背景与评估、护理计划与目标、护理过程与干预措施以及护理反思与改进，旨在为临床同类患者的护理提供参考依据，提高护理质量，促进患者康复。一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，因“右踝关节反复肿胀、疼痛1年余，加重1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者1年余前无明显诱因出现右踝关节肿胀、疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。自行在外院就诊，诊断为“右踝关节滑膜炎”，给予口服非甾体类抗炎药（具体药物及剂量不详）及*局部理疗后症状有所缓解，但反复发作。1个月前患者劳累后上述症状明显加重，右踝关节肿胀明显，疼痛剧烈，行走困难，夜间不能平卧，再次在外院治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右踝关节滑膜炎”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左下肢及双上肢感觉、运动正常，末梢循环良好。2.专科检查：右踝关节明显肿胀，以内侧及前侧为著，*局部皮肤温度稍高，无发红及破溃。右踝关节内侧关节间隙压痛明显，踝关节活动受限，背伸0°-5°（正常约10°-15°），跖屈20°-25°（正常约40°-50°），内翻5°-10°（正常约30°），外翻10°-15°（正常约20°）。抽屉试验阴性，距骨倾斜试验阴性，踝关节研磨试验阳性。右足感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，甲床充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.X线检查：右踝关节正侧位片示：右踝关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，未见骨质增生及破坏，周围软组织肿胀。2.磁共振成像（MRI）检查：右踝关节MRI示：右踝关节腔内及滑膜囊内可见大量长T1、长T2信号影，提示关节积液；滑膜明显增厚，呈不均匀强化，符合滑膜炎表现；距骨、胫骨远端软骨信号尚可，未见明显损伤；韧带未见明显撕裂征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉（ESR）：25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。尿酸：320μmol/L（正常参考值女性89-357μmol/L）。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。（六）手术相关评估1.手术耐受性评估：患者年龄48岁，既往体健，无慢性疾病史，实验室检查及心肺功能检查基本正常，ASA分级为Ⅰ级，手术耐受性良好。2.手术风险评估：患者存在右踝关节滑膜炎，关节积液较多，手术可能存在出血、感染、关节粘连、神经血管损伤等风险。但患者无基础疾病，术前检查无明显异常，风险相对较低。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：焦虑：与对手术知识缺乏、担心手术效果及术后恢复有关。护理目标：患者术前焦虑情绪得到缓解，能积极配合术前准备。2.护理诊断：知识缺乏：与缺乏关节镜踝关节滑膜切除术的术前准备、手术过程及术后康复知识有关。护理目标：患者及家属能掌握术前准备要点、手术相关知识及术后康复锻炼方法。3.护理诊断：疼痛：与右踝关节滑膜炎、关节积液有关。护理目标：患者术前疼痛评分控制在3分以下。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：疼痛：与手术创伤有关。护理目标：患者术后疼痛评分控制在4分以下，能耐受。2.护理诊断：有感染的风险：与手术创伤、切口存在有关。护理目标：患者术后切口无红肿、渗液，体温正常，血常规及炎症指标正常，无感染发生。3.护理诊断：肢体肿胀：与手术创伤、*局部血液循环障碍有关。护理目标：患者术后右踝关节肿胀逐渐减轻，术后1周肿胀基本消退。4.护理诊断：有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。护理目标：患者术后无深静脉血栓形成的征象，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。5.护理诊断：功能障碍：与术后疼痛、肢体肿胀、害怕活动有关。护理目标：患者术后能按照康复计划进行功能锻炼，踝关节活动度逐渐恢复，术后3个月踝关节功能基本恢复正常。（三）出院护理计划与目标1.护理诊断：知识缺乏：与缺乏出院后自我护理、功能锻炼及复诊知识有关。护理目标：患者及家属能掌握出院后自我护理要点、功能锻炼方法及复诊时间。2.护理诊断：潜在并发症：关节僵硬、切口愈合不良等。护理目标：患者出院后无关节僵硬、切口愈合不良等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者因对手术不了解，担心手术效果及术后恢复，存在明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍关节镜踝关节滑膜切除术的优点、手术过程、麻醉方式、术后恢复时间及成功案例，让患者对手术有充分的认识，增强其手术信心。同时，鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者，缓解其焦虑情绪。通过心理护理后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备。2.健康教育：向患者及家属发放关节镜踝关节滑膜切除术的健康教育手册，采用通俗易懂的语言讲解术前准备要点，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、个人卫生准备（洗澡、更换病号服）、术前用药等。同时，向患者及家属介绍手术过程中可能出现的情况及术后康复锻炼的重要性和方法，让患者及家属提前做好心理准备，积极配合术后护理和康复。3.疼痛护理：患者术前右踝关节疼痛明显，影响睡眠和休息。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，同时指导患者采取舒适的体位，抬高右下肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。*局部给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。通过上述措施，患者术前疼痛评分由入院时的6分降至2分，睡眠质量得到改善。4.术前准备：（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸片等检查，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行右下肢皮肤准备，剃除右下肢手术区域的毛发，范围包括膝关节以下至足趾，并用肥皂水清洗干净，再用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。（3）肠道准备：术前1天晚给予患者口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，指导患者多饮水，促进排便，确保肠道清洁度符合手术要求。（4）物品准备：准备好术后所需的物品，如气垫床、软枕、弹力绷带、冰袋等。（5）功能锻炼指导：术前指导患者进行踝关节的主动和被动活动，如踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻等，以保持关节的活动度，为术后康复打下基础。同时，指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组，以增强下肢肌肉力量，预防术后肌肉萎缩。（二）术后护理干预1.病情观察：（1）生命体征观察：术后返回病房，立即为患者连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，直至术后6小时。患者术后体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。（2）手术切口观察：密切观察手术切口有无红肿、渗液、渗血等情况，保持切口敷料清洁干燥。术后切口敷料干燥，无渗血渗液。（3）踝关节肿胀观察：观察右踝关节肿胀情况，用软尺测量踝关节周径，并记录。术后当天右踝关节周径为28-，术后第1天为27-，术后第3天为25-，术后第5天为23-，术后第7天为21-，肿胀逐渐减轻。（4）感觉、运动及血运观察：观察右足感觉、运动情况，足背动脉搏动情况，末梢血运情况，甲床充盈时间。患者术后右足感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，甲床充盈时间约2秒，踝关节活动受限，遵医嘱给予制动。2.疼痛护理：术后患者出现右踝关节疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时疼痛评分为5分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次，同时给予*局部冷敷，每次20分钟，间隔1-2小时重复1次。指导患者深呼吸、听音乐等放松疗法，转移注意力，减轻疼痛。术后12小时疼痛评分降至3分，术后24小时降至2分，患者疼痛明显缓解，能耐受。3.切口护理：严格遵守无菌操作原则，每日更换手术切口敷料，观察切口愈合情况。更换敷料时，动作轻柔，避免牵拉切口。术后3天切口无红肿、渗液，愈合良好。术后7天拆线，切口甲级愈合。4.肿胀护理：（1）体位护理：术后指导患者抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）冷敷护理：术后48小时内给予*局部冷敷，每次20分钟，间隔1-2小时重复1次，以收缩血管，减少出血和肿胀。（3）加压包扎护理：术后用弹力绷带适当加压包扎右踝关节，注意松紧度适宜，以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。（4）功能锻炼：指导患者进行踝关节的主动和被动活动，促进血液循环，减轻肿胀。通过上述措施，患者右踝关节肿胀逐渐减轻，术后1周肿胀基本消退。5.功能锻炼：术后功能锻炼是促进踝关节功能恢复的关键，根据患者的恢复情况制定个性化的康复锻炼计划。（1）术后1-2天：指导患者进行右下肢肌肉的等长收缩锻炼，如gu四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩、小腿肌肉等长收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。同时，进行踝关节的被动活动，由护士或家属协助进行踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻活动，每个动作保持5-10秒，每组5-10次，每日2-3组，活动幅度以患者耐受为宜。（2）术后3-7天：在等长收缩锻炼的基础上，指导患者进行踝关节的主动活动，如主动背伸、跖屈、内翻、外翻，每个动作重复10-15次，每组10-15次，每日3-4组。逐渐增加活动幅度和次数。（3）术后2-4周：指导患者进行踝关节的抗阻训练，如用弹力带进行踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻抗阻训练，每个动作重复10-15次，每组10-15次，每日2-3组。同时，进行直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每组10-15次，每日3-4组。（4）术后1-3个月：指导患者进行负重训练，逐渐增加负重重量，从部分负重到完全负重。同时，进行平衡训练和步态训练，如单腿站立、行走等，以恢复踝关节的功能和稳定性。患者能积极配合功能锻炼，术后1个月踝关节背伸可达10°，跖屈可达35°，内翻可达20°，外翻可达15°；术后3个月踝关节背伸可达15°，跖屈可达45°，内翻可达30°，外翻可达20°，踝关节功能基本恢复正常。6.并发症预防：（1）深静脉血栓形成预防：术后指导患者早期进行功能锻炼，如肌肉等长收缩、踝关节活动等，促进血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象，定期复查下肢血管超声。患者术后未发生深静脉血栓形成。（2）感染预防：保持切口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，遵医嘱给予抗生素预防感染，术后静脉输注头孢呋辛钠注射液1.5g，每日2次，连续使用3天。观察患者体温、血常规及炎症指标变化，患者术后体温正常，血常规及炎症指标正常，无感染发生。（3）关节僵硬预防：指导患者早期进行功能锻炼，逐渐增加关节活动度，避免关节粘连。患者术后未发生关节僵硬。（三）出院护理干预1.出院指导：（1）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物，促进切口愈合和身体恢复。（2）休息与活动指导：指导患者注意休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，避免长时间站立和行走。术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。（3）切口护理指导：指导患者保持切口清洁干燥，避免沾水，如切口出现红肿、渗液、疼痛等异常情况，及时就医。（4）功能锻炼指导：指导患者继续按照康复计划进行功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，定期复查，根据复查情况调整康复计划。（5）复诊指导：告知患者复诊时间，术后1个月、3个月、6个月各复诊1次，复查项目包括踝关节X线、MRI等，以了解踝关节恢复情况。2.随访：建立患者随访当案，通过电hua、微xin等方式进行随访，了解患者出院后的恢复情况，解答患者的疑问，给予必要的指导和帮助。患者出院后随访3个月，无关节僵硬、切口愈合不良等并发症发生，踝关节功能恢复良好，能正常生活和工作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因，采取针对性的心理护理措施，如介绍手术知识、成功案例等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。2.系统化健康教育：采用发放健康教育手册、口头讲解等方式，向患者及家属进行系统化的健康教育，包括术前准备、手术过程、术后护理及康复锻炼等知识，让患者及家属对疾病和手术有充分的认识，为术后康复打下了良好的基础。3.精细化疼痛管理：术后采用数字评分法评估疼痛程度，根据疼痛评分采取多模式镇痛措施，如药物镇痛、冷敷、放松疗法等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。4.规范化功能锻炼：根据患者的恢复情况制定个性化的