神经科脑卒中急性期治疗要点

神经科脑卒中急性期治疗要点演讲人：日期:06早期康复与转归目录01急性期识别与评估02静脉溶栓治疗规范03血管内介入治疗04血压与血糖管理05并发症防治01急性期识别与评估FAST识别法则应用面部不对称（Face）观察患者面部是否出现一侧下垂或表情僵硬，要求患者微笑时可见明显不对称，提示面神经受累。上肢无力（Arm）让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持水平位置或自然下垂，提示运动功能受损。言语障碍（Speech）患者出现吐字不清、表达困难或理解力下降，需警惕语言中枢受累。紧急送医（Time）一旦出现上述任一症状，需立即启动急救流程，强调“时间窗”内干预的重要性。NIHSS评分执行标准意识水平评估通过提问和指令反应判断患者清醒程度，包括定向力、指令执行及睁眼反应等细分项目。01020304运动功能测试评估上下肢肌力，记录瘫痪程度（如0-4级评分），区分轻瘫或完全性瘫痪。感觉与共济检查测试痛觉、触觉及肢体协调能力，注意偏身感觉缺失或共济失调表现。语言与忽视症通过命名、复述及阅读测试语言功能，同时观察是否存在单侧空间忽视现象。包括DWI序列检测超急性期缺血灶，PWI评估灌注异常，MRA明确血管狭窄或闭塞。多模态MRICT血管造影显示大血管病变，灌注成像辅助判断缺血半暗带范围。CTA/CTP联合应用01020304首选检查手段，快速排除脑出血，识别早期缺血性改变（如灰白质界限模糊）。非增强CT扫描排查心源性栓塞可能，颈动脉超声评估颅外血管狭窄或斑块。超声心动图与血管超声急诊影像学检查选择02静脉溶栓治疗规范适用于发病4.5小时内的缺血性脑卒中患者，需经CT排除颅内出血且NIHSS评分≥4分或存在明确致残性神经功能缺损。年龄18-80岁患者优先考虑，超窗患者需经多模态影像评估后个体化决策。阿替普酶适应证与禁忌证明确适应证包括活动性内出血、近期颅内手术/外伤史、凝血功能异常（INR>1.7或血小板<100×10⁹/L）、颅内动脉瘤/动静脉畸形未处理、血压控制不佳（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）。绝对禁忌证轻型非致残性卒中、3个月内重大手术史、消化道出血史、妊娠期、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L等需权衡风险获益后决策。相对禁忌证发病3小时内为最优时间窗，3-4.5小时需严格筛选（排除高龄>80岁、既往卒中合并糖尿病、抗血小板药物使用等高危因素）。超窗患者若存在可挽救半暗带（CTP/DWI-PWI不匹配），可考虑延长至6小时。给药时间窗管理黄金时间窗建立卒中绿色通道，完成"门-针时间"（DNT）≤60分钟，包括快速病史采集、实验室检查（血常规、凝血、血糖）、影像评估及知情同意签署。流程优化醒后卒中患者需结合MRI-FLAIR不匹配征判断是否适合溶栓；儿童或罕见病因卒中需多学科会诊。特殊人群管理早期神经功能评估溶栓后24小时内每15分钟监测血压（维持<180/105mmHg），每1小时评估NIHSS评分，警惕突发头痛、呕吐或意识障碍等出血征象。溶栓后出血监测要点影像学复查策略症状恶化时立即行头颅CT平扫，无症状者24小时常规复查。出血转化分型（HI-1/HI-2/PH-1/PH-2）决定后续处理，PH型需神经外科干预。凝血功能管理溶栓后24小时内禁止抗凝/抗血小板治疗，出现出血时输注冷沉淀或血小板，并监测纤维蛋白原水平（目标>1.5g/L）。延迟性出血（如消化道）需联合内镜止血。03血管内介入治疗机械取栓适应症判断排除禁忌症需排除活动性出血、严重凝血功能障碍、不可控制的高血压等禁忌症，确保患者符合介入治疗安全标准。核心梗死灶评估采用ASPECTS评分或灌注成像技术，评估缺血半暗带与核心梗死区比例，筛选可能从取栓中获益的患者。大血管闭塞确认通过影像学检查（如CTA/MRA）明确责任血管为颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉等大血管闭塞，且临床症状与闭塞部位相符。介入治疗时间节点控制术前影像快速评估从患者入院到完成多模态影像评估（如CT/CTA或MRI/DWI）需控制在极短时间内，以缩短决策至穿刺的时间间隔。穿刺至再通时间优化多学科协作流程术中需高效完成导管到位、取栓装置释放及血栓清除，目标为在最短时间内实现血管再通，减少脑组织缺血损伤。建立卒中绿色通道，整合急诊科、影像科、介入团队协作，确保各环节无缝衔接，避免时间延误。术后血管再通评估mTICI分级标准采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估血管再通程度，目标达到mTICI2b/3级以确认有效血流恢复。术后影像学复查通过CT或MRI检查排除出血转化，评估新发梗死范围及脑水肿情况，指导后续治疗决策。神经功能监测持续监测患者意识状态、肢体肌力及NIHSS评分变化，早期识别再闭塞或并发症（如高灌注综合征）。04血压与血糖管理急性期血压控制目标值缺血性脑卒中血压管理对于未接受溶栓治疗的患者，血压应控制在低于180/105mmHg；若接受静脉溶栓治疗，需将血压严格维持在低于185/110mmHg，以避免出血风险。出血性脑卒中血压管理收缩压高于150mmHg时需逐步降压，目标值为140mmHg以下，但需避免血压骤降导致脑灌注不足。个体化调整原则需结合患者基础血压、合并症及临床反应动态调整目标值，尤其对慢性高血压患者应避免过度降压。高血压急症处理流程快速评估与分诊立即监测生命体征，完善头颅影像学检查以区分卒中类型，同时评估靶器官损伤程度。静脉降压药物选择优先使用拉贝洛尔或尼卡地平等可控性强的药物，避免硝普钠因氰化物毒性在长期使用中的风险。阶梯式降压策略初始1小时内降压幅度不超过25%，后续根据神经功能变化逐步调整至目标范围，防止脑低灌注。血糖超过10mmol/L时需启动胰岛素治疗，采用持续静脉输注或皮下注射方案，目标范围为7.8-10mmol/L。高血糖处理规范频繁监测血糖，对低于3.9mmol/L者立即给予10%葡萄糖静脉推注，后续维持输注以避免反跳性高血糖。低血糖预防与纠正合并感染或重症患者需强化胰岛素治疗，同时排查糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。应激性高血糖管理血糖波动干预策略05并发症防治颅内压动态监测通过影像学检查（如CT或MRI）结合临床症状（如头痛、呕吐、意识障碍）评估脑水肿进展，必要时采用有创颅内压监测技术。渗透性脱水剂应用首选甘露醇或高渗盐水，需严格监测电解质平衡及肾功能，避免过度脱水导致低血容量或急性肾损伤。糖皮质激素辅助治疗在特定情况下可短期使用地塞米松减轻血管源性水肿，但需警惕高血糖、感染等副作用。低温疗法与体位管理控制性低温可降低脑代谢率，结合头位抬高30°以促进静脉回流，减少颅内压波动风险。脑水肿监测与脱水治疗吸入性肺炎预防措施吞咽功能早期评估采用洼田饮水试验或纤维喉镜检查筛查吞咽障碍，对高风险患者实施鼻饲或经皮胃造瘘营养支持。01体位与进食管理床头抬高45°进食，选择糊状食物减少误吸风险，进食后保持直立位30分钟以上。口腔护理强化每日至少两次口腔清洁，使用氯己定漱口水降低病原菌定植，尤其针对机械通气患者。抗生素预防性使用对反复误吸或免疫功能低下者，可短期应用广谱抗生素，但需避免滥用导致耐药菌产生。020304癫痫发作应急处理一线抗癫痫药物选择病因针对性干预持续状态处理流程脑电监测必要性静脉推注地西泮或劳拉西泮控制急性发作，后续过渡至丙戊酸钠或左乙拉西坦维持治疗。若发作超过5分钟，启动癫痫持续状态协议，包括气道管理、氧疗及二线药物（如苯巴比妥）联合应用。针对结构性病变（如出血或梗死灶）引发的癫痫，需同步处理原发病，如手术减压或抗凝调整。对不明原因意识障碍患者实施持续脑电图监测，识别非惊厥性癫痫发作并及时调整治疗方案。06早期康复与转归体位摆放原则患侧上肢管理保持患侧肢体功能位，避免关节挛缩和压疮，每隔2小时翻身一次，使用减压垫支撑关键部位如骶尾部和足跟。肩关节外展45°、前屈30°，肘关节伸展，腕背伸20°-30°，手指自然伸展，防止肩手综合征发生。卧床期体位管理规范下肢摆放要点髋关节中立位避免外旋，膝关节微屈，踝关节背屈90°，必要时使用足托板预防足下垂。床头高度调节急性期床头抬高15°-30°，降低颅内压和误吸风险，病情稳定后逐步调整至坐位训练。吞咽功能筛查实施筛查工具选择采用标准化量表如洼田饮水试验或VFSS（电视透视吞咽检查），评估口腔期、咽期和食管期的协调性。高风险人群识别重点关注意识障碍、构音障碍或咳嗽反射减弱的患者，筛查后24小时内完成报告并标记饮食等级。多学科协作流程由神经科医师、康复师和营养师共同制定干预方案，包括食物性状调整（如糊状饮食）及代偿性吞咽训练。动态评估机制每周复查吞咽功能，结合FEES（纤维内镜吞咽评估）结果调整康复计划，预防吸入性肺炎。NIHSS评分下降≥4分或改良Rankin量表≤3分，生命体征平稳48小