2025 CCS、CHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）

2025CCS/CHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）精准用药，优化心衰治疗目录第一章第二章第三章指南背景与概述疾病定义与分类诊断评估流程目录第四章第五章第六章药物治疗原则具体药物应用临床实施与管理指南背景与概述1.年龄与患病率显著正相关:75岁以上人群心衰患病率达10%，是35-44岁组（0.3%）的33倍，凸显老龄化对疾病负担的核心影响。中青年群体风险不可忽视:45-54岁组患病率已达0.6%，结合指南提及的年轻化趋势，提示代谢综合征等危险因素需早期干预。疾病管理缺口明显:结合背景资料中69%患者1年内再住院、年均住院22天的数据，反映现有防治体系在长期随访和院外管理存在不足。心力衰竭流行病学现状指南更新背景与目的纳入近年来关于HFpEF/HFmrEF的里程碑式临床试验结果（如SGLT-2抑制剂、ARNI等药物的新证据），重新评估治疗方案的循证等级。整合最新研究数据针对HFpEF/HFmrEF治疗中存在的争议（如利尿剂使用时机、合并症管理优先级等），提供明确推荐意见以减少实践差异。解决临床争议问题强调根据患者表型（如肥胖、房颤、糖尿病等合并症）制定分层治疗策略，实现精准医疗目标。推动个体化治疗目标人群与疾病分类明确适用于左心室射血分数（LVEF）≥40%的HFpEF患者及LVEF41%-49%的HFmrEF患者，涵盖急性与慢性心力衰竭阶段。新增基于生物标志物（如NT-proBNP）和影像学特征的亚组分类标准，以指导差异化治疗。适用范围与关键变更SGLT-2抑制剂的优先推荐将达格列净、恩格列净列为HFpEF/HFmrEF的一线治疗药物，强调其改善心血管结局和降低住院风险的循证依据。ARNI的扩展适应症针对特定表型（如合并高血压或LVEF接近下限的HFmrEF），建议在传统治疗基础上早期启用沙库巴曲缬沙坦。适用范围与关键变更适用范围与关键变更合并症管理策略细化新增对房颤、慢性肾病、铁缺乏等常见合并症的药物治疗路径，明确药物联用禁忌与监测要求。实施与评估体系引入治疗反应动态评估框架，建议每3-6个月通过临床症状、生活质量问卷和实验室指标综合评估疗效。新增患者教育模块，强调用药依从性管理和家庭监测技术（如远程体重监测）的应用。适用范围与关键变更疾病定义与分类2.指左室射血分数(LVEF)≥50%或中间范围(41%-49%)的心力衰竭，伴随典型心衰症状和体征。其核心机制涉及心室舒张功能障碍、心肌僵硬度增加及左房压力升高，常与高血压、糖尿病、肥胖等代谢性疾病密切相关。需满足以下条件：(1)存在呼吸困难、疲乏等心衰症状；(2)NT-proBNP水平升高(>125pg/mL)；(3)心脏影像学显示LVEF保留但存在左室肥厚/左房扩大等结构性改变；(4)排除其他可能导致类似症状的疾病如肺部疾病或贫血。病理生理特征诊断标准非射血分数降低心力衰竭定义亚型区分标准射血分数中间型心衰(HFmrEF)：LVEF介于41%-49%，具有独特的病理特征。这类患者常表现为进行性心肌纤维化，对钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)反应良好，但对传统神经激素拮抗剂的疗效证据有限。射血分数保留型心衰(HFpEF)：LVEF≥50%，占非HFrEF病例的60%以上。可进一步分为肥胖相关型(占35%，以容量超负荷为主)、血管硬化型(老年患者多见)及右心优势型(合并肺动脉高压)。特殊病因亚型：包括淀粉样变性(需骨髓活检确诊)、肥厚型心肌病(室间隔厚度≥15mm)及化疗药物相关心衰(蒽环类药物史)。这些亚型需要针对性的病因治疗而非单纯对症处理。临床表现分期患者仅在剧烈活动时出现症状，静息状态下心功能正常。此阶段重点在于危险因素控制，包括严格血压管理(目标<130/80mmHg)、体重减轻(肥胖患者需减重≥5%)及合并症如房颤的节律控制。代偿期表现为静息呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及下肢水肿。需紧急评估容量状态，采用利尿剂联合血管扩张剂治疗，同时启动SGLT2i以改善预后。此阶段住院死亡率达8%-10%，需密切监测肾功能和电解质。失代偿期诊断评估流程3.症状与体征评估需结合典型心衰症状（如呼吸困难、乏力、水肿）及体征（颈静脉怒张、肺部湿啰音），同时排除非心源性因素（如肺部疾病、贫血）。心脏结构与功能指标通过超声心动图确认左心室射血分数（LVEF）>40%但存在舒张功能障碍或左心室肥厚等结构性改变。容量负荷评估临床检查结合无创监测（如生物阻抗）或侵入性血流动力学监测（如右心导管）以明确容量状态。NT-proBNP阈值血浆NT-proBNP水平≥125pg/mL（<75岁）或≥450pg/mL（≥75岁）可作为诊断支持，但需结合临床背景排除假阳性（如肾功能不全）。基础诊断标准心脏磁共振（CMR）：对心肌纤维化（如晚期钆增强）或浸润性疾病（如淀粉样变）具有高特异性，可辅助病因诊断。运动耐量测试：6分钟步行试验或心肺运动试验（CPET）用于量化功能受限程度，峰值摄氧量（VO2）<14mL/kg/min提示预后不良。基因检测与生物标志物：针对家族性心肌病（如肥厚型心肌病）或特定生物标志物（如可溶性ST2、Galectin-3）进行个体化风险评估。辅助检查方法整合年龄、肾功能、NYHA分级等12项参数，预测1年死亡率，指导治疗强度调整。MAGGIC评分系统基于合并症（如糖尿病、房颤）及实验室指标（如钠、肌酐）动态评估再住院风险。COMET-Meta分析模型治疗后NT-proBNP下降≥30%提示预后改善，反之需强化治疗或调整方案。动态NT-proBNP监测对高风险患者（如LVEF中间值伴多器官功能障碍）由心衰专科、肾病科及老年科联合制定个体化方案。多学科团队（MDT）决策风险分层策略药物治疗原则4.整体治疗框架指南强调需同时针对神经内分泌系统激活、心肌重构和容量负荷三大病理生理机制进行干预，采用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i四联疗法作为基础框架。多靶点干预策略明确推荐从诊断开始分阶段加药，先启动ARNI/ACEI和β受体阻滞剂，在2-4周内逐步引入MRA和SGLT2i，每阶段需评估耐受性再推进。阶梯式治疗路径建立包含症状、生物标志物（NT-proBNP）、影像学和功能评估的多维监测体系，每3-6个月全面评估一次治疗方案有效性。动态评估体系将沙库巴曲缬沙坦列为一线首选，特别适用于NYHAII-III级患者，其相较于传统ACEI可进一步降低心血管死亡风险20%及心衰住院率21%。ARNI类药物优先推荐卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔缓释片三种具有明确循证证据的制剂，需根据患者心率、血压情况个体化滴定至靶剂量。β受体阻滞剂精准选择除传统用于NYHAII-IV级患者外，新指南将适应证前移至无症状左室功能障碍阶段（NYHAI级），强调早期干预可延缓疾病进展。MRA适用范围扩展达格列净和恩格列净被纳入标准治疗，无论糖尿病状态均可显著降低心血管死亡及心衰恶化风险，需注意监测生殖器感染和容量状态。SGLT2i革命性突破核心药物类别选择老年患者调整策略对≥75岁患者建议采用半量起始、缓慢滴定的方式，重点关注肾功能变化和体位性低血压风险，必要时优先选择经肝肾双途径代谢的药物。针对合并房颤患者加强心率控制（β阻滞剂首选），冠心病患者联用抗缺血药物，慢性肾病患者需计算eGFR调整药物剂量。女性患者需特别注意ARNI的血压监测（更易发生低血压），而男性患者更需关注MRA的乳腺增生副作用，建议定期乳腺检查。合并症导向治疗性别差异化方案个体化治疗考量具体药物应用5.SGLT2抑制剂指南全射血分数覆盖的突破性证据：2025CCS/CHFS指南首次将SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）列为HFmrEF和HFpEF的Ⅰ类推荐，基于DELIVER和EMPEROR-Preserved研究，证实其可降低心血管死亡或心衰住院风险18%-21%，尤其对LVEF>40%患者效果显著。多重机制协同作用：除利尿效应外，SGLT2抑制剂通过改善心肌能量代谢（激活酮体利用）、抑制心肌纤维化和减轻全身炎症反应发挥心功能保护作用，且不受基线糖尿病状态影响。临床使用要点：推荐起始剂量10mg/天（达格列净）或10-25mg/天（恩格列净），需监测容积状态以避免低血压，eGFR<20mL/min时禁用。ARNI类药物推荐PARAGON-HF亚组分析显示，ARNI可显著减少HFpEF患者左房容积指数（LAVI）和E/e'比值，改善舒张功能参数，尤其对女性患者获益更显著（风险降低27%）。靶器官保护证据更新起始剂量49/51mgbid，每2-4周倍增至目标剂量97/103mgbid，需注意与ACEI/ARB转换时的36小时洗脱期，并监测血钾和肾功能。剂量滴定策略醛固酮受体拮抗剂（MRA）的精准应用非奈利酮作为新型非甾体MRA，被推荐用于合并糖尿病的HFpEF患者（FIDELIO-HF研究），可降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30%以上，且高钾血症风险低于传统MRA。螺内酯仍作为基础用药，但需严格筛选血清钾<5.0mmol/L且eGFR>30mL/min的患者，推荐剂量10-20mg/天，监测肾功能和电解质每4-8周。其他靶向药物补充可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维立西呱）获Ⅱb类推荐，适用于NYHAII-III级、近期心衰加重的HFpEF患者（VICTORIA研究），通过增强NO-sGC-cGMP通路改善心肌顺应性，标准剂量10mgqd。选择性If通道抑制剂（伊伐布雷定）在HFpEF伴窦性心律且心率>70次/分患者中可考虑使用（SHIFT亚组分析），但需与β受体阻滞剂联用以避免过度心动过缓。辅助药物策略临床实施与管理6.治疗起始与调整根据患者年龄、合并症、肾功能及药物耐受性制定起始剂量，优先选择ARNI/ACEI/ARB联合β受体阻滞剂，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。个体化用药方案每2-4周评估临床症状（如呼吸困难、水肿）、血压及实验室指标（血钾、eGFR），若出现低血压或高钾血症需阶梯式减量或暂停用药。动态评估与调整对标准治疗反应不佳者，在eGFR>30mL/min/1.73m²且血钾<5.0mmol/L时，可加用SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/日），需同步监测尿糖与容量状态。新型药物引入时机生物标志物追踪影像学动态评估症状量化记录药物不良反应预警NT-proBNP每3个月检测1次，下降>30%提示治疗有效；若持续>1000pg/mL需考虑强化利尿或调整神经激素治疗方案。每6-12个月行超声心动图检查，重点监测LVEF变化（较基线改善≥5%为治疗有效）、左室舒张末期内径及E/e'比值。采用KCCQ量表每月评分，总评分提高≥5分或躯体限制域评分≥20分表明生活质量显著改善。定期检测肝功能（尤其使用沙库巴曲缬沙坦者）、甲状腺功能（胺碘酮治疗时）及骨密度（长期糖皮质激素使用者）。疗效监测要点多学