CT引导经皮穿刺腹腔神经丛阻滞术个案护理

CT引导经皮穿刺腹腔神经丛阻滞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“上腹部持续性胀痛3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，夜间明显，疼痛视觉模拟评分（VAS）初始为4分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解。1周前疼痛明显加重，VAS评分升至8分，口服止痛药效果不佳，夜间无法入眠，食欲显著下降，近1周体重减轻3kg。为进一步治疗，于2025年10月15日收入我院疼痛科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期皮下注射胰岛素（诺和锐30，早18U、晚16U），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；高血压病史8年，口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）病史采集现病史：患者3个月前出现上腹部胀痛，定位不明确，可放射至腰背部，与进食无明显关联，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无黄疸、发热。曾于当地医院行腹部超声检查提示“胰腺体尾部占位性病变”，进一步行腹部增强CT检查示“胰腺体尾部见一大小约3.5-×4.2-低密度灶，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑胰腺癌；肝内未见明显转移灶，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结”。肿瘤标志物检查：CA19-9128.6U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。患者拒绝手术及化疗，仅予对症止痛治疗，初期口服氨酚羟考酮片5mgq8h，疼痛可控制在VAS3-4分；1周前疼痛加剧，调整为氨酚羟考酮片10mgq6h，疼痛仍控制不佳，VAS评分波动于7-8分，遂来我院就诊。既往史：2型糖尿病10年，胰岛素治疗，血糖控制尚可；高血压8年，口服缬沙坦，血压控制基本稳定。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；饮酒30年，每日约2两白酒，已戒酒5年。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评估：VAS评分8分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-）；粪便常规+潜血：阴性；生化检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素19.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%；肿瘤标志物：CA19-9135.8U/ml，CEA5.5ng/ml。影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大；腹部增强CT（2025年10月12日）：胰腺体尾部见3.8-×4.5-低密度灶，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期强化减弱，胰周脂肪间隙模糊；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚；脾、双肾未见明显异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）治疗方案选择患者胰腺癌诊断明确，目前主要问题为顽固性上腹部及腰背部疼痛，口服阿片类药物效果不佳，且出现睡眠障碍、食欲下降等情况。经疼痛科、肿瘤科多学科会诊讨论，考虑患者肿瘤未发生远处转移，但拒绝手术及化疗，目前疼痛为癌性内脏痛，腹腔神经丛阻滞术可有效缓解胰腺癌所致的顽固性腹痛。与患者及家属充分沟通手术目的、方法、可能的风险及术后注意事项后，患者及家属表示理解并签署知情同意书，定于2025年10月18日行CT引导经皮穿刺腹腔神经丛阻滞术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰腺癌侵犯腹腔神经丛及周围组织有关，表现为VAS评分8分，持续性胀痛。2.焦虑：与疼痛控制不佳、对手术治疗效果及风险担忧有关，表现为精神萎靡、情绪紧张、睡眠障碍。3.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降、肿瘤消耗有关，表现为近1周体重减轻3kg，BMI20.9kg/m²。4.潜在并发症：出血、感染、气胸、低血压、穿刺部位血肿、神经损伤、药物过敏反应等。5.知识缺乏：与对腹腔神经丛阻滞术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.疼痛控制：术后24小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛持续时间缩短，睡眠质量改善。2.情绪改善：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠时长恢复至每日6-8小时。3.营养改善：患者食欲逐渐恢复，每日进食量增加，体重稳定或略有上升。4.并发症预防：术后无出血、感染、气胸等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。5.知识掌握：患者及家属能掌握腹腔神经丛阻滞术的术后护理要点、疼痛自我管理方法及康复注意事项。（三）护理计划制定1.术前护理：完善各项术前检查，评估患者身体状况；做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；进行术前健康指导，告知手术流程及注意事项；做好皮肤准备、胃肠道准备及药物准备等。2.术中护理：协助患者摆放合适体位，配合医生进行穿刺操作；密切监测患者生命体征及病情变化，及时处理术中不良反应；严格执行无菌操作，预防感染。3.术后护理：密切观察患者生命体征、疼痛变化及穿刺部位情况；做好并发症的观察与护理；指导患者饮食、活动及疼痛管理；给予心理支持，促进患者康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者因疼痛控制不佳及对手术的担忧，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者详细解释腹腔神经丛阻滞术的原理、手术过程、成功率及我院开展此类手术的经验，展示同类患者的康复案例，增强患者对手术的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的紧张情绪。每日评估患者焦虑程度，采用焦虑自评x（SAS）进行评分，入院时SAS评分为58分（中度焦虑），术前1日SAS评分降至45分（轻度焦虑）。2.术前评估与检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图、胸部CT等各项术前检查，重点关注凝血功能（凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围内）及血糖控制情况（术前空腹血糖7.0mmol/L）。评估患者穿刺部位皮肤情况，无红肿、破损及感染灶。测量患者生命体征，术前1日体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。3.皮肤准备：术前1日为患者进行穿刺部位皮肤准备，范围为上腹部及腰背部（T10-L2水平），用肥皂水清洁皮肤后，剃除毛发，再用碘伏消毒皮肤，并用无菌纱布覆盖。告知患者术前洗澡，更换清洁病号服，避免穿刺部位皮肤污染。4.胃肠道准备：术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予患者开塞露20ml纳肛，促进排便，避免术中腹胀影响穿刺操作。5.药物准备：遵医嘱术前30分钟肌内注射苯巴比妥钠0.1g镇静，盐酸哌替啶50mg止痛；准备好*局麻药（2%利多ka因5ml）、阻滞药物（无水乙醇10ml、复方倍他米松注射液1ml）、急救药物（肾上腺素、阿托品、多巴胺、地塞米松等）及急救设备（除颤仪、呼吸机、吸引器等）。6.健康指导：告知患者手术在CT室进行，时长约30-60分钟，术中需保持侧卧位或俯卧位，避免随意变动体位，如有不适及时告知医生。指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，预防术后肺部并发症。告知患者术后可能出现的轻微疼痛、腹胀等不适，属于正常现象，无需过度紧张。（二）术中护理1.体位护理：患者入室后，协助其取俯卧位，腹部垫软枕，头偏向一侧，双臂自然放于身体两侧，注意保暖，避免患者受凉。调整CT扫描床高度，使患者舒适且便于医生操作。2.生命体征监测：连接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，术前基础生命体征：心率82次/分，血压132/80mmHg，呼吸17次/分，血氧饱和度98%。术中每5分钟记录1次生命体征，密切观察其变化。3.无菌操作配合：协助医生进行穿刺部位皮肤消毒，铺无菌手术巾。传递无菌穿刺针（22GChiba针）、注射器等器械，严格执行无菌操作原则，防止感染。4.手术操作配合：医生在CT引导下确定穿刺点（右侧T12-L1间隙旁开3-），*局部浸润麻醉后进行穿刺，当穿刺针进入腹腔神经丛区域时，CT扫描确认针尖位置准确无误后，先注入2%利多ka因3ml进行试验性阻滞，观察5分钟，患者无明显不良反应后，缓慢注入无水乙醇8ml+复方倍他米松注射液1ml的混合液。注射过程中，密切观察患者有无面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等不适，患者在注入利多ka因后出现轻微头晕，立即告知医生，减慢注射速度，给予吸氧（氧流量3L/min），1分钟后头晕症状缓解。5.不良反应处理：术中患者血压一度降至120/70mmHg，心率78次/分，无其他不适，考虑为*局麻药吸收所致，密切观察未予特殊处理，5分钟后血压恢复至128/75mmHg。手术过程顺利，历时45分钟，患者未出现严重不良反应。6.术后交接：手术结束后，协助患者改为平卧位，观察15分钟，生命体征平稳（心率80次/分，血压128/76mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度99%），无明显不适，由医护人员护送患者返回病房。（三）术后护理1.病情观察：患者返回病房后，安置平卧位，头偏向一侧，持续心电监护6小时，每30分钟监测1次生命体征，6小时后生命体征平稳改为每2小时监测1次，24小时后改为每日监测4次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，记录患者术后有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、头晕、乏力等不适。术后2小时，患者诉上腹部轻微胀痛，VAS评分2分，无其他不适，遵医嘱给予腹带加压包扎，告知患者注意休息，避免剧烈活动。2.疼痛护理：术后每2小时评估患者疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛程度。术后2小时VAS评分2分，术后6小时VAS评分1分，术后12小时VAS评分1分，术后24小时VAS评分0分。患者疼痛明显缓解，睡眠质量改善，术后第一晚睡眠时长达到7小时。告知患者如疼痛加重，及时告知医护人员，避免自行服用止痛药。3.穿刺部位护理：观察穿刺部位有无出血、渗液、红肿等情况，保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。术后24小时内用无菌纱布覆盖穿刺点，24小时后取下纱布，观察穿刺点愈合情况，无异常。患者术后穿刺部位无出血、渗液，未出现血肿及感染。4.并发症护理：（1）出血：密切观察患者穿刺部位有无出血，皮肤黏膜有无瘀斑，有无腹痛、腹胀、便血等内出血表现。术后患者血常规检查：血红蛋白123g/L，与术前相比无明显变化，未出现出血并发症。（2）感染：监测患者体温变化，术后每日测量体温4次，患者术后体温波动于36.5-37.2℃，无发热。观察穿刺部位有无红肿、热痛，遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注bid，预防感染，用药3天。（3）气胸：观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状，术后6小时行胸部听诊，双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音，排除气胸并发症。（4）低血压：监测患者血压变化，术后患者血压最低降至125/75mmHg，无头晕、乏力等不适，未予特殊处理，血压逐渐恢复至术前水平。（5）神经损伤：观察患者有无下肢麻木、无力、感觉异常等神经损伤表现，患者术后无明显神经损伤症状。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水，若无不适，逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤等），术后第2天改为半流质饮食（粥、面条等），术后第3天改为软食。指导患者少食多餐，进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。患者术后食欲逐渐恢复，术后第3天每日进食量达到术前的80%。6.活动指导：术后6小时协助患者在床上进行翻身活动，术后第1天可在床上坐起，术后第2天可在床边站立，逐渐增加活动量，术后第3天可在病房内缓慢行走。指导患者活动时动作轻柔，避免剧烈运动及腹部受压，防止穿刺部位出血。7.血糖、血压管理：患者有糖尿病及高血压病史，术后继续给予胰岛素及缬沙坦治疗，监测空腹及餐后2小时血糖，每日测量血压4次。术后空腹血糖波动于6.3-7.5mmol/L，血压波动于128-140/75-85mmHg，血糖、血压控制良好。8.心理护理：患者术后疼痛明显缓解，情绪好转，责任护士及时与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。患者术后SAS评分降至35分（无焦虑），能主动与医护人员及家属交流，积极配合治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：术前联合肿瘤科进行会诊，共同制定患者的治疗方案；术后联合营养科为患者制定个性化的饮食计划，促进患者营养恢复，体现了多学科协作的优势，提高了护理质量。2.个性化疼痛管理：根据患者的疼痛特点，采用VAS评分法动态评估疼痛，术前给予有效的止痛药物，术中密切观察疼痛变化，术后及时调整护理措施，使患者疼痛在短时间内得到有效控制，改善了患者的生活质量。3.精细化并发症预防：术前充分评估患者的风险因素，术中严格执行无菌操作，术后密切观察生命体征及病情变化，对可能出现的并发症制定了详细的观察要点和护理措施，实现了并发症的有效预防和及时处理。4.全程心理护理：从患者入院到出院，全程给予心理支持，通过沟通、健康教育、案例分享等方式缓解患者的焦虑情绪，使患者保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.术前健康指导不够全面：虽然对患者进行了术前健康指导，但在指导患者术后活动的具体时间和强度上不够详细，导致患者术后初期对活动存在一定的顾虑，不敢轻易活动。2.疼痛评估的频次有待调整：术后6小时内每2小时评估1次疼痛，对于疼痛缓解明显的患者，评估频次略显频繁，可能影