子宫破裂的护理个案

子宫破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，32岁，孕3产1，孕周38⁺²周，因“持续性下腹部剧烈疼痛2小时，伴少量阴道流血”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往于2022年因“胎位不正（臀位）”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无感染及切口愈合不良史。本次妊娠早期无明显异常，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均为低风险，孕24周超声提示“子宫下段前壁肌层厚度约2.3mm”，孕晚期定期产检，胎心监护均为反应型，末次产检时间为2025年5月5日，当时超声提示胎儿双顶径9.2-，gu骨长7.1-，羊水x12.5-，子宫下段肌层厚度1.8mm，医生建议密切监测宫缩情况，如有异常及时就诊。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现下腹部持续性疼痛，呈撕裂样，疼痛评分（NRS）8分，无明显缓解因素，伴少量阴道流血，色鲜红，量约20ml，无阴道流液，无恶心、呕吐，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适。家属立即将其送至我院急诊，急诊查胎心监护提示胎心基线100-110次/分，变异差，偶见晚期减速；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；超声检查提示：宫内单活胎，头位，胎心105次/分，子宫下段前壁肌层连续性中断，中断处可见范围约3.5-×2.0-的无回声区，考虑子宫破裂伴腹腔内出血可能，急诊以“孕38⁺²周G3P1，子宫破裂？腹腔内出血，胎儿窘迫”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，下腹部可见一长约10-的陈旧性手术瘢痕，全腹压痛、反跳痛阳性，以耻骨联合上区为著，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。产科检查：宫高32-，腹围98-，子宫张力极高，压痛明显，无法触及宫缩，胎心音100-105次/分，位置不清。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道内可见少量鲜红色血液，穹窿部饱满，触痛明显。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-1215:00）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例87%，血红蛋白110g/L，血小板225×10⁹/L，红细胞压积33%；凝血功能（2025-05-1215:05）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.8mg/L；血生化（2025-05-1215:10）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L；血型：A型Rh阳性。2.影像学检查：急诊超声（2025-05-1214:50）：子宫增大，宫内可见一胎儿回声，头位，双顶径9.3-，gu骨长7.2-，胎心105次/分，胎动减弱。子宫下段前壁肌层可见一约3.8-×2.2-的连续性中断，中断处可见液性暗区与腹腔相通，腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8-，提示子宫破裂伴腹腔内出血（大量），胎儿窘迫。3.胎心监护（2025-05-1214:40）：胎心基线100-110次/分，变异消失，可见频发晚期减速，提示胎儿严重宫内窘迫。（五）病情评估患者目前存在的主要问题包括：1.子宫破裂伴腹腔内大量出血，可能导致失血性休克，危及生命；2.胎儿窘迫，需紧急娩出胎儿以挽救胎儿生命；3.剧烈腹痛，导致患者疼痛不适；4.焦虑、恐惧情绪，因病情危急及对胎儿预后的担忧；5.术后感染风险，由于手术创伤及出血等因素；6.体液不足，与腹腔内出血有关。患者病情危急，需立即行急诊手术治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注量改变与子宫破裂导致腹腔内大量出血有关。2.急性疼痛与子宫破裂、腹腔内出血刺激腹膜有关。3.有胎儿受伤的危险与子宫破裂导致胎儿窘迫有关。4.焦虑/恐惧与病情危急、担心自身及胎儿预后有关。5.有感染的危险与手术创伤、失血导致机体抵抗力下降有关。6.体液不足与腹腔内出血有关。（二）护理目标1.患者术前及术后生命体征平稳，组织灌注得到改善，无失血性休克发生或休克得到及时纠正。2.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下。3.胎儿能够及时、安全娩出，新生儿无严重并发症。4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患者术后无感染发生，体温、血常规等指标正常，切口愈合良好。6.患者体液平衡得到维持，尿量正常（≥30ml/h），皮肤弹性良好，无口渴、乏力等体液不足表现。（三）护理措施计划1.紧急抢救与术前准备：立即建立静脉通路，快速补液、输血，纠正休克；密切监测生命体征、胎心变化；备皮、导尿、完善术前检查；做好新生儿抢救准备。2.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物；采取舒适体位，减少刺激；给予心理支持，分散注意力。3.胎儿监护与护理：持续胎心监护，密切观察胎心变化；做好新生儿复苏准备，如吸痰管、氧气管、复苏囊等。4.心理护理：与患者及家属沟通，告知病情及治疗方案，缓解其焦虑、恐惧情绪；鼓励患者表达感受，给予情感支持。5.术后护理：密切监测生命体征、意识状态、切口情况、阴道流血量；保持引流管通畅，观察引流液性状及量；遵医嘱使用抗生素预防感染；给予营养支持，促进身体恢复；指导患者术后活动与休息。6.体液平衡护理：记录出入量，密切观察尿量变化；遵医嘱补充液体和电解质，维持体液平衡。三、护理过程与干预措施（一）急诊入院时的紧急护理（2025-05-1215:00-15:30）患者入院后，立即将其安置在抢救室，取平卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入，流量4L/min，同时通知值班医生及手术室。迅速建立两条静脉通路，均为18G留置针，一条用于快速输注平衡盐溶液500ml，另一条准备输血。遵医嘱急查血常规、凝血功能、血生化、血型及交叉配血试验，同时备血800ml。密切监测生命体征，每5分钟测量一次，记录为：15:00，T36.8℃，P112次/分，R23次/分，BP90/55mmHg；15:05，T36.7℃，P115次/分，R24次/分，BP88/50mmHg；15:10，T36.7℃，P120次/分，R25次/分，BP85/45mmHg。发现血压持续下降，立即遵医嘱给予多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，调节滴速使收缩压维持在90mmHg左右。持续胎心监护，胎心维持在95-100次/分，变异消失，仍有晚期减速，立即做好新生儿抢救准备，通知新生儿科医生到场。同时，协助患者进行术前准备：快速备皮（上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），更换手术衣；留置导尿管，导出清亮尿液约150ml；核对患者信息，告知手术相关注意事项，签署手术同意书。期间，患者因剧烈疼痛不断呻吟，情绪紧张，护理人员握住患者的手，给予安慰：“别怕，我们正在积极为你准备手术，医生会尽力保证你和宝宝的安全”，同时遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射以缓解疼痛，15分钟后患者疼痛评分降至5分。15:30，患者被送入手术室，途中继续监测生命体征，BP92/55mmHg，P110次/分，R22次/分，胎心100次/分。（二）术中配合与护理（2025-05-1215:30-17:00）手术室护士接到患者后，与病房护士进行详细交接班，包括患者病情、生命体征、静脉通路情况、术前准备情况等。协助患者取仰卧位，建立第三条静脉通路，用于输注血液制品。麻醉医生选择全身麻醉，护理人员配合进行麻醉诱导，密切观察患者生命体征变化。手术开始后，护士密切关注手术x，及时提供手术所需物品。术中见腹腔内积血约1500ml，子宫下段前壁原手术瘢痕处有一4.0-×2.5-的破裂口，边缘不整齐，有活动性出血，胎儿位于腹腔内，胎心微弱。医生立即娩出胎儿，新生儿出生后Apgar评分1分钟3分，5分钟7分，新生儿科医生立即进行复苏抢救，给予清理呼吸道、气管插管、正压通气等措施，待新生儿情况稳定后转至新生儿重症监护室。胎儿娩出后，医生行子宫破裂修补术，护理人员遵医嘱输注悬浮红细胞400ml、血浆400ml，补充血容量。术中密切监测患者生命体征：16:00，BP100/60mmHg，P95次/分，R18次/分；16:30，BP105/65mmHg，P90次/分，R18次/分；17:00，手术结束时，BP110/70mmHg，P85次/分，R17次/分，生命体征趋于平稳。术中尿量约300ml，颜色清亮。手术结束后，患者带气管插管返回病房，留置腹腔引流管一根，导尿管一根。（三）术后护理（2025-05-1217:00-2025-05-18）1.生命体征监测：患者返回病房后，安置在危重监护病房，给予特级护理，持续心电监护、血氧饱和度监测，每30分钟测量一次生命体征，直至生命体征平稳后改为每1小时测量一次。术后17:00，T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%（呼吸机辅助通气下）；17:30，T37.0℃，P85次/分，R17次/分，BP115/75mmHg，SpO₂99%；18:00，患者意识清醒，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，流量3L/min，SpO₂维持在97%-98%。术后24小时内生命体征平稳，未出现血压下降、心率加快等异常情况。2.切口与引流管护理：观察腹部手术切口有无渗血、渗液，切口敷料保持清洁干燥。术后第一天切口敷料无渗血渗液，给予换药一次，观察切口边缘无红肿、硬结。腹腔引流管妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、性状及量。术后当天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第一天引流液颜色变淡，量约100ml；术后第二天引流液量约50ml，颜色呈淡黄色；术后第三天遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管保持通畅，观察尿量及尿色，术后当天尿量约800ml，颜色清亮；术后第一天拔除导尿管，患者自行排尿顺利，尿量正常。3.阴道流血观察：术后密切观察阴道流血量、颜色及性状，使用会阴垫并记录出血量。术后当天阴道流血量约50ml，色暗红；术后第一天至第三天阴道流血量逐渐减少，术后第四天阴道流血基本消失。4.疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，疼痛评分（NRS）4-5分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。使用镇痛泵后，患者疼痛评分降至2-3分，无明显不适。术后第三天停用镇痛泵，患者疼痛可耐受。5.感染预防与护理：遵医嘱使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天预防感染。监测患者体温变化，术后第一天体温37.2℃，术后第二天体温37.0℃，之后体温均维持在正常范围。每日口腔护理2次，保持口腔清洁；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背，预防肺部感染；保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次，预防泌尿系统感染。术后血常规检查：5月13日，白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%；5月15日，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，均恢复正常。6.体液与营养支持：术后6小时内禁食禁水，6小时后给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等；术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第二天过渡到普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和身体恢复。记录出入量，术后当天出入量基本平衡，尿量约800ml；术后每天出入量均维持平衡，尿量正常。遵医嘱静脉补液，补充维生素、电解质等，术后第三天停止静脉补液。7.活动与休息指导：术后6小时协助患者翻身，采取半卧位，有利于引流和呼吸；术后第一天鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等；术后第二天协助患者下床站立、缓慢行走；术后第三天患者可自行在病房内活动。指导患者保证充足的休息，避免劳累，促进身体恢复。8.心理护理：术后患者担心新生儿情况，情绪较为焦虑。护理人员及时与患者沟通，告知新生儿在新生儿重症监护室的情况，每天将新生儿的照片和病情变化反馈给患者，缓解其焦虑情绪。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合术后治疗与护理。（四）出院前护理与健康指导（2025-05-18）患者术后恢复良好，切口愈合佳，无红肿、渗液，已拆线；生命体征平稳，血常规等指标正常；阴道无流血，饮食、睡眠良好，二便正常。新生儿情况稳定，已从新生儿重症监护室转入普通病房。出院前，护理人员对患者进行详细的健康指导：1.休息与活动：出院后注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动，可适当进行轻度活动，如散步，逐渐增加活动量，术后42天内避免性生活和盆浴。2.饮食指导：继续给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘，避免辛辣刺激性食物。3.切口护理：保持切口清洁干燥，避免摩擦和抓挠，如出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。4.阴道流血观察：出院后如出现阴道流血增多、颜色鲜红或伴有腹痛等不适，及时就医。5.避孕指导：告知患者子宫破裂修补术后，再次妊娠有子宫破裂的风险，建议术后2年内严格避孕，可选择避孕套、宫内节育器等避孕方式，避免口服避孕药。6.复查指导：嘱患者术后42天到医院复查，了解子宫恢复情况；新生儿满月后到儿科进行体检。7.心理支持：鼓励患者保持良好的心态，避免过度焦虑，如有情绪问题可及时寻求家人或心理医生的帮助。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.紧急抢救及时到位：患者入院后，护理人员能够迅速做出反应，立即建立静脉通路、给予氧气吸入、监测生命体征等，为手术抢救争取了宝贵时间。在患者血压持续下降时，及时遵医嘱使用血管活性药物，维持血压稳定，有效预防了失血性休克的进一步发展。2.术前准备充分高效：护理人员在短时间内完成了备皮、导尿、术前检查、手术同意书签署等术前准备工作，确保患者能够及时进入手术室进行手术。同时，做好了新生儿抢救准备，为新生儿的复苏抢救奠定了基础。3.术后护理全面细致：术后对患者的生命体征、切口、引流管、阴道流血等情况进行了密切监测，及时发现并处理了可能出现的问题。疼痛护理、感染预防、营养支持、活动指导等措施到位，促进了患者的顺利恢复。4.心理护理贯穿始终：在患者急诊入院、术中、术后等各个阶段，护理人员均给予了及时的心理支持，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理过程中存在的不足1.疼痛评估不够及时：患者入院时疼痛剧烈，但在给予吗啡镇痛后，未及时动态评估疼痛缓解情况，直至15分钟后才进行疼痛评分，不利于及时调整镇痛方案。2.与家属的沟通有待加强：在患者抢救过程中，