家庭医生签约服务协议

家庭医生签约服务协议甲方（居民）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（家庭医生团队所在医疗卫生机构）：机构名称：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________为了更好地为甲方提供基本医疗和公共卫生服务，根据国家相关法律法规及医疗卫生政策，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就家庭医生签约服务达成如下协议：服务内容1.基本医疗服务-乙方为甲方提供一般常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，进行初步诊断、治疗及康复指导。-根据甲方病情，必要时为甲方提供转诊服务，协助联系上级医疗机构，并做好转诊衔接工作。2.公共卫生服务-为甲方建立居民健康档案，并进行动态管理，及时更新档案信息。-按照国家基本公共卫生服务规范要求，为甲方提供相应的预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等服务。-开展健康教育，为甲方提供健康生活方式、疾病预防、养生保健等方面的知识宣传和咨询服务。3.个性化健康管理服务-根据甲方健康状况和需求，为甲方制定个性化的健康管理方案，包括健康评估、健康指导、健康干预等。-为甲方提供定期上门访视服务（具体访视频次根据甲方健康状况及需求而定），了解甲方健康状况，进行必要的体格检查和健康指导。双方权利与义务1.甲方权利与义务-权利-有权享受乙方提供的协议约定服务内容。-有权对乙方的服务提出意见和建议，监督乙方服务质量。-对乙方的服务不满意时，有权向乙方所在机构或相关部门投诉。-义务-向乙方提供真实、准确的个人健康信息，包括既往病史、家族病史、过敏史等。-积极配合乙方开展健康管理服务，按照乙方的指导进行治疗、康复和预防保健。-按约定支付服务费用（如有）。2.乙方权利与义务-权利-要求甲方如实提供个人健康信息，配合开展服务工作。-按照国家法律法规、医疗卫生政策及本协议约定收取服务费用（如有）。-义务-按照本协议约定，为甲方提供优质、规范的家庭医生签约服务。-保护甲方个人隐私，不得泄露甲方的健康信息和个人隐私。-定期对甲方进行健康随访，及时了解甲方健康状况变化，调整服务方案。服务费用及支付方式1.本协议约定的家庭医生签约服务费用为[X]元/年。2.支付方式：甲方应在签约后[X]个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的银行账户。3.对于符合国家相关政策免费享受家庭医生签约服务的甲方，按照政策规定执行，无需支付服务费用。协议期限本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[X]年，自[开始日期]至[结束日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供真实健康信息或不配合乙方开展服务工作，导致乙方无法正常提供服务或影响服务效果的，乙方不承担责任。2.若乙方未按照本协议约定为甲方提供服务或服务质量不符合要求，甲方有权要求乙方整改，乙方应在接到甲方要求后的[X]个工作日内进行整改。如乙方整改后仍不符合要求，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的服务费用（如有），乙方应在解除协议后的[X]个工作日内退还。3.若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致一方无法履行本协议的，不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明。协议变更与解除1.协议履行期间，如有需要，经双方协商一致，可以变更本协议的相关内容，并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.在协议有效期内，若甲方因特殊原因需要解除协议，应提前[X]天书面通知乙方，乙方应在接到通知后的[X]个工作日内办理相关手续，并按照实际服务时间退还甲方相应的服务费用（如有）。3.若乙方违反本协议约定，严重损害甲方利益，甲方有权单方解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。甲方（签字）：__________________日