肝癌转化治疗过程中的预康复治疗2025

肝癌转化治疗过程中的预康复治疗2025目前，我国中晚期肝癌患者仍然构成极大的疾病受根治性治疗的机会，生存预后极差[1]。局部治疗技术的进步、系统治疗的发展以及综合治疗手段的联合运用使得转化步升高[2]。与此同时，转化治疗相关不良反应、术后并发症的增加及术后恢复延缓等一系列相关问题逐渐引起重视[3]近10年来，晚期肝癌患者的系统治疗取得显著进步[4]。基于靶向+免疫的联合治疗方案将晚期肝癌患者的中位总生存时间提高到20个月左右，客观缓解率也提高至25%~54%(基于mRECIST标准)[5-8]。在系统转化治疗通常涉及多种治疗手段的联合使用程中可能发生无法耐受的治疗相关不良反应；患恐惧等负面情绪产生，导致其治疗依从性下降，甚至丧失手术机会[15]。此外，笔者中心开展的1项回顾性研究结果显示：与单纯手术组比较，转化治疗后手术组患者的手术时间与术后住院漏、术后肝衰竭和Clavien-DindoⅢa级并发症发生率更高[16]。转化治疗是一把“双刃剑”,在帮助不可切除肝癌患者争取转化机会的同时，院时间及促进康复[17]。预康复治疗涉及多模式干预和多学科团队合作，的RCT结果显示：术前进行4周运动训练，可以改善拟行择期肝切除的研究结果显示：结直肠癌患者术前进行4周运动锻炼、营养干预和心理支恢复[20]。已有多项RCT结果显示：术前预康复治疗可以改善患者的身然而肝胆肿瘤手术多为限期手术，缺乏充足的康复治疗认知程度低、依从性差，以及缺乏相应的“时间窗口”,同时预康复治疗可能有助于改善肝癌患者转化治疗期间因不良反应导致的身心功能恶化情况，提高患者对转化手术的耐受能力，减少术后并发症的发生以及促进术后康复。目线索。Cheville等[22]的RCT纳入45例计划接受新辅助放化疗的胃肠道肿瘤患者(21例进行以生命质量为导向的锻炼、教育和心理辅导的预康复治疗，24例进行常规护理治疗),结果显示：与常规护理组比较，预康复组完成新辅助放化疗计划的患者比例更高(81.0%比37.5%,P=0.005),治疗期间住院率更低(14.3%比50.0%,P=0.011)。Zylstra等[23通过1项前瞻性研究探索运动预康复治疗对接受新辅助化疗的食管级比例更高(75.0%比36.8%,P=0.025)。Allen等[24的RCT结果 (每周2次监督锻炼、每周3次家庭锻炼和心理辅导),可以改善其术前肿瘤针对新辅助/转化治疗期间预康复治疗的探索初步证实转化过程中进(一)肝癌转化治疗过程中预康复治疗的实施肝癌的发生通常以慢性肝病为背景，其中85%~95%的肝癌发生在肝硬化基础之上[25]。这些患者更容易发生恶病质、低和肌肉减少症，导致术后并发症发生率、病死结果[26]。TRIPLET研究结果显示：部分接受转化治疗的患者在术前会出现肝功能和身体机能的恶化、生命质量评分的下降[10]。因此，在3~4个月的转化治疗时间，除了观察肿瘤的治疗反转化，术前预康复治疗也应该得到重视。转主要集中于运动、营养以及心理干预3个方面，采取院内指导干预和家庭组(multi-disciplinaryteam,MDT)使用宣传手册、视频、微信公众号等形式提度；并积极动员患者家属，鼓励家属支持、监督划制订后，在院内由医师或护士指导包括运动锻(1)运动锻炼。在患者入院时采用日常生活活动能力表(barthelindex,BI)对患者的日常生活活动能力进行评估。BI评分≥60分者进行呼吸功能锻炼(吹气球、缩唇呼吸、深呼吸和有效咳嗽等),有氧运动(快走、慢跑、爬楼梯、骑自行车等)及抗阻力训练(踝泵运动、抬臀运动、握拳训练以及直腿抬高训练等)。除快走(>100m/min,>6000步/d)和爬楼梯(3~4层楼梯/次，>12层楼/d)外，呼吸功能锻炼和抗阻力训炼各选择其中2项，2~5次/d,每次约10min。BI评分<60分者在大部分日常活动中需要他人的帮助，可以进行一些低强度的呼吸功能锻炼(吹气球、深呼吸)和抗阻力训练(踝泵运动、握拳训练)。运动锻炼应在患者病情允许的情况下进行，并根据患者的耐受性动Borg呼吸困难评分在11~13分为宜(即主观感觉轻松或有点吃力)。在患者入院时采用营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)进行营养风险筛查[30-31]。NRS2002评分<3分的患者进行常规的营养教育与膳食指导，确保患者摄入足够的碳水化合物、优质蛋白质和维生素；并鼓励口服营养补充，如内营养粉剂。NRS2002评分≥3分的患者由营养科医师为其进行饮食结使用肠内营养和(或)肠外营养。保证患者每日的能量摄入为20~25kcal/kg(目标能量达到30~35kcal/kg),蛋白质摄入量为1.2~1.5g/(kg·d),并根据NRS2002复评结果动态调整营养干预方(3)心理干预。在患者入院时采用广泛性焦虑量表和健康问卷抑郁量表进行心理状况评估。针对轻中度焦虑或抑郁患者，立以家庭或社区卫生服务中心为中心的康复小转化治疗过程中的预康复治疗是基于不良反反应，预康复治疗措施也应作出相应调整。发生可能增加手术风险，不进行及时的监测与干预可能导致“转化手术”应调整：运动锻炼应从简单的肢体锻炼逐步过渡到有氧运动、抗阻运动，提高心脏摄氧能力及代谢水平，增强心肺能要包括手足反应综合征、皮疹、瘙痒等[35]20%~50%发生手足皮肤反应，严重时可伴有剧烈疼痛，导致日常生活受的水分摄入，可以补充特定的维生素和矿物质，如维生素B6;运动锻炼应避免进行压力式剧烈运动，可以进行扩胸运动(二)肝癌转化治疗过程中的预康复治疗流程拟行转化治疗的肝癌患者在治疗前应经过MDT团队初评估拟行转化治疗的肝癌患者MDT团队初始评估肿瘤情况评估●外科学不可切除●肿瘤学不可切除基线状态评估转化治疗方案●局部+系统治疗多模式预康复治疗转化过程中再评估●肿瘤转化疗效转化治疗+个性化预康复治疗转化可切除标准注：MDT为多学科综合治疗协作组；ALPPS为联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术；PVE为门静脉栓塞术图1肝癌转化治疗过程中的预康复治疗流程图Figure1Flowchartoftherapyofhepatocellularcarcinoma潘立茹等[36]进行的回顾性研究结果显示：转化治疗后，患者心理状况以及生命质量较转化治疗前均有显著改善，然而部分患者因为治疗不应答或者严重的不良反应身心功能反而恶化。肝癌转化治疗过程中，动态的监测与评估有助于不良反应的发现，相关专科应该早期介入，及时进行对症治疗和预康复措施的调整。针对其中因治疗不应答或严重不良反应而不能手术的患者，预康复措施的目标主要是提高患者生命质量以及提高患者对后续治疗的耐受性[37]。而针对转化治疗效果好但是并发严重不良反应的患者，同样应当调整预康复措施，以提高转化治疗后序贯手术的安全性以及促进患者术后康复为目标。转化治疗也带来如不良反应导致的身心功能恶化、术后并发症增加、术后恢复延缓等问题。肝癌转化治疗时代下，转化等待时间为预康复治疗创造了时间窗口，同时预康复治疗的实施可能有助于应对转化治疗导致的难题与挑战；然而转化治疗相关不良反应也给预康复治疗措施的实施带来挑战，需要个性化地制订与调整相应措施[41]。目前尚缺乏肝癌转化治疗过程中预康复治疗的相关研究，笔