DSA引导椎间盘射频消融术个案护理

DSA引导椎间盘射频消融术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴右下肢放射痛，放射至右小腿外侧及足背，偶有麻木感。曾在外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予针灸、推拿、口服“布洛芬”等药物治疗后症状可缓解，但易反复发作。1周前患者劳累后上述症状再次加重，腰痛VAS评分为7分，右下肢放射痛VAS评分为6分，行走困难，行走距离约50米即需休息，夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入我科。（三）既往史既往高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。（四）体格检查脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈15°，左右旋转各15°。L4/5椎间隙棘突旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）；左下肢直腿抬高试验60°（-），加强试验（-）。右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右足拇背伸肌力4级，左足拇背伸肌力5级，双下肢膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。（五）辅助检查1.腰椎MRI（2025年5月8日，外院）：腰椎序列整齐，生理曲度存在。L4/5椎间盘T2WI信号减低，椎间盘向后突出约4mm，压迫右侧神经根，相应水平硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常。L3/4、L5/S1椎间盘轻度膨出。2.腰椎X线片（2025年5月10日，我院）：腰椎椎体边缘骨质增生，L4/5椎间隙变窄，余椎间隙未见明显异常，未见骨折及脱位征象。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常范围内。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.疼痛评估：患者腰痛VAS评分为7分，右下肢放射痛VAS评分为6分，疼痛性质为持续性钝痛伴放射痛，夜间加重，影响睡眠。2.功能障碍评估：腰椎活动度受限，行走困难，日常生活能力部分受限，如穿衣、洗漱需他人协助。3.心理状态评估：患者因疾病反复发作，疼痛明显，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。4.营养状况评估：BMI24.8kg/m²，营养中等，无营养不良风险。5.安全风险评估：患者行走困难，存在跌倒风险，跌倒风险评估得分为5分，属于中度跌倒风险。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者术前疼痛得到有效控制，腰痛VAS评分降至≤4分，右下肢放射痛VAS评分降至≤3分。（2）患者及家属掌握DSA引导椎间盘射频消融术的相关知识，包括手术目的、方法、术前准备内容及注意事项，知晓率达到90%以上。（3）患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至≤50分。（4）患者术前准备完善，无术前并发症发生。（5）患者跌倒风险降至低度风险，无跌倒事件发生。2.护理措施计划（1）疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）口服，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛。（2）健康教育：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看手术相关视频等方式，向患者及家属介绍手术相关知识；解答患者及家属的疑问，减轻其对手术的顾虑。（3）心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰；鼓励患者表达内心感受，向其介绍成功案例，增强其对手术的信心。（4）术前准备：协助患者完成各项术前检查；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；术前一日清洁皮肤，尤其是手术区域（腰背部）；术前遵医嘱给予抗生素皮试、备皮；指导患者训练床上排便、排尿；准备好术中所需物品。（5）安全护理：在患者床头放置跌倒风险警示标识；告知患者起床、行走时需有人陪同；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；协助患者使用助行器。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者术后生命体征平稳，无出血、感染等并发症发生。（2）患者术后疼痛逐渐减轻，术后24小时腰痛VAS评分降至≤3分，右下肢放射痛VAS评分降至≤2分；术后72小时腰痛VAS评分降至≤2分，右下肢放射痛VAS评分降至≤1分。（3）患者术后下肢感觉、运动功能恢复良好，无神经损伤表现。（4）患者掌握术后功能锻炼方法，能正确进行功能锻炼。（5）患者术后饮食、睡眠良好，日常生活能力逐渐恢复。2.护理措施计划（1）病情观察：术后密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次，连续测量4次，平稳后改为每2小时测量一次，直至术后24小时；观察手术穿刺部位有无渗血、渗液，*局部皮肤温度、颜色变化；观察患者下肢感觉、运动功能，与术前对比，判断有无神经损伤。（2）疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者采用舒适体位，避免压迫手术部位；采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛（术后48小时内冷敷，48小时后热敷）。（3）体位护理：术后患者去枕平卧6小时，6小时后可协助患者翻身，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲；术后24小时可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到下床活动。（4）并发症预防：预防出血：术后按压穿刺部位15-20分钟，沙袋压迫6小时；告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。预防感染：保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱使用抗生素；观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生。预防神经损伤：密切观察下肢感觉、运动功能，发现异常及时报告医生。（5）功能锻炼：术后6小时指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30-40°，停留5-10秒，每组10-15次，每日3-4组；术后24小时指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法，每次保持10-15秒，每组10-15次，每日3-4组；根据患者恢复情况逐渐增加锻炼强度和频次。（6）饮食与睡眠护理：术后6小时可给予患者流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，必要时遵医嘱给予助眠药物。（三）出院指导计划与目标1.护理目标（1）患者及家属掌握出院后自我护理知识和技能，包括饮食、休息、功能锻炼、伤口护理等。（2）患者出院时腰痛VAS评分降至≤2分，右下肢放射痛VAS评分降至≤1分，日常生活能力基本恢复正常。（3）患者知晓出院后复查时间及异常情况的处理方法，按时复查。2.护理措施计划（1）自我护理指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，避免长时间站立、久坐、弯腰搬重物；保持正确的坐姿、站姿和睡姿，床垫选择软硬适中；注意腰部保暖，避免受凉。（2）功能锻炼指导：告知患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间；避免剧烈运动和过度弯腰动作。（3）伤口护理指导：告知患者出院后保持穿刺部位清洁干燥，若出现红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时就医。（4）用药指导：遵医嘱继续服用药物，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。（5）复查与随访指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查；若出现腰痛、下肢放射痛加重，下肢麻木、无力，大小便失禁等情况，及时就医。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月10日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。1.疼痛护理干预：入院时患者腰痛VAS评分7分，右下肢放射痛VAS评分6分。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日两次。用药后30分钟评估疼痛情况，腰痛VAS评分降至6分，右下肢放射痛VAS评分降至5分。责任护士指导患者采用深呼吸放松法，取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次。同时为患者播放舒缓的轻音乐，分散其注意力。下午再次评估疼痛，腰痛VAS评分降至5分，右下肢放射痛VAS评分降至4分。夜间患者诉疼痛影响睡眠，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，服药后1小时患者入睡，睡眠质量尚可。2.健康教育干预：责任护士采用一对一讲解的方式，向患者及家属介绍DSA引导椎间盘射频消融术的手术原理、手术过程、手术时间、麻醉方式等。发放健康宣教手册，手册中包含手术前后的注意事项、功能锻炼方法等图片和文字说明。同时让患者观看手术相关视频，使患者更直观地了解手术过程。在讲解过程中，患者提出“手术会不会很痛”“术后多久能恢复正常行走”等问题，责任护士耐心解答，告知患者手术在*局部麻醉下进行，术中会有轻微不适，但不会很痛；术后24小时即可下床活动，1-2周可恢复正常行走。通过健康教育，患者及家属对手术相关知识的知晓率达到95%。3.心理护理干预：责任护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态。患者表示因疾病反复发作，担心手术效果不好，术后仍会疼痛。责任护士向患者介绍我院开展该手术的成功案例，展示术后患者恢复良好的图片和视频，告知患者该手术具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点。同时鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。通过心理护理，患者的焦虑情绪得到缓解，入院第2天SAS评分降至48分。4.术前准备干预：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等各项术前检查，结果均正常。术前一日，责任护士指导患者清洁腰背部皮肤，更换清洁病号服。术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者禁食禁饮的目的是防止术中呕吐、误吸。术前一日晚给予患者开塞露40ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道。术前30分钟，遵医嘱给予头孢曲松钠1.0g皮试，结果为阴性；协助患者进行手术区域备皮；指导患者排空膀胱，更换手术衣，护送患者至介入手术室。5.安全护理干预：在患者床头放置跌倒风险警示标识，告知患者及家属患者属于中度跌倒风险，起床、行走时需有人陪同。保持病房地面干燥、整洁，将患者常用物品放在伸手可及的地方。协助患者使用助行器行走，每日定时巡视病房，观察患者的活动情况。入院期间患者未发生跌倒事件。（二）术后护理过程与干预患者于2025年5月12日在DSA引导下行L4/5椎间盘射频消融术，手术过程顺利，历时45分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。1.病情观察干预：术后立即给予患者心电监护，监测生命体征。每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，连续测量4次，结果均平稳：T36.6-36.8℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP130-140/80-85mmHg。之后改为每2小时测量一次，直至术后24小时。观察手术穿刺部位，无渗血、渗液，*局部皮肤温度正常，颜色无异常。术后每小时观察患者下肢感觉、运动功能，与术前对比，右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉较术前有所改善，右足拇背伸肌力仍为4级，无神经损伤表现。术后24小时患者生命体征平稳，穿刺部位无异常，下肢感觉、运动功能良好。2.疼痛护理干预：术后返回病房时，患者诉腰痛VAS评分4分，右下肢放射痛VAS评分3分。责任护士协助患者取去枕平卧位，告知患者术后疼痛为正常现象，会逐渐减轻。遵医嘱给予冷敷穿刺部位，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，以减轻*局部疼痛和肿胀。术后2小时评估疼痛，腰痛VAS评分降至3分，右下肢放射痛VAS评分降至2分。术后6小时，患者诉疼痛有所缓解，腰痛VAS评分2分，右下肢放射痛VAS评分1分。术后24小时，腰痛VAS评分1分，右下肢放射痛VAS评分0分。术后48小时改为热敷穿刺部位，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。3.体位护理干预：术后患者去枕平卧6小时，期间责任护士每2小时协助患者进行轴向翻身，翻身时一手托住患者肩部，另一手托住患者臀部，保持脊柱平直，避免扭曲。术后6小时，协助患者在床上坐起，患者无头晕、恶心等不适。术后12小时，协助患者在床上活动下肢，进行直腿抬高训练。术后24小时，协助患者下床站立，患者无明显不适，可在病房内缓慢行走。4.并发症预防干预：预防出血：术后按压穿刺部位15-20分钟，然后用沙袋压迫6小时，告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。术后观察穿刺部位无渗血、渗液，未发生出血并发症。预防感染：保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱给予头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每日一次，连续使用3天。术后监测体温，患者体温均在36.5-37.0℃之间，无发热现象，未发生感染并发症。预防神经损伤：密切观察患者下肢感觉、运动功能，术后每小时评估一次，与术前对比，未发现神经损伤表现。5.功能锻炼干预：术后6小时，责任护士指导患者进行直腿抬高训练，患者取平卧位，双腿伸直，缓慢抬高右下肢，抬高至30°，停留5秒，然后缓慢放下，每组10次，每日3组。患者刚开始训练时，抬高角度只能达到20°，经过指导和练习，逐渐能达到30°。术后24小时，指导患者进行五点支撑法腰背肌功能锻炼，患者仰卧位，双腿屈膝，双足踩床，双手放在身体两侧，用头、双肘、双足撑起身体，使腰部离开床面，保持10秒，然后缓慢放下，每组10次，每日3组。患者能正确完成锻炼动作，无不适。术后48小时，增加直腿抬高训练和五点支撑法的频次，每组15次，每日4组。6.饮食与睡眠护理干预：术后6小时，给予患者少量温开水，无不适后给予流质饮食，如米汤、稀粥等。术后12小时，过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等。术后24小时，给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。术后患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时。（三）出院指导过程与干预患者术后恢复良好，于2025年5月17日出院，出院时腰痛VAS评分1分，右下肢放射痛VAS评分0分，下肢感觉、运动功能恢复正常，日常生活能力基本恢复。1.自我护理指导干预：责任护士向患者及家属详细讲解出院后的自我护理知识，包括休息、姿势、保暖等。告知患者出院后要注意休息，避免劳累，术后1个月内避免长时间站立、久坐、弯腰搬重物，每次弯腰时间不超过5分钟。保持正确的坐姿，坐时腰部挺直，使用靠垫支撑腰部；站姿时挺胸抬头，收腹提臀；睡姿时选择仰卧位或侧卧位，床垫选择软硬适中。注意腰部保暖，避免受凉，天气变化时及时添加衣物。2.功能锻炼指导干预：责任护士再次向患者演示直腿抬高训练和五点支撑法腰背肌功能锻炼的动作，确保患者能正确掌握。告知患者出院后继续坚持功能锻炼，直腿抬高训练每组15-20次，每日4组；五点支撑法每组15-20次，每日4组。术后1个月可逐渐增加锻炼强度，如改为三点支撑法、飞燕式等。避免剧烈运动，如跑步、跳跃、游泳等，术后3个月内禁止进行球类运动。3.伤口护理指导干预：告知患者出院后保持穿刺部位清洁干燥，术后7天内避免洗澡，可进行擦浴。若穿刺部位出现红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时来院就诊。4.用药指导干预：患者出院后需继续口服塞来昔布胶囊200mg，每日一次，服用3天。责任护士告知患者药物的用法、用量及注意事项，告知患者服药期间可能出现胃肠道不适，如恶心、呕吐、胃痛等，若出现不适及时就医。不可自行增减药量或停药。5.复查与随访指导干预：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括腰椎X线片、下肢感觉运动功能评估等。为患者发放复查预约ka，注明复查时间和地点。告知患者若出现腰痛、下肢放射痛加重，下肢麻木、无力，大小便失禁等情况，及时来院就诊。留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者术前术后的疼痛情况，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，如口服镇痛药物、冷敷、热敷、放松疗法等，根据患者疼痛评分及时调整护理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.系统的健康教育：采用多种健康教育方式，如一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等，向患者及家属全面介绍手术相关知识和护理要点，提高了患者及家属的知晓率和配合度，为手术的顺利进行和术后的恢复奠定了良好的基础。3.细致的并发症预防：术后密切观察患者的病情变化，加强对穿刺部位、下肢感觉运动功能的观察，采取有效的预防措施，如按压穿刺部位、沙袋压迫、使用抗生素等，患者未发生出血、感染、神经损伤等并发症，确保了患者的安全。4.科学的功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，分阶段指导患者进行功能锻炼，从直腿抬高训练到腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和频次，患者能正确掌握锻