子宫胎盘卒中的护理个案

子宫胎盘卒中的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，孕37周+2天，初产妇，因“突发下腹部持续性疼痛2小时，伴阴道少量流血”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术外伤史，否认药物过敏史。孕期定期产检，孕20周超声提示胎盘位置正常，孕32周产检血压120/80mmHg，尿蛋白阴性，胎心监护评分10分。本次入院前2小时无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴少量暗红色阴道流血，无恶心呕吐、头晕眼花等不适，遂由家属急送我院。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，痛苦面容，被迫体位（屈膝卧位）。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见皮疹及出血点。3.专科检查：宫高32-，腹围98-，子宫张力极高，呈板状硬，压痛明显，尤以宫底部为甚，胎方位触不清，胎心音未闻及（经腹部多普勒反复听诊）。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道内见少量暗红色血液，无凝血块，宫颈举痛阴性。4.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板计数110×10⁹/L。（2）凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。（3）急诊超声：子宫增大，宫内单胎妊娠，胎头位于下方，双顶径9.0-，gu骨长7.0-，羊水最大深度2.5-，羊水x6.0-（提示羊水偏少）。胎盘位于子宫前壁，胎盘实质内可见不规则低回声区，范围约8-×6-，胎盘后间隙可见液性暗区，范围约10-×5-，提示胎盘早剥。子宫肌层回声不均匀，肌壁间可见散在片状低回声区，考虑子宫胎盘卒中可能。（4）胎心监护：持续监护20分钟，未探及胎心搏动，提示胎儿宫内死亡。（5）肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.2mmol/L。（三）病情判断与诊断根据患者临床表现（突发持续性腹痛、阴道流血、子宫板状硬）、超声检查（胎盘早剥、胎盘后血肿、子宫肌层回声异常）及胎心监护结果（胎心消失），结合血常规及凝血功能变化，初步诊断为：1.孕37周+2天孕1产0LOA；2.胎盘早剥（Ⅲ度）；3.子宫胎盘卒中；4.胎儿宫内窘迫（已死亡）；5.失血性休克（代偿期）；6.羊水偏少。二、护理计划与目标（一）首要护理问题及护理目标1.组织灌注量不足与胎盘早剥导致的大量内出血、失血性休克有关。护理目标：入院2小时内患者生命体征趋于稳定，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜转红润。（二）次要护理问题及护理目标1.急性疼痛与子宫强直性收缩、胎盘后血肿刺激有关。护理目标：患者疼痛评分由入院时的8分（NRS评分法）降至3分以下，表情放松，能配合治疗护理。2.焦虑与恐惧与突发病情危急、担心自身安危及胎儿死亡有关。护理目标：患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通，了解病情及治疗方案，积极配合抢救。3.有感染的危险与失血导致机体抵抗力下降、宫腔操作及手术创伤有关。护理目标：患者住院期间体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，切口愈合良好，无感染征象。4.悲伤与胎儿死亡有关。护理目标：患者及家属能表达悲伤情绪，得到情感支持，逐渐接受胎儿死亡的事实。（三）潜在护理问题及护理目标1.弥散性血管内凝血（DIC）与胎盘早剥释放大量促凝物质入血有关。护理目标：患者凝血功能指标维持稳定，无DIC发生，如PT、APTT维持在正常范围，纤维蛋白原不低于1.5g/L，血小板计数不进行性下降。2.急性肾衰竭与休克导致肾灌注不足有关。护理目标：患者尿量维持在30ml/h以上，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）正常，无肾衰竭表现。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与抗休克护理1.立即建立静脉通路：入院后遵医嘱立即建立两条外周静脉通路（均为18G留置针），一条用于快速补液输血，另一条用于给药。同时准备中心静脉置管，30分钟内完成右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP），指导补液速度和量。2.快速补液输血：遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静滴，随后输入红细胞悬液4U、新鲜冰冻血浆400ml，补液过程中密切监测CVP，维持CVP在8-12-H₂O。记录每小时尿量，使用留置导尿监测尿量，入院后1小时尿量为25ml，加快补液速度后，2小时尿量增至40ml/h，达到目标值。3.生命体征监测：给予心电监护，每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，并记录于危重患者护理记录单。入院时血压95/60mmHg，脉搏112次/分，经过1小时抢救后，血压升至105/65mmHg，脉搏降至98次/分，血氧饱和度维持在98%（鼻导管吸氧3L/min）。4.保暖与体位护理：给予患者加盖棉被保暖，避免受凉加重休克。协助患者采取中凹卧位（头胸部抬高20°，下肢抬高30°），以增加回心血量，改善组织灌注。（二）术前准备与护理1.手术指征评估：患者胎盘早剥Ⅲ度，子宫胎盘卒中，胎儿已死亡，且有失血性休克倾向，具备紧急剖宫产手术指征。医生向患者及家属详细告知病情及手术必要性，家属签署手术同意书。2.术前准备：在抗休克的同时，迅速完成术前准备工作。包括：①备皮（腹部及会阴部）；②留置导尿管（已完成）；③交叉配血（已完成，备血800ml）；④术前用药：遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注；⑤禁食禁饮：告知患者及家属禁食禁饮，防止麻醉时呕吐误吸；⑥完善术前检查：急查血常规、凝血功能、肝肾功能等，术前复查血常规：血红蛋白85g/L，血小板计数105×10⁹/L；凝血功能：PT15.0秒，APTT40秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体2.0mg/L，提示凝血功能有进一步恶化趋势，遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静滴预防DIC。3.心理支持：术前患者得知胎儿已死亡，情绪极度悲伤，哭闹不止。责任护士陪伴在患者身边，给予握住双手、轻声安慰等情感支持，向患者解释手术的目的是挽救其生命，帮助患者平复情绪，配合手术。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持。4.转运护理：术前准备完成后，由医护人员护送患者至手术室，转运过程中持续心电监护，保持静脉通路通畅，密切观察患者生命体征变化，确保转运安全。转运时间为入院后1小时30分钟。（三）术后护理1.术后返回病房情况：患者于16:00进入手术室，行“子宫下段剖宫产术+子宫动脉结扎术”，术中见胎盘位于子宫前壁，胎盘后血肿约12-×8-，子宫肌层广泛出血，呈紫蓝色，确诊为子宫胎盘卒中。术中娩出一死胎（男婴，体重2800g），胎盘剥离面积约80%。术中出血约1500ml，输入红细胞悬液6U、新鲜冰冻血浆600ml、血小板1U。手术历时1小时40分钟，于17:40返回病房。返回时患者神志清楚，生命体征：体温36.7℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，血氧饱和度97%（面罩吸氧5L/min）。腹部切口敷料干燥，留置导尿管通畅，尿色淡黄，尿量50ml/h。2.生命体征监测：术后给予心电监护6小时，每30分钟测量生命体征一次，6小时后改为每1小时一次，至术后24小时。术后2小时血压升至110/70mmHg，脉搏降至90次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，逐渐改为鼻导管吸氧3L/min。3.切口与疼痛护理：观察腹部切口敷料有无渗血渗液，术后24小时内切口敷料干燥，无渗血。患者术后疼痛明显，NRS评分7分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。使用镇痛泵后30分钟，患者疼痛评分降至3分，能安静休息。告知患者及家属镇痛泵的使用方法及注意事项，观察有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，患者未出现明显不良反应。4.引流管护理：妥善固定留置导尿管，保持引流通畅，避免扭曲受压。观察尿量及尿色，每小时记录一次，术后24小时尿量共1800ml，尿色淡黄，肾功能复查：血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肾功能正常。术后24小时遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者下床排尿，患者首次排尿顺利，尿量200ml。5.子宫收缩与阴道流血观察：术后每30分钟按摩子宫一次，观察子宫收缩情况，记录子宫底高度及恶露量、颜色、性质。术后子宫收缩良好，宫底位于脐下2指，恶露为暗红色，量中等，无大血块。术后24小时恶露量约200ml。遵医嘱给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml静滴，促进子宫收缩，预防产后出血。6.饮食与活动护理：术后6小时给予流质饮食（米汤、稀藕粉），避免含糖量高的食物，防止腹胀。术后12小时患者排气，改为半流质饮食（面条、粥），术后24小时改为普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，促进切口愈合。术后6小时协助患者翻身，术后12小时协助患者坐起，术后24小时拔除导尿管后协助下床活动，逐渐增加活动量，预防下肢静脉血栓形成。7.感染预防护理：保持外阴清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴两次，更换卫生垫。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每日一次，预防感染。监测体温变化，术后每日测量体温四次，患者体温均维持在36.5-37.2℃之间，血常规复查：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，无感染征象。（四）心理护理与人文关怀1.悲伤情绪疏导：患者术后得知胎儿确切死亡消息后，情绪低落，沉默寡言，不愿与人交流。责任护士每天抽出固定时间陪伴患者，鼓励患者表达内心的悲伤和感受，耐心倾听其诉说，给予共情和理解。向患者解释胎儿死亡是由于胎盘早剥这一突发严重并发症导致，并非其自身原因，减轻患者的自责感。2.家属支持：与家属进行多次沟通，告知家属患者目前的心理状态，指导家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。鼓励家属与患者一起面对现实，共同度过悲伤期。家属积极配合，给予患者无微不至的照顾和安慰。3.放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，每日两次，每次10分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。患者术后睡眠质量较差，经过放松训练后，睡眠时长由每晚4小时增至6小时。4.出院前心理准备：出院前与患者及家属沟通，告知出院后的注意事项，鼓励患者调整心态，适当参加户外活动，转移注意力。告知患者身体恢复后仍有再次妊娠的机会，增强患者的信心。（五）病情观察与并发症预防1.DIC监测：术后每日复查血常规、凝血功能，密切观察患者有无皮肤黏膜出血点、牙龈出血、注射部位渗血等DIC征象。术后第一天复查凝血功能：PT13.5秒，APTT35秒，纤维蛋白原2.2g/L，D-二聚体1.0mg/L，凝血功能逐渐恢复正常。术后三天内未出现DIC相关症状。2.急性肾衰竭预防：持续监测尿量及肾功能，保持液体平衡，避免补液过多或过少。术后患者尿量充足，肾功能指标正常，无肾衰竭发生。3.下肢静脉血栓预防：鼓励患者早期下床活动，给予双下肢气压治疗，每日两次，每次30分钟。观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，术后双下肢腿围无明显差异，未发生下肢静脉血栓。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时有序：患者入院后，护理人员迅速启动产科急症抢救流程，在短时间内建立静脉通路、完成各项检查及术前准备，为手术抢救赢得了宝贵时间。抗休克治疗过程中，密切监测生命体征及尿量，根据CVP调整补液速度和量，确保了抗休克治疗的有效性。2.多学科协作良好：在抢救过程中，产科、麻醉科、输血科等多学科紧密协作，及时调配血液制品、准备手术器械，确保了手术的顺利进行。护理人员与医生沟通顺畅，准确执行医嘱，各项护理措施落实到位。3.心理护理到位：针对患者突发病情危急及胎儿死亡的情况，护理人员给予了及时的心理支持和情感疏导，帮助患者平复情绪，配合治疗护理。同时注重家属的心理支持，形成了良好的护患互动。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：患者入院时超声提示子宫肌层回声异常，考虑子宫胎盘卒中，但护理人员在术前对子宫胎盘卒中可能导致的子宫收缩乏力、术后出血风险评估不够充分，术后初期对子宫收缩情况的观察间隔时间稍长，虽然未发生严重后果，但仍需加强对高危病情的评估和观察。2.健康宣教的时机和内容有待优化：患者术后情绪低落，对健康宣教的接受度较低，护理人员在术后初期进行健康宣教时，内容较为繁琐，患者未能有效掌握。健康宣教的时机选择不当，未能根据患者的心理状态调整宣教内容和方式。3.团队沟通的效率有待提升：在抢救过程中，虽然各科室协作良好，但护理团队内部的沟通存在一定延迟，如术前准备过程中，部分护理操作的衔接不够紧密，导致术前准备时间较预期稍长。（三）改进措施1.加强病情评估与观察培训：定期组织护理人员进行产科急症（如胎盘早剥、