子宫术后的护理个案

子宫术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张女士，45岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现子宫肌瘤5年，经期延长伴经量增多1年”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。近1年出现经期延长至10天左右，经量较前增多约1/3，偶有头晕、乏力症状。门诊超声检查提示：子宫增大，肌壁间可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的低回声结节，边界清，形态规则，考虑子宫肌瘤。为求进一步治疗，门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史主诉：发现子宫肌瘤5年，经期延长伴经量增多1年。现病史：患者5年前单位体检时行超声检查发现子宫肌壁间肌瘤，大小约2.0-×1.8-，无明显不适症状，未予特殊治疗，定期复查超声。近1年患者自觉经期延长，由原来的5-7天延长至10天左右，经量较前增多约1/3，每天需更换卫生巾8-10片（夜用型），偶有血块排出。近3个月出现活动后头晕、乏力，休息后可缓解。为明确诊断及治疗，今日来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重近半年下降约3kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年18岁，身体健康，无流产史。家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）专科检查外阴：发育正常，已婚已产式。阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面光滑，活动度可，无压痛。双侧附件区：未触及明显异常包块，无压痛。（六）辅助检查1.血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。提示轻度贫血。2.凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。各项指标均在正常范围内。3.肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。各项指标均正常。4.传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性；人类免疫缺陷病毒抗体阴性。5.妇科超声（入院前3天，外院）：子宫前位，大小约9.5-×8.0-×7.5-，肌壁间可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少许血流信号。子宫内膜厚约0.8-，回声均匀。双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示：子宫增大，肌壁间子宫肌瘤。6.心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。未见明显异常。（七）心理社会评估患者为中学教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但担心手术风险及术后恢复情况，尤其是术后是否会影响正常生活和工作。患者性格开朗，家庭关系和睦，配偶及儿子对其关心体贴，能给予充分的支持和照顾。患者所在学校领导及同事也表示会给予一定的帮助。但患者仍存在焦虑情绪，夜间睡眠稍差，入院时焦虑自评x（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。（八）护理评估根据患者的病史、体格检查、辅助检查及心理社会评估，目前存在的主要护理问题包括：1.疼痛：与手术创伤有关；2.体液不足的风险：与手术出血有关；3.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关；4.知识缺乏：与对子宫肌瘤手术及术后护理知识不了解有关；5.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关；6.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动减少有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与护理目标1.疼痛：与手术创伤有关护理目标：患者术后疼痛评分维持在3分以下，能够安静休息。2.体液不足的风险：与手术出血有关护理目标：患者术后生命体征平稳，血红蛋白水平维持在90g/L以上，无明显口渴、尿少等体液不足表现。3.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关护理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。4.知识缺乏：与对子宫肌瘤手术及术后护理知识不了解有关护理目标：患者及家属能够掌握子宫肌瘤手术及术后护理的相关知识，能够正确进行自我护理。5.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关护理目标：患者术后体温维持在38℃以下，切口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无感染征象。6.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动减少有关护理目标：患者术后皮肤完整，无压疮发生。（二）具体护理措施1.疼痛护理措施（1）术后密切观察患者疼痛情况，采用数字评分法（NRS）每2小时评估一次疼痛程度，并记录于护理记录单上。（2）根据疼痛评分给予相应的镇痛措施：疼痛评分≤3分时，给予心理疏导、分散注意力等非药物镇痛方法，如听音乐、与患者聊天等；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服；疼痛评分≥7分时，遵医嘱给予肌内注射哌替啶50mg或静脉注射地佐辛5mg。（3）保持病室环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激，有利于患者休息。（4）指导患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部切口张力，缓解疼痛。2.体液不足风险的护理措施（1）术后密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次，并记录于体温单上。（2）观察患者切口敷料有无渗血、渗液，记录渗血、渗液的颜色、量和性质。若发现切口敷料渗血较多，及时报告医生进行处理。（3）监测患者尿量，术后留置导尿管期间，每小时记录尿量一次，尿量应维持在30ml/h以上。若尿量过少，及时报告医生，查明原因并进行处理。（4）遵医嘱给予静脉补液，根据患者的失血量、尿量及血常规检查结果调整补液速度和补液量。术后第一天复查血常规，了解血红蛋白水平，若血红蛋白低于90g/L，遵医嘱给予输血治疗。（5）鼓励患者术后早期进食流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤等，逐渐过渡到普通饮食，增加液体摄入，补充体液。3.焦虑护理措施（1）术前向患者及家属详细介绍子宫肌瘤手术的方法、手术过程、手术风险及术后恢复情况，让患者及家属对手术有充分的了解，减轻其焦虑情绪。（2）术后多与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。鼓励患者表达自己的感受，对患者的疑问耐心解答。（3）邀请术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强其战胜疾病的信心。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼吸等，缓解焦虑情绪。（5）保证患者充足的睡眠，创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mg口服。4.知识缺乏护理措施（1）术前为患者及家属发放子宫肌瘤手术及术后护理的健康宣教资料，向其讲解手术前的准备工作，如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等。（2）术后向患者及家属讲解术后注意事项，如体位要求、饮食指导、活动指导、切口护理、导尿管护理等。（3）定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生或护士讲解子宫肌瘤的相关知识及术后康复知识。（4）采用提问的方式了解患者及家属对知识的掌握情况，对掌握不牢固的内容进行反复讲解，直至患者及家属能够正确掌握。5.感染危险护理措施（1）术后密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，直至体温平稳后改为每日测量4次。若体温超过38℃，及时报告医生，查明原因并进行处理。（2）保持切口敷料清洁干燥，若发现切口敷料有渗血、渗液，及时更换敷料。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，防止感染。（3）术后留置导尿管期间，做好导尿管护理，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换集尿袋1次。鼓励患者多饮水，增加尿量，达到冲洗尿道的目的，预防泌尿系统感染。（4）保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次通风30分钟。定期对病室进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。（5）遵医嘱给予抗生素预防感染，严格按照医嘱的剂量、时间和方法给药，观察药物的疗效和不良反应。6.皮肤完整性受损危险护理措施（1）术后定时为患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（2）保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，更换清洁的衣物和床单。对于易受压部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，给予垫软枕或气垫床，减轻**局部压力。（3）观察患者皮肤情况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，发现异常及时处理。（4）鼓励患者术后早期活动，根据患者的恢复情况，逐渐增加活动量，促进血液循环，减少压疮的发生风险。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于入院当日10:00办理入院手续，责任护士热情接待患者，向其介绍病室环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者完成各项入院检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸部X线片等。根据检查结果，患者血红蛋白95g/L，提示轻度贫血，遵医嘱给予口服硫酸亚铁片0.3g，每日3次，同时给予维生素C片0.1g，每日3次，以促进铁的吸收。术前1天，责任护士向患者及家属详细介绍手术相关知识，包括手术方法、手术时间、手术过程、手术风险及术后注意事项等。同时，做好术前准备工作：皮肤准备，范围为上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部皮肤，备皮后用温水清洗皮肤；肠道准备，术前晚给予0.1%肥皂水灌肠1次，术晨给予清洁灌肠1次，以排空肠道，减少手术感染风险；术前12小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚，患者出现轻度焦虑情绪，难以入睡，责任护士及时与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，指导患者进行深呼吸放松训练，并遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，患者于22:00顺利入睡。（二）术后护理过程1.术后6小时内护理患者于当日8:00在全麻下行经腹子宫肌瘤剔除术，手术历时1.5小时，术中出血约200ml，术中输注生理盐水500ml，平衡液500ml。10:00患者术毕返回病房，麻醉未清醒，神志不清，呼之不应。责任护士立即协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入，流量2L/min，监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录为：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。观察切口敷料有无渗血，切口敷料干燥，无渗血。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约50ml。11:00患者麻醉清醒，神志清楚，能正确回答问题。此时患者诉切口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分，降至3分。患者无恶心、呕吐等不适症状，鼓励患者床上活动四肢，促进血液循环。12:00测量生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。尿量约150ml，尿液颜色淡黄色。患者无特殊不适，安静休息。2.术后6-24小时护理14:00患者诉切口疼痛，NRS评分4分，给予心理疏导，分散注意力，患者疼痛有所缓解，评分降至2分。遵医嘱给予静脉补液，输注生理盐水500ml+头孢曲松钠2.0g，以预防感染。16:00测量体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。患者无发热，切口敷料干燥，无渗血。尿量约300ml，尿液颜色正常。鼓励患者少量多次饮用温开水，补充体液。18:00患者排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤50ml，患者无腹胀、腹痛等不适症状。指导患者进行床上翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。20:00测量体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。患者切口疼痛NRS评分2分，无特殊不适。遵医嘱给予静脉补液，输注5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g。次日2:00测量体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压110/70mmHg。尿量约800ml，尿液颜色淡黄色。患者安静入睡，无不适症状。3.术后2-3天护理术后第2天8:00，患者生命体征平稳：体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。患者诉切口疼痛NRS评分2分，无明显不适。遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，尿量约200ml，尿液颜色正常。指导患者下床活动，首次下床活动时，由责任护士协助，先在床上坐起5分钟，无头晕、乏力等不适后，再在床边站立5分钟，然后在病房内缓慢行走10分钟。患者活动后无不适症状，精神状态良好。术后第2天10:00，复查血常规：白细胞计数7.0×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白92g/L，红细胞计数3.7×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L。血红蛋白水平较术前略有下降，但仍在目标范围内。遵医嘱继续给予口服硫酸亚铁片和维生素C片。术后第2天12:00，患者进食半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，无腹胀、腹痛等不适症状。指导患者进行有效的咳嗽咳痰，防止肺部感染。患者能正确掌握咳嗽咳痰方法，无咳嗽、咳痰症状。术后第3天，患者生命体征平稳，切口疼痛NRS评分1分，精神状态良好，食欲佳，睡眠好。能自主下床活动，在病房内行走自如。切口敷料干燥，无渗血、渗液。遵医嘱停止静脉补液，继续口服抗生素预防感染。4.术后4-7天护理术后第4天，患者切口疼痛基本消失，NRS评分0分。能正常进食普通饮食，大小便正常。指导患者进行盆底肌功能锻炼，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每次锻炼10-15分钟，每日3次，以促进盆底肌功能恢复。术后第5天，患者一般情况良好，无任何不适症状。切口换药时，观察切口愈合情况，切口无红肿、渗液，愈合良好。遵医嘱停用口服抗生素。术后第6-7天，患者继续进行盆底肌功能锻炼和适当的活动，精神状态佳，食欲好，睡眠好。责任护士对患者及家属进行出院前健康宣教，包括术后休息、饮食、活动、切口护理、复查时间等。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者实施上述护理计划和措施，患者术后恢复良好。术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下，能够安静休息；生命体征平稳，血红蛋白水平维持在90g/L以上，无明显体液不足表现；焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至45分以下，能够积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了子宫肌瘤手术及术后护理的相关知识，能够正确进行自我护理；术后体温维持在38℃以下，切口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无感染征象；皮肤完整，无压疮发生。患者于术后第7天顺利出院，出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者的疼痛评分给予相应的镇痛措施，采用非药物镇痛与药物镇痛相结合的方法，有效控制了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。2.早期康复干预：术后早期指导患者进行床上活动、下床活动及盆底肌功能锻炼，促进了