委托监护安全协议书范本

委托监护安全协议书（托管机构专用）委托人（学生监护人）：姓名：________________身份证号：________________联系电话：________________家庭住址：________________受托人（托管机构）：机构名称：________________统一社会信用代码：________________法定代表人：________________联系电话：________________经营地址：________________办学许可证号：________________根据《中华人民共和国民法典》第三十四条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉总则编若干问题的解释》第十二条，以及《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国教育法》等相关法律法规规定，双方在平等自愿、协商一致的基础上，就未成年人委托监护事宜达成如下协议，以兹共同遵守。一、监护责任转移与界定责任转移范围：自本协议生效之日起，委托人将被监护人在受托机构管理期间的人身安全监护、生活照料指导、行为规范引导等部分监护职责委托给受托人。责任边界划分：受托人仅对协议约定期间内、在其实际管理场所及组织的活动中发生的监护事务承担责任非托管时段（如监护人接送途中、法定节假日等）的监护责任仍由委托人承担因不可抗力导致的意外事件，按相关法律规定处理二、双方权利与义务（一）委托人权利知情权：有权通过实时监控系统（需提前申请授权）、每周书面反馈、月度家长会等形式，了解被监护人的生活起居、学习进度、健康状况等情况。监督权：可随时检查托管场所的消防安全设施（每月不少于1次）查阅食品采购台账及留样记录（需提前24小时预约）监督受托人是否按约定提供教育辅导服务异议权：对受托人违反本协议或相关法律法规的行为，有权提出书面异议并要求在3个工作日内整改。解约权：受托人累计3次未按要求整改的，委托人有权单方解除协议并要求赔偿损失。（二）委托人义务信息提供：签署本协议时需提交被监护人的健康档案（含过敏史、特殊疾病史等）提供紧急联系人信息（至少2名）及关系证明及时更新被监护人的健康状况、家庭联系方式等关键信息费用支付：费用标准：________________元/月（含餐饮费____元、辅导费____元）支付时间：每月____日前支付当月费用支付方式：（银行转账/微信支付，账户信息：）配合义务：按时接送被监护人（早____点送抵，晚____点接回）配合受托人开展的安全教育活动及心理辅导工作协议终止后3日内领回被监护人的个人物品（三）受托人权利收费权：按协议约定标准收取托管费用，逾期未支付的可按日加收0.5%的滞纳金。管理自主权：在符合法律法规的前提下，自主制定托管期间的作息安排、活动计划等。紧急处置权：被监护人突发疾病或遭遇意外伤害时，有权采取包括但不限于送医救治等紧急措施，相关费用由委托人承担。（四）受托人义务安全保障：建立每日安全巡查制度（早中晚各1次），配备合格的消防器材并定期检修为被监护人提供符合国家安全标准的餐饮服务，每日食品留样保存48小时配备2名以上持证急救人员，建立突发事件应急处置小组生活照料：提供营养均衡的餐食（每周公布食谱），满足特殊饮食需求（需委托人书面说明）保障每日不少于1小时的户外活动时间，每晚____点前督促就寝教育辅导：配备具备教师资格的辅导人员，每日提供____小时的作业辅导每周开展1次安全教育课程（含交通安全、防溺水、防性侵等内容）行为规范：建立学生行为评价体系，严禁体罚或变相体罚学生发现被监护人有不良行为倾向时，需在24小时内通知委托人并共同干预信息记录：每日记录被监护人的出勤、饮食、健康状况等信息每学期末向委托人提交《托管成长报告》三、委托监护期限本协议有效期自____年____月____日至____年____月____日每日托管时段：工作日____:至:；周末及节假日:至:____（另有约定的从其约定）协议到期前30日内，双方无书面异议的自动续期1年四、特殊约定条款假期托管：寒暑假期间如需托管，需提前15日书面申请，费用按____元/日计算接送委托：委托人委托受托人代为接送的，需另行签署《接送安全责任书》，费用为____元/月医疗授权：委托人授权受托人在紧急情况下代为签署医疗同意书（不包括重大手术）电子监控：受托人安装的监控系统应覆盖公共活动区域，录像资料保存期限不少于30日五、违约责任委托人逾期支付费用超过15日的，受托人有权暂停服务，由此造成的损失由委托人承担受托人未履行安全保障义务导致被监护人受伤的，按实际损失承担赔偿责任（最高不超过____万元）单方擅自解除协议的，需支付相当于1个月托管费用的违约金因受托人工作人员故意或重大过失造成被监护人财产损失的，照价赔偿六、争议解决本协议履行过程中发生争议的，双方应优先协商解决协商不成的，可向受托人所在地有管辖权的人民法院提起诉讼七、其他事项本协议未尽事宜，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力本协议一式三份，委托人、受托人各执一份，报属地教育行政部门备案一份，自双方签字盖章之日起生效委托人（签字）：________________日期：____年____月__