CT引导下肝病损无水酒精消融术个案护理

CT引导下肝病损无水酒精消融术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，55岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有乙肝肝硬化代偿期病史8年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗，肝功能基本维持正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒8年。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，程度较轻，可耐受，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，未予重视。3天前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，程度VAS评分4分，影响夜间睡眠，遂至我院就诊。门诊行腹部超声检查提示：肝右叶见一大小约2.5-×2.3-低回声结节，边界欠清，内回声不均，考虑肝癌可能性大。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月下降约2kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数115×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）128ng/mL（参考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（参考值0-37U/mL）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）＜1.0×10³IU/mL。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年3月10日）：肝右叶S6段见一大小约2.6-×2.4-结节灶，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，符合肝癌影像学特征；肝硬化表现，肝裂增宽，肝表面欠光滑，脾稍大（前后径约4.0-）；胆囊、胰腺未见明显异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.原发性肝癌（肝右叶S6段，-LCIa期）；2.慢性乙型病毒性肝炎肝硬化代偿期。患者肿瘤单个，直径＜3-，肝功能Child-PughA级，无血管侵犯及远处转移，符合CT引导下无水酒精消融术适应证，无绝对禁忌证。经科室医护团队讨论及与患者家属充分沟通后，决定于2025年3月13日行CT引导下肝右叶病损无水酒精消融术。（六）心理社会评估患者及家属对肝癌诊断存在明显焦虑情绪，担心手术效果及预后，对无水酒精消融术缺乏了解，存在恐惧心理。患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释，但获取疾病相关知识的渠道较*局限。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肝肿瘤压迫及手术创伤有关。2.焦虑：与对疾病诊断、手术方式及预后不确定有关。3.有感染的风险：与手术操作、机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：缺乏CT引导下无水酒精消融术术前准备、术中配合及术后康复相关知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与手术体位摆放及术后卧床有关。6.潜在并发症：出血、肝功能异常、邻近器官损伤（如胆囊、胃肠道损伤）、酒精过敏反应等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理。3.患者术后无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围。4.患者及家属掌握手术相关知识，能够正确配合术前准备及术后康复。5.患者皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施制定1.疼痛护理：评估疼痛性质、程度、持续时间，遵医嘱使用镇痛药物，指导患者采用放松技巧如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.焦虑护理：主动与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识、手术的必要性、安全性及成功案例，解答疑问，给予心理支持。3.感染预防：严格执行无菌操作，术前指导患者做好个人卫生，术后观察体温、伤口情况，遵医嘱使用抗生素预防感染。4.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍术前准备（如禁食禁饮、皮肤准备、药物准备等）、术中配合要点（如体位保持、呼吸配合等）及术后注意事项（如饮食、活动、并发症观察等）。5.皮肤护理：术前评估皮肤状况，术后定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床预防压疮。6.并发症预防与护理：密切观察生命体征、腹部症状体征、实验室检查结果，做好出血、肝功能异常等并发症的观察与应急处理准备。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理干预：患者入院后第1天，责任护士主动与患者进行一对一沟通，时长约30分钟。详细介绍病房环境、主管医生及护士，减轻患者陌生感。针对患者的焦虑情绪，耐心倾听其担忧，重点讲解原发性肝癌-LCIa期的治疗方案及预后，强调CT引导下无水酒精消融术具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，并分享科室类似成功病例2例。同时鼓励家属参与心理支持，给予患者情感安慰。沟通后患者焦虑评分由入院时的7分（SASx）降至5分。2.术前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片等术前检查，确认检查结果无手术禁忌。术前复查凝血酶原时间12.3秒，INR1.03，ALT43U/L，AST40U/L，指标基本稳定。（2）皮肤准备：术前1天指导患者沐浴，更换清洁病员服。术区选择肝右叶S6段对应体表区域，范围上至肋弓上5-，下至髂前上棘，左右至腋前线，进行剃毛及清洁消毒，预防手术部位感染。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予乳果糖口服液15mL口服，促进肠道排空，减少术中肠道气体对CT图像质量的影响。（4）药物准备：术前遵医嘱予维生素K110mg肌肉注射，改善凝血功能；术前30分钟予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静，山莨菪碱10mg肌肉注射减少胃肠道蠕动。（5）物品准备：准备好消融术所需物品，如无菌消融针、无水酒精、注射器、消毒用品、心电监护仪、吸氧设备、急救药品等，并检查其性能及有效期。（6）体位训练：指导患者进行术中体位训练，即仰卧位，双手上举置于头部两侧，保持身体不动30分钟，告知患者术中保持体位稳定的重要性，以确保穿刺准确性。患者训练2次，均能较好配合。3.健康指导：向患者及家属发放图文并茂的CT引导下无水酒精消融术健康宣教手册，重点讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、避免剧烈活动、保证充足睡眠等；告知患者术中可能出现的感觉，如轻微疼痛、腹胀等，指导患者如何配合呼吸（如穿刺时屏气）；术后饮食、活动、伤口护理等内容也进行详细说明，并解答患者及家属提出的疑问，如“术后多久可以进食”“术后会不会很痛”等，确保患者及家属理解并掌握。（二）术中护理1.患者交接：2025年3月13日上午9时，责任护士与介入科护士共同核对患者信息（姓名、性别、年龄、x、手术名称等），确认无误后将患者送至介入手术室。途中密切观察患者生命体征及精神状态，患者情绪略显紧张，护士再次给予心理安慰，告知手术即将开始，医护人员会全程陪伴。2.术中配合：（1）体位摆放：协助患者取仰卧位，双手上举固定于头部两侧，在患者背部、臀部下方垫软枕，保持舒适体位，同时确保手术区域充分暴露。（2）生命体征监测：连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，术前基础生命体征：心率76次/分，血压120/75mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。（3）消毒与麻醉：协助医生进行术区皮肤消毒，铺无菌手术巾。配合麻醉医生进行*局部浸润麻醉，麻醉过程中询问患者感受，患者诉轻微胀痛，无其他不适。（4）穿刺与消融配合：医生在CT引导下进行肝穿刺，穿刺过程中指导患者屏气，患者能够按照指令配合。穿刺成功后，医生缓慢注入无水酒精，总量约8mL，注射过程中密切观察患者反应，患者出现右上腹轻微疼痛，VAS评分2分，告知患者为正常反应，嘱其放松，深呼吸。（5）不良反应观察：术中患者生命体征平稳，未出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降等不良反应。手术历时约45分钟，于上午9时45分结束。3.术后交接：手术结束后，协助医生拔除穿刺针，压迫穿刺点5分钟，用无菌纱布覆盖并加压包扎。再次核对患者信息，将患者护送回病房，途中继续监测生命体征，告知患者手术顺利完成。回病房后与病房护士交接患者术中情况、生命体征、穿刺点情况及术后注意事项。（三）术后护理1.病情观察：（1）生命体征监测：术后每30分钟监测一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，连续监测2小时，平稳后改为每1小时监测一次，持续6小时，之后每2小时监测一次至术后24小时。术后1小时患者血压115/70mmHg，心率72次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%；术后2小时生命体征仍平稳。（2）腹部症状体征观察：密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，观察腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张。术后患者诉右上腹穿刺点周围胀痛，VAS评分3分，无恶心、呕吐，腹部无反跳痛及肌紧张。（3）穿刺点护理：观察穿刺点有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后2小时查看穿刺点，敷料无渗血渗液；术后6小时再次查看，穿刺点无异常。（4）实验室指标监测：术后第1天复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血小板计数108×10⁹/L；肝功能：ALT68U/L，AST55U/L，总胆红素20.1μmol/L，白蛋白37g/L；凝血酶原时间12.8秒，INR1.08。指标较术前略有变化，考虑为手术创伤应激所致，告知患者无需担心，遵医嘱继续观察。2.疼痛管理：术后患者出现右上腹胀痛，VAS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至1分。指导患者采用听轻音乐、聊天等方式分散注意力，避免剧烈翻身及活动，减少疼痛刺激。术后6小时患者未再诉明显疼痛。3.并发症预防与护理：（1）出血预防：术后嘱患者绝对卧床休息6小时，避免剧烈活动及用力咳嗽、排便等增加腹压的动作。遵医嘱予止血敏2.0g加入生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，连续使用3天。观察患者有无面色苍白、头晕、心慌、血压下降等出血表现，观察呕吐物、大便颜色，判断有无消化道出血。术后24小时患者未出现出血迹象。（2）感染预防：术后遵医嘱予头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100mL静脉滴注，每日1次，连续使用3天预防感染。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。指导患者注意口腔卫生，饭后用温水漱口。术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热症状。（3）肝功能异常护理：术后监测肝功能变化，遵医嘱予还原型谷胱甘肽1.2g加入生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，促进肝细胞修复。指导患者清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，减轻肝脏负担。术后第3天复查肝功能：ALT52U/L，AST45U/L，总胆红素19.2μmol/L，较术后第1天明显改善。（4）邻近器官损伤观察：观察患者有无黄疸、腹痛加剧、发热等胆囊损伤表现，有无恶心、呕吐、黑便等胃肠道损伤表现。术后患者未出现上述症状，说明无邻近器官损伤。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予少量温流质饮食，如米汤、藕粉等。指导患者进食时细嚼慢咽，少量多餐。术后第1天过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天改为软食，如软饭、蒸蛋等；术后第3天恢复普通清淡饮食。避免进食生冷、坚硬、油腻及辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。患者饮食过渡顺利，无腹胀、腹泻等不适。5.活动指导：术后6小时协助患者在床上进行轻微翻身，活动四肢，预防下肢深静脉血栓形成。术后24小时指导患者下床进行轻微活动，如在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。避免剧烈运动、提重物等，防止穿刺点出血及肝脏损伤。患者活动后无不适反应。6.心理护理：术后及时告知患者手术效果，复查CT提示肝内病灶消融范围满意，无明显出血及并发症。患者及家属情绪稳定，焦虑评分降至3分（SASx）。鼓励患者积极面对疾病，配合术后康复治疗，告知患者定期复查的重要性，增强其战胜疾病的信心。（四）出院护理患者术后恢复良好，无发热、腹痛等不适，穿刺点愈合良好，肝功能指标基本恢复正常，于2025年3月18日出院，共住院8天。出院时给予详细的出院指导：1.用药指导：继续规律服用恩替ka韦片0.5mg，每日1次，不可自行停药或调整剂量；带药还原型谷胱甘肽片0.4g，每日3次，口服，服用1周后停药。2.饮食指导：保持清淡、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，适量摄入优质蛋白质如鱼、瘦肉、蛋、奶等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。4.复查指导：出院后1个月复查肝功能、AFP、乙肝病毒相关指标及腹部增强CT；之后每3个月复查一次，持续2年，再每6个月复查一次，持续3年，5年后每年复查一次。5.自我监测：指导患者注意观察自身症状，如出现右上腹疼痛加剧、发热、黄疸、恶心呕吐、黑便等情况，及时就医。6.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，家属给予患者持续的心理支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用一对一沟通、案例分享、家属参与等方式，有效缓解了患者的心理压力，提高了患者的治疗依从性。患者焦虑评分从入院时的7分降至出院时的3分，为手术顺利进行及术后康复奠定了良好的心理基础。2.细致的术前准备：术前进行充分的体位训练、胃肠道准备及皮肤准备，确保了手术的顺利开展。尤其是体位训练，使患者在术中能够保持稳定体位，提高了穿刺的准确性，减少了手术时间。3.严密的并发症观察：术后制定了详细的病情观察计划，对生命体征、腹部症状体征、实验室指标等进行密切监测，能够及时发现病情变化，预防了严重并发症的发生。如术后及时发现肝功能指标的轻微异常，遵医嘱给予保肝治疗后迅速恢复。4.全面的健康宣教：采用多种宣教方式，如口头讲解、图文资料、视频等，向患者及家属提供了术前、术中、术后全方位的健康指导，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，促进了患者的术后康复。（二）护理不足1.术后疼痛管理的及时性有待提高：术后患者出现疼痛时，虽然遵医嘱给予了镇痛药物，但从患者主诉疼痛到药物使用之间存在约10分钟的间隔，未能做到疼痛发生后立即干预