临床结肠癌合并急性肺栓塞患者的护理

个案查房一例结肠癌合并急性肺栓塞患者的护理疾病相关知识介绍护理难点02病例介绍04

护理体会目

录

contents个案查房Part01疾病相关知识介绍恶性肿瘤是VTE

的重要危险因素[21:恶性肿瘤可通过促进凝血级联反应、激活血小板及增加循环血细胞(如血小板和白细胞)水平产生高凝状态，恶性肿瘤相关治疗(包括化疗、靶向治疗)也可通过不完全了解的机制促进血栓形成，此外，患者特

征(如年龄、性别和既往血栓形成史)和合并症(如肝、肾功能损害)

也是肿瘤患者血栓形成的关键因素。栓子肺栓塞

(PTE)血流静脉膜正常血管静脉血栓栓塞症

(venousthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成

(deep

vein

thrombosis,

DVT)

和肺栓塞

(pulmonary

embolism,PE),是第三大最常见的心血管疾病[1]。疾病相关知识介绍静赫血栓DVT栓子疾病相关知识介绍流行病学调查发现[3

1:住院肿瘤患者发生

DVT

的风险为5.4%肿瘤相关的

DVT

占

20.0%~30.0%肿瘤患者随访2年的

DVT

累积发生风险高达8.0%

。研

究

发

现

[

4

]

:血栓事件导致肿瘤患者死亡的第二位原因，特别是急性肺栓塞

(acutepulmonaryembolism,APE)

。APE

是DVT的一种表现形式，发病率高、死亡率高，预后差。临床上许多确诊的肺栓塞患者也往往合并恶性肿瘤，两者相互

影响，增加了这类患者的诊治难度和死亡风险。肿瘤合并APE起病急且凶险，若未及时进行有效干预，可增加死亡风险，因此，积极采取有效的护理措施，是提高患者生存质量及预后的关键。较小栓子可能无任何临床症状；较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APE

的唯一或首发症状。当

PTE

引起肺梗死时，临床上可出现“

肺梗死三联征”,表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；

②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。PE

缺少特异性临床表现，临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等官的基础疾病。疾病相关知识介绍APE

的临床表现：症状颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm,

或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有：肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APE

致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/min)

、

心率加快(超过90次/min)、血压下降及发绀。疾病相关知识介绍APE

的临床表现：体征个案查房Part

02病例介绍床号：X

床姓名：

XXX性别：X

性年龄

：X岁住院号：

XXXX入院日期：2024-09-19主

诉

：胸闷气促10天诊断：1.肺动脉栓塞；2.泌尿道梗阻；3.结肠肿瘤(多发转移);4.膀胱占位性病变；5.高血压；6

.下肢深静脉栓塞；7.糖尿病；8.贫血；9.营养不良|基本信息患者2023-04发现结肠恶性肿瘤，行手术治疗，后于肿瘤医院行8次化疗，同年10月发现膀胱转移灶，于外院行手术治疗，后于肿瘤医院行8次化疗，2024-06

发现骨转移，共计行放疗13次，2024-07-19患者腹痛，

提示肠梗阻于肿瘤医院行小肠造瘘术。患者2024-09-09起身时跌倒，伴四肢稍乏力，无意识丧失，胸闷气促明显，起身后家属发现患者嘴唇发绀，

进一步诊治入院。病史资料既往史现病史B超提示双肾梗阻积水血清肌酐进行性升高，晚

间在CT引导下行双侧肾

盂造瘘，留置引流管，结合CT右侧不排除失能。2024-09-2009-26患者疼痛评分5分，遵医嘱予多瑞吉0.5贴止

痛。09-27诉疼痛加重，

加

用多瑞吉0.5贴。2024-09-272024-09-19患者入院，予以告病危，

心电监护，高流量呼吸

湿化治疗仪氧疗、抗凝

补液、镇痛等对症支持

治

疗

。2024-09-23氧合改善，医嘱予停用高流量氧疗改为双腔鼻

导管吸氧2L/min。|

治疗经过近日骨痛明显，考虑骨转移原因，予氯化锶[89Sr]

、地舒单抗局部抗肿瘤，抑制胃破坏，缓

解骨痛。2024-10-232024-10-30患者出院，予出院指导。右腿疼痛，不伴水肿考虑与之前血栓史有关，

嘱其加强活动。患者有焦虑情况，予阿普唑仑抗焦虑。2024-10-132024-10-15疼痛改善不明显，,普瑞巴林75mg,po,q12h目前：多瑞吉16.8mg

奥施

康定80mg,q12h间断：凯

纷、曲马多2024-10-10疼痛无明显改善，疼痛科会诊加用普瑞巴林75mg,

po,qd。|

治疗经过9/13

心脏二维超：右心室扩张、波动减弱、轻度三尖瓣关闭不全。患者肺动脉CTA片子查多排CT

胸部、头颅、胸部平扫：肺、肋骨、腹腔、骼骨转移。双下肢血管B

超

：右侧股静脉、胭静脉、肌间

静脉血栓后再通。肺动脉CTA:两侧肺动脉栓塞。肾、输尿管、膀胱B

超

：双肾积水、输尿管扩张，盆

腔、膀胱站占位。9/109/209/99/14辅助检查个案查房Part

03护理难点与死神赛跑，为生命护航精细化护理干预，助力康复安宁疗护，让生命的归程更有温度第一阶段第二阶段第三阶段护理患

者的照片|阶段性护理第一阶段护理肺栓塞危险分层按照2019年肺栓塞诊断和管理指南，基于肺栓塞患者血流动力学状态、右心室功能和心肌损伤标志

物等指标进行危险分层[5]。患者血压在正常范围内，简化的肺栓塞严重程度指数(sPESI)≥1分

，BNP8271.61pg/mL。患者急性肺栓塞危险分层：

中/底危遵医嘱予抗凝治疗(X

月X日~X

月X日~)药名：那屈肝素钙给药途径：皮下注射给药剂量：4100IUq12h第一阶段护理呼吸衰竭的护理患者血气分析：PaO₂

?mmHg,PaCO₂

?mmHg,

为I型呼吸衰竭[7]09-19:遵医嘱予经鼻高流量氧疗设置初始氧流量设置为40L/min,

氧浓度100%温度设置在35℃,2h

后进行动脉血气分析，症状和PaO₂改善，调整氧流量为20L/min,

氧浓度40%[8]。09-23:医嘱予停用高流量氧疗改为双腔鼻导管吸氧2Lmin。血

气

分

析32200通110035748801月8日一系列41月3日

1月4日一系列1

一

系

列

2397721月8日29741月2日297441月1旧7411月7日1月5日系列3307.25297.33250152150硒能5038331219抗凝治疗的护理遵医嘱X

月X日予那屈肝素钙4100IU

q12h皮下注射，出血为VTE抗凝的常见并发症之一，出血风险预测对于VTE的规范治疗至关重要。出血的观察观察患者有无出血情况，如：√

出血较轻微(如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等),压迫止血后可继续用药，并观察后续有无出血及出血量。

√

出血较为严重，一旦发生严重出血需要立即停药；严重出血包括 脑出血(表现为突然的头痛、意识障碍、肢体偏瘫等),呼吸道出血(表现为咯血等),消化道出血(表现为呕血、便血等),

泌尿系统出血(表现为血尿等)。患者出血高风险[9],需加强出血的观察及预防护理第一阶段护理第一阶段护理抗凝治疗的护理出血的预防护理√使用软毛的牙刷注意动作轻缓，不要过猛，避免跌倒、碰撞以及可引起身体伤害的剧烈运动。√

保持大便通畅，预防便秘。√监测凝血指标、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、粪常规等及时发现隐匿性出血。√

若需手术，需要和医生确认是否需停用抗凝药物。D-二聚体参考值(<0.55mg/L)25.215.2412.58.24

8.861月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日纤维蛋白原参考值(2-4g/L)4.48

4.554.232.211月1日

1月2日1月3日

1月4日4.481月5日5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0302520151050|●踝泵运动[11]频率：建议踝泵运动每次20～30组，每天10~15次。方法：建议踝关节从中立位缓慢匀速达背伸30°,停留3s

后再缓慢回复到中立位，停留3s。●待患者肺血栓症状稳定后尽早下床。●指导患者饮水1500～2500ml/d。第一阶段护理DVT

的预防护理患者9/19Caprini

评分：5分，血栓高风险[10]基础预防+药物预防+机械预防基础预防第一阶段护理心源性猝死的预防护理√生命体征观察：有无心源性猝死前驱期症状，如心律失常和心衰症状，患者有神志，血压，脉搏，体温，呼吸的明显改变和外周循环衰竭表现。√严格心电监护，床旁备好除颤仪，抢救车，密切观察心电波形的动态变

化，发现异常立即汇报医生并启动应急系统。√

少量多餐勿过饱；减少不良刺激，避免情绪激动；加强休息，促进睡眠，

预防用力排便。√定时检测电解质指标状况，根据检验结果及时补充，保证电解质平衡。√

遵医嘱应用重组脑钠利肽，监测患者BNP

的变化。患者BNP:8271.6pg/mL有猝死的风险[12]√

早期预防：密切监测血清肌酐和维护液体平衡，

每日尿量减少(低于0.5ml/kg/h)

和血清肌酐显

著上升都是预警信号[15]。√

做好血流动力学监测√

在造影检查前，为患者提供充足的口服液体(或

静脉液体扩容)。√

准确记录患者24h出入液量。√协助医师行肾穿刺留置留置引流管，并做好肾造瘘管的护理。9/20患者肌酐：282ummol/L肾小球滤过率：23m/min患者有急性衰竭的危险[13.14]第一阶段护理肾功能衰竭的预防护理肾功能衰竭的预防护理9/23患者肾造瘘管引流不畅，考虑脱位，9/24CT

引导下再次行肾盂造瘘。10/9,患者穿刺点疑似感染，皮肤学组会诊，指导碘伏消毒一藻酸盐阴离子敷料覆盖一无菌纱布，3天/次。√实施最大无菌化屏障及无菌操作[17]√

置管敷料处渗血、潮湿等情况，及时更换敷料患者住院期间未再发生导管脱位及穿刺点感染。271.8262

36030095

134

971月1日1月2日

1月7日估算肾小球滤过率(单位：m/min)采用透明薄膜敷料、导管固定贴+腰带提高肾造瘘管固定效果[16]施

.

形

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棒，海fa计

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典

画施

画

性

Wnt肌酐参考值(44-132ummol/L)第一阶段护理预防穿刺点感染√

积极实施手卫生监督干预措施管路固定40020008080402007123量回涂不*成不买监中许制量黄作1月1日1月2日

1月3

日1月4

日

1月5

日

1

月6

日9564留造德要留置病人非计到性放警急险因素夏核愿算路的辆究进族5225n:8需码36营养支持的管理营养风险评估NRS2002

住院患者营养风险评估：3分(高风险)患者食欲不佳，进食量少患者体重65kg每日所需能量为25-30kJ/(kg

·d)[18,19]静脉营养：卡文1440ml+丙氨谷氨胺10g

1000Kcal口服营养液：瑞代500mlgd450Kcal√蛋白质目标需要量为1.0~1.5

g/(kg

·d)√饮食指导：进食不宜过稀，减少小肠液从造口排出过多，尽量减少易产气食物的摄入营养科会诊予静脉营养+口服营养液莲性抄媒养你复勒此并首理专家儿(202)颜)经调整后热者仍不能通过日常膳食满足营荐鸢

求时，顾加用较高能量密度的口服营养充(anl

m

u

supglerei,0NS);经膳食两整后仍存

在营养风险者，寝进一步予以营养评价，必要时给予改善食欲的药物，使用畅内营养或畅外营养支持。性荐意见：1)肿癣康复断患者可参考健临人西后库.按不网体力活动就况，予2-M量。(C.41【2如存在描人不足。需考虑范典强入断量

密度大，三T白蛋白参考值(40-55g/L)32.8

30.3

31.91月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月

5日血红蛋白参考值(130-175g/L)10190

8885

901月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日性

评

西

南一项纳人50阿AKI

患者的回顾性研究发现，

这到轻度负就平街或轻度正置平面对应的热量摄

人约为25kcal-kg”-d"",另一项BCT

结果显示，

与

9kodl-kg

能量摄人比较，较高的能量提人

(40Lalk“d”

房不能对AKI患者带来里显著的

正属平面，反面喷加高血磨，高甘油三醋血症发病

率和液体负荷“。

KDEGO当南推养AKI

患者的能

量

强

人

为

2

-

0

、其中碳水此合物

量为3-5gkgd,

鼎防量为0.8-L0gkg'd",第二阶段护理患者每日所需能量为1625~1950Kcal110100908040302010026.9

28.310/10疼痛科会诊疼痛治疗方案：√

奥施康定80mgQ12H+多瑞吉16.8mg+普瑞巴林75mgg12h(长期使

用

)√爆发性疼痛时加用氟比洛芬或曲马多√期间发生全身皮肤癌痒口服氯雷他定10mg,gd+外涂炉甘石患者骨痛明显，考虑骨转移原因，10/25疼痛科会诊予氯化锶[89Sr]止痛。氯化锶89Sr

是目前临床用于肿瘤骨转移治疗最常用的放射性药物。√

与钙有相似的体内分布过程，具有良好的亲骨性，浓集于骨代谢活跃的病灶部位；√

在体内骨组织中射程3mm,软组织中最大射程约

8mm,

对骨周围组织辐射少；√发射纯β射线，对周围环境及人员无辐射危害，患者、

医护人员和家属都不需要进行特殊辐射防护；疼痛管理疼痛评估vas

疼痛评分量表第二阶段护理4-ati11a1aa

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