CT引导经皮穿刺胸椎体成形术个案护理

CT引导经皮穿刺胸椎体成形术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，72岁，因“胸背部疼痛伴活动受限3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位受限，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。平素独居，子女定期探望，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3天前在家中不慎滑倒，臀部着地后出现胸背部持续性疼痛，呈刺痛感，活动时疼痛加剧，休息后稍缓解，夜间因疼痛影响睡眠。无下肢麻木、无力，无大小便失禁。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛缓解不明显，为求进一步诊治来院就诊。门诊行胸腰椎X线片检查示：胸12椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/3。门诊以“胸12椎体压缩性骨折”收入我科。入院时患者疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，日常活动如翻身、坐起需家属协助。（三）既往史与个人史既往有“骨质疏松症”病史5年，长期口服“碳酸钙D3片”补钙治疗，但未规律复查骨密度。否认肝炎、结核等传染病史。无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，绝经后未行激素替代治疗。生育史：育有1子2女，均健康。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高155-，体重52kg，体重x（BMI）21.6kg/m²。脊柱生理曲度存在，胸12椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验阴性，膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征阴性。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（五）辅助检查1.影像学检查：胸腰椎X线片（2025年10月15日）示：胸12椎体呈楔形改变，椎体前缘高度丢失约30%，椎体内骨小梁稀疏，未见明显骨质破坏。胸腰椎CT平扫+三维重建示：胸12椎体上缘终板断裂，椎体压缩性骨折，骨折线清晰，椎旁软组织未见明显肿胀，双侧椎弓根完整。胸腰椎MRI示：胸12椎体T1WI低信号、T2WI高信号，压脂像呈高信号，提示新鲜骨折，脊髓及神经根未见受压。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。骨代谢指标：骨钙素18ng/mL（参考值11-43ng/mL），β-胶原特殊序列0.5ng/mL（参考值<0.58ng/mL），25-羟维生素D22ng/mL（参考值20-30ng/mL）。（六）术前评估1.身体状况评估：患者目前主要问题为胸12椎体新鲜压缩性骨折导致的胸背部疼痛及活动受限，VAS评分7分。骨密度检查（入院后完善）示：腰椎骨密度T值-2.8，符合骨质疏松症诊断。患者心肺功能良好，肝肾功能及凝血功能正常，无手术绝对禁忌症。2.心理状况评估：患者因疼痛及活动受限出现焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对手术存在一定的恐惧心理。通过与患者及家属沟通，了解到患者希望尽快缓解疼痛、恢复自理能力。3.营养状况评估：患者BMI21.6kg/m²，营养中等，无营养不良风险。饮食规律，食欲尚可，日常饮食中钙摄入不足，主要依赖钙剂补充。4.安全风险评估：患者因疼痛活动受限，存在跌倒风险，跌倒风险评估得分为5分（中风险）。无压疮风险，皮肤完整，无破损。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：术前控制患者疼痛VAS评分≤4分；患者及家属掌握术前相关知识，积极配合术前准备；预防术前并发症，如跌倒、压疮等；缓解患者焦虑情绪，使其以良好的心态迎接手术。2.护理计划：（1）疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次），观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免骨折部位受压；给予*局部热敷（温度40-50℃，每次20-30分钟，每日2次）缓解疼痛。（2）术前教育：向患者及家属讲解CT引导经皮穿刺胸椎体成形术的手术原理、过程、优点及注意事项；指导患者进行术前体位训练，如俯卧位训练（每日2次，每次30-60分钟），以适应手术体位；告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前用药目的及方法。（3）安全护理：在患者床头放置“防跌倒”标识；协助患者翻身、坐起及下床活动，必要时使用助行器；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；指导患者穿防滑鞋，避免突然改变体位。（4）心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者介绍成功案例，增强其对手术的信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。（5）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等；术前一日备皮（胸背部皮肤），清洁皮肤；术前遵医嘱给予抗生素皮试，如头孢呋辛钠皮试；术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物（如地西泮片5mg口服）。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：术后患者疼痛明显缓解，VAS评分≤3分；生命体征平稳，无术后并发症发生，如出血、感染、骨水泥渗漏等；患者掌握术后康复锻炼方法，逐步恢复自主活动能力；伤口愈合良好，无红肿、渗液。2.护理计划：（1）病情观察：术后密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次；观察患者胸背部伤口有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、疼痛；观察患者双下肢感觉、运动功能及大小便情况，警惕骨水泥渗漏压迫脊髓或神经根。（2）疼痛管理：术后评估患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者采取正确体位，术后6小时内平卧，6小时后可轴线翻身；避免剧烈活动及弯腰、负重等动作。（3）并发症预防：①出血：观察伤口渗血情况，若渗血较多及时更换敷料，必要时遵医嘱给予止血药物；②感染：保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天）；观察患者体温变化，若体温超过38.5℃及时报告医生；③骨水泥渗漏：密切观察患者有无下肢麻木、无力、大小便失禁等症状，若出现异常及时行影像学检查。（4）康复指导：术后6小时指导患者进行直腿抬高训练（每次10-15分钟，每日3次）；术后第1天指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（每次保持10-15秒，每组10次，每日3组）；术后第2天可协助患者坐起、床边站立，逐步过渡到行走。（5）饮食护理：术后6小时可给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食；指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及骨骼修复。（三）出院指导计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握出院后康复锻炼方法、饮食注意事项及药物服用方法；患者能够独立完成日常生活活动，无并发症发生；定期复查，及时调整治疗方案。2.护理计划：（1）康复锻炼指导：告知患者出院后继续进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间；避免弯腰、负重、剧烈运动及久坐久站；日常生活中注意保持正确的姿势，如站立时挺胸抬头，坐姿时保持腰背挺直。（2）饮食指导：指导患者坚持高蛋白、高钙、富含维生素的饮食原则，每日钙摄入量不少于1000mg，维生素D摄入量不少于800IU；避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。（3）药物指导：告知患者出院后继续口服碳酸钙D3片（1片，每日1次）、阿仑膦酸钠片（70mg，每周1次，晨起空腹服用，服用后站立30分钟）；指导患者正确服用药物，观察药物不良反应。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸腰椎X线片或CT，了解椎体愈合情况；若出现胸背部疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常等情况及时就诊。（5）安全指导：指导患者在家中注意防滑、防跌倒，保持地面干燥，避免障碍物；上下楼梯时扶扶手，缓慢行走；必要时使用助行器或手杖辅助行走。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年10月15日10：00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，建立护理病历。入院时患者VAS评分7分，胸背部疼痛明显，活动受限。责任护士首先协助患者取舒适卧位，避免骨折部位受压，并向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。10：30，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，告知患者药物可能出现的不良反应，如胃肠道不适等，嘱患者饭后服用。11：00，为患者进行*局部热敷，温度控制在45℃左右，用毛巾包裹热水袋，避免烫伤，热敷时间25分钟，热敷后患者诉疼痛有所缓解，VAS评分降至6分。下午14：00，责任护士向患者及家属进行术前教育，讲解CT引导经皮穿刺胸椎体成形术的相关知识，通过图片、视频等方式让患者更直观地了解手术过程。指导患者进行俯卧位训练，首次训练时间为30分钟，训练过程中患者出现轻微不适，责任护士及时调整患者体位，给予安慰和鼓励，患者坚持完成训练。告知患者术前8小时禁食，4小时禁水，术前一日备皮，清洁皮肤。15：00，在患者床头放置“防跌倒”标识，向患者及家属强调防跌倒的重要性，协助患者翻身时采取轴线翻身法，避免扭曲脊柱。指导患者穿防滑鞋，病房地面保持干燥，将常用物品放在患者伸手可及的地方。16：00，与患者沟通，了解其心理状态，患者表示担心手术效果及术后恢复，责任护士向患者介绍了3例类似手术成功的案例，告知患者该手术创伤小、恢复快，增强患者对手术的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪有所缓解。术前一日（10月16日），完善各项术前检查，结果均正常。14：00，为患者进行胸背部备皮，备皮范围上至肩胛下角，下至骶尾部，两侧至腋后线，备皮后协助患者清洁皮肤。15：00，遵医嘱给予头孢呋辛钠皮试，结果阴性。19：00，嘱患者禁食，23：00禁水。术前晚患者睡眠欠佳，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者于22：30入睡，睡眠质量良好。（二）术中护理配合患者于2025年10月17日8：00由手术室护士接往介入手术室。责任护士与手术室护士进行床头交接，核对患者信息、手术部位等。患者入室后，协助患者取俯卧位，在胸部、腹部垫软枕，保持脊柱水平位，避免腹部受压影响呼吸。建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500mL静脉滴注，维持静脉通路通畅。协助医生进行手术区域皮肤消毒、铺巾，配合医生进行*局部麻醉。手术过程中密切观察患者生命体征，每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，患者生命体征平稳。观察患者意识状态及有无不适主诉，患者诉轻微疼痛，遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，疼痛缓解。手术历时45分钟，于9：45结束。术中注入骨水泥4mL，过程顺利，无骨水泥渗漏。术后协助医生包扎伤口，护送患者返回病房，与病房责任护士进行交接，告知患者术中情况、术后注意事项。（三）术后护理过程与干预患者术后返回病房，责任护士立即测量生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，生命体征平稳。协助患者取平卧位，告知患者术后6小时内平卧，不可翻身，避免骨水泥移位。观察伤口情况，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。术后每30分钟测量一次生命体征，直至12：45生命体征平稳后改为每2小时测量一次。10：30，患者诉胸背部伤口轻微疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，11：30患者诉疼痛缓解，VAS评分降至2分。术后6小时（15：45），协助患者轴线翻身，每2小时翻身一次，避免压疮发生。指导患者进行直腿抬高训练，每次10分钟，每日3次，患者配合良好。观察患者双下肢感觉、运动功能，均正常，无麻木、无力症状，大小便正常。术后第1天（10月18日），患者体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。伤口敷料清洁干燥，无红肿渗液。指导患者进行腰背肌功能锻炼，采用五点支撑法，每次保持10秒，每组10次，每日3组，患者训练过程中无不适。遵医嘱停用抗生素，继续口服碳酸钙D3片。术后第2天（10月19日），协助患者坐起，患者无头晕、乏力等不适，坐起后在床边站立5分钟，逐渐过渡到在病房内行走10分钟。患者VAS评分1分，疼痛基本缓解。饮食恢复正常，进食高蛋白、高钙食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等。术后第3天（10月20日），患者可独立在病房内行走，进行日常活动，如洗漱、进食等。伤口愈合良好，无异常。复查胸腰椎X线片示：胸12椎体骨水泥分布均匀，无渗漏，椎体高度部分恢复。（四）出院护理过程与干预患者于2025年10月22日出院，出院时患者精神状态良好，VAS评分0分，可独立完成日常生活活动。责任护士为患者及家属进行出院指导：1.康复锻炼：告知患者出院后继续进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，3个月内避免弯腰、负重、剧烈运动及久坐久站。示范五点支撑法、小燕飞等锻炼方法，让患者及家属掌握。2.饮食指导：指导患者坚持高蛋白、高钙、富含维生素的饮食，每日饮用牛奶500mL，食用鸡蛋1-2个，多吃新鲜蔬菜水果。避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。3.药物指导：告知患者出院后继续口服碳酸钙D3片（1片，每日1次）、阿仑膦酸钠片（70mg，每周1次，晨起空腹服用，服用后站立30分钟）。讲解药物的作用、用法、用量及不良反应，如阿仑膦酸钠片可能引起胃肠道不适，嘱患者若出现不适及时就医。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸腰椎X线片，了解椎体愈合情况。若出现胸背部疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常等情况及时就诊。5.安全指导：指导患者在家中注意防滑、防跌倒，保持地面干燥，避免障碍物。上下楼梯时扶扶手，缓慢行走。必要时使用助行器辅助行走，直至完全康复。为患者发放出院指导手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。协助患者办理出院手续，护送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术前疼痛明显的情况，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，如口服塞来昔布胶囊、*局部热敷等，有效缓解了患者的疼痛，术前VAS评分从7分降至4分，术后疼痛控制良好，提高了患者的舒适度。2.系统的术前体位训练：术前指导患者进行俯卧位训练，使患者逐渐适应手术体位，减少了术中因体位不适引起的不良反应，保证了手术的顺利进行。3.全面的并发症预防：术后密切观察患者生命体征、伤口情况及双下肢感觉运动功能，及时发现并预防了出血、感染、骨水泥渗漏等并发症的发生，患者术后恢复良好，无并发症出现。4.全程的心理护理：从患者入院到出院，始终关注患者的心理状态，通过沟通、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，使患者积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：术前患者疼痛波动较大，但疼痛评估仅在入院时、用药后及热敷后进行，未做到每小时评估一次，可