鼻内镜下视神经减压术+眶减压术个案护理

鼻内镜下视神经减压术+眶减压术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“双眼视力进行性下降3天，加重伴右眼胀痛1天”于2025年5月10日急诊入院。患者既往有甲状腺功能亢进病史5年，规律服用甲巯咪唑片10mgpoqd治疗，甲状腺功能控制尚可；否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，主诉双眼视物模糊，右眼胀痛明显，伴头痛、恶心，无呕吐。（二）现病史详细描述患者3天前无明显诱因出现双眼视力下降，初始表现为视物模糊，远距离物体分辨不清，未予重视。2天前视力下降加重，阅读报纸时字迹模糊，遂至当地医院眼科就诊，查视力：右眼0.2，左眼0.3；眼压：右眼28mmHg，左眼25mmHg；眼底检查提示双侧视乳头水肿。给予“甘露醇注射液250mlivgttq8h”脱水降眼压治疗后，症状无明显缓解。1天前患者出现右眼胀痛明显，伴同侧头痛、恶心，视力进一步下降至右眼仅能数指（眼前30-），左眼0.1，为求进一步诊治急诊转入我院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。双眼睑无红肿，右眼眼睑轻度下垂，眼球突出度：右眼19mm，左眼16mm（Hertel眼球突出计测量）；双眼球运动：右眼上转、外转受限，左眼运动基本正常；结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房深度正常，瞳孔：右眼瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，左眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。视力检查：右眼眼前数指（30-），左眼0.1；色觉检查：右眼不能辨认红绿色，左眼红绿色觉尚可。鼻腔检查：双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲肿大，中鼻道可见少量黏脓性分泌物。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；甲状腺功能：游离T34.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离T415.6pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素0.35mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：眼眶CT平扫+增强：双侧眼眶内直肌、外直肌、上直肌增粗，以右眼为著，右眼视神经管狭窄，视神经走行区可见软组织密度影，眶尖部脂肪间隙模糊；鼻窦CT：双侧筛窦、上颌窦黏膜增厚，右侧中鼻道可见息肉样组织。头颅MRI：未见颅内占位性病变，视神经信号未见明显异常。3.眼科专科检查：视野检查：右眼视野缺损明显，鼻侧及下方视野缺失，左眼视野轻度缩小；视觉诱发电位（VEP）：右眼P100波潜伏期延长（125ms，正常参考值≤100ms），振幅降低（5μV，正常参考值≥8μV），左眼P100波潜伏期轻度延长（105ms），振幅正常（9μV）；角膜内皮细胞计数：右眼2300个/mm²，左眼2500个/mm²。（五）诊断与病情分析结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.甲状腺相关性眼病（活动期，右眼较左眼重）；2.视神经压迫综合征（双侧，右眼重度）；3.双眼继发性青光眼；4.慢性鼻窦炎（双侧）。病情分析：患者甲状腺相关性眼病处于活动期，眼外肌增粗导致眶尖部压力增高，压迫视神经及眼眶内容物，引起视力下降、视野缺损、眼球突出及眼压升高；同时合并慢性鼻窦炎，鼻腔黏膜炎症可能加重眶周组织水肿，进一步加重病情。患者目前右眼视力已降至眼前数指，视神经压迫时间越长，视力恢复可能性越小，需紧急行手术治疗解除视神经及眶内压迫。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与视神经压迫、眼压升高有关；2.疼痛：头痛、右眼胀痛与眶内压力增高、手术创伤有关；3.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔鼻窦炎症、机体抵抗力下降有关；4.焦虑：与担心手术效果、视力恢复情况及疾病预后有关；5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识；6.有受伤的风险：与视力下降、眼球运动受限有关；7.潜在并发症：眶内出血、脑脊液鼻漏、感染扩散、视力进一步下降等。（二）护理目标1.术前目标：（1）患者眼压得到有效控制，头痛、右眼胀痛症状缓解；（2）患者焦虑情绪减轻，能积极配合术前准备；（3）患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项；（4）无意外受伤事件发生。2.术后目标：（1）患者视力逐渐恢复，右眼视力较术前改善，左眼视力稳定；（2）术后疼痛评分≤3分（NRS评分法）；（3）手术切口愈合良好，无感染、出血等并发症发生；（4）患者掌握术后自我护理知识，能正确进行鼻腔冲洗及眼部护理；（5）患者情绪稳定，积极配合术后康复治疗。（三）护理计划制定1.术前护理计划：（1）病情观察：密切监测视力、眼压、瞳孔变化及眼球运动情况，每2小时记录1次；观察头痛、恶心症状变化，及时报告医生调整治疗方案。（2）用药护理：严格遵医嘱给予甘露醇注射液脱水降眼压，观察用药后尿量及有无电解质紊乱；继续服用甲巯咪唑片控制甲状腺功能，定期复查甲状腺功能。（3）心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解疾病的病因、手术的必要性及手术方式，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。（4）安全护理：将患者床旁物品摆放整齐，移除障碍物，呼叫器放在患者随手可及处；协助患者日常生活活动，避免单独行动，防止跌倒、碰撞等意外发生。（5）术前准备：完善术前各项检查，如心电图、胸片等；术前1天剪鼻毛、清洁鼻腔，遵医嘱给予抗生素眼药水滴眼；术前8小时禁食禁水，术晨给予术前用药。2.术后护理计划：（1）病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压变化，防止血压过高引起眶内出血；每1小时观察视力、瞳孔变化，术后6小时内每30分钟观察1次；观察鼻腔填塞物有无渗血、渗液，记录渗血量及颜色；观察有无头痛、恶心、呕吐加重，有无发热、眶周肿胀加剧等感染迹象。（2）体位护理：术后取半坐卧位（床头抬高30°-45°），利于减轻眶周水肿及鼻腔渗血，促进引流。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊；指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。（4）饮食护理：术后6小时给予流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、软食，避免辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。（5）鼻腔护理：术后24-48小时内避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔填塞物脱落引起出血；术后第2天开始遵医嘱进行鼻腔冲洗，指导患者正确掌握冲洗方法及注意事项。（6）眼部护理：保持眼部清洁，遵医嘱给予抗生素眼药水及糖皮质激素眼药水滴眼，防止感染及减轻眼部炎症；避免长时间用眼，减少眼球活动，防止眼部疲劳。（7）并发症观察与护理：密切观察有无眶内出血（表现为视力突然下降、眶周剧烈肿胀、眼球突出加剧）、脑脊液鼻漏（表现为鼻腔流出清亮液体，低头时增多）等并发症，一旦发现及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情监测与对症处理：患者入院时右眼眼压28mmHg，左眼25mmHg，遵医嘱立即给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，滴注时间控制在30分钟内。滴注后1小时复查眼压：右眼24mmHg，左眼22mmHg，患者主诉头痛、右眼胀痛症状略有缓解。之后每2小时监测视力、眼压及瞳孔变化，入院第2天晨复查眼压：右眼22mmHg，左眼20mmHg；视力：右眼眼前数指（40-），左眼0.15，较入院时略有改善。期间患者出现恶心症状，遵医嘱给予维生素B6注射液100mgiv，症状缓解。2.心理护理实施：患者入院时情绪焦虑，反复询问“手术能不能治好我的眼睛？”“术后视力会不会更差？”。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者详细讲解甲状腺相关性眼病的发病机制、目前病情的严重性及手术的紧迫性，介绍鼻内镜下视神经减压术+眶减压术的手术优势（创伤小、恢复快、视野清晰）及我院开展此类手术的成功案例。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐减轻，入院第2天主动向护士询问术前准备事项，表示愿意积极配合治疗。3.安全护理落实：患者视力下降明显，为防止意外受伤，责任护士协助患者熟悉病房环境，将床栏拉起，床旁放置呼叫器、水杯等常用物品；告知患者避免自行下床活动，如需下床必须有家属或护士陪同；病房地面保持干燥，防止滑倒。入院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外事件。4.术前准备完善：术前1天为患者进行鼻毛修剪，过程中动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜；指导患者用生理盐水清洁鼻腔，每日2次。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，预防眼部感染。术前晚给予患者镇静药物（地西泮片5mgpo），帮助患者睡眠。术前8小时禁食禁水，术晨测量生命体征正常，给予阿托品注射液0.5mgim、苯巴比妥钠注射液0.1gim，做好术前核对，准备好病历、影像学资料等，送患者至手术室。（二）术后护理干预1.术后病情密切观察：患者于2025年5月12日在全麻下行“鼻内镜下双侧视神经减压术+右眼眶减压术”，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房。回病房后立即给予心电监护，监测生命体征：体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。取半坐卧位，床头抬高40°。每30分钟观察视力、瞳孔变化：术后1小时右眼视力眼前数指（50-），左眼0.2，右眼瞳孔直径4mm，对光反射较前灵敏，左眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；术后2小时右眼视力0.05，左眼0.2，眼压：右眼18mmHg，左眼16mmHg。术后6小时改为每1小时观察1次，术后12小时右眼视力0.1，左眼0.25，患者主诉头痛、右眼胀痛较术前明显减轻，NRS疼痛评分2分。鼻腔填塞物无明显渗血，眶周轻度肿胀，给予冰袋冷敷眶周，每次15-20分钟，间隔30分钟，减轻肿胀。2.体位与活动护理：术后严格要求患者取半坐卧位，告知患者避免低头、弯腰、剧烈咳嗽及用力排便等增加颅内压及眶内压的动作。术后第1天，患者主诉卧床时间较长，腰背酸痛，责任护士协助患者在床上进行轻微的翻身活动，按摩腰背肌肉，缓解不适。术后第2天，在护士协助下患者可在床上坐起，逐渐在床边站立、行走，但避免长时间活动。3.疼痛与饮食护理：术后患者疼痛评分2-3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后疼痛评分可降至1-2分。术后6小时给予患者温开水少量饮用，无恶心、呕吐后给予米汤、藕粉等流质饮食；术后第1天给予半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天过渡至软食，如鸡蛋羹、鱼肉泥等。指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，多吃新鲜蔬菜水果，如香蕉、芹菜等，预防便秘。术后第3天患者排便通畅，无便秘发生。4.鼻腔与眼部护理：术后24小时内观察鼻腔填塞物情况，无明显渗血。术后48小时遵医嘱取出鼻腔填塞物，取出后指导患者进行鼻腔冲洗：使用生理盐水鼻腔冲洗液，患者取坐位，头前倾，将冲洗头轻轻插入一侧鼻孔，挤压冲洗瓶，使冲洗液从另一侧鼻孔流出，冲洗过程中指导患者用嘴呼吸，避免吞咽。每日冲洗2次，冲洗后给予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每次每侧1喷，每日1次，减轻鼻腔黏膜炎症。眼部护理：遵医嘱给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次；玻璃酸钠滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，两种眼药水间隔10分钟。指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染。术后第3天眶周肿胀明显减轻，眼部充血消退。5.并发症预防与处理：术后密切观察有无眶内出血、脑脊液鼻漏等并发症。术后第1天患者出现鼻腔少量渗血，为淡红色，告知患者无需紧张，指导其避免用力擤鼻，保持鼻腔清洁，渗血逐渐减少。术后未出现眶内出血、脑脊液鼻漏等并发症。术后第3天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，无感染迹象。6.康复指导与心理支持：术后第3天开始，指导患者进行眼部功能锻炼，如缓慢转动眼球（上下左右各方向），每次5-10分钟，每日2次，促进眼球运动功能恢复。患者术后视力逐渐改善，情绪稳定，对康复充满信心，责任护士及时给予鼓励，告知患者术后视力恢复需要一定时间，指导其坚持进行康复锻炼，定期复查。（三）出院前护理干预患者术后恢复良好，术后第7天复查：视力：右眼0.3，左眼0.4；眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg；眼球突出度：右眼17mm，左眼16mm；眼球运动：右眼上转、外转较前改善，无明显受限；鼻腔黏膜水肿消退，中鼻道清洁，无分泌物。实验室检查及影像学检查未见明显异常，医嘱准予出院。出院前责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：1.用药指导：继续服用甲巯咪唑片10mgpoqd，定期复查甲状腺功能；鼻腔继续使用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每日1次，持续1个月；眼部使用妥布霉素地塞米松滴眼液，逐渐减量（术后1-2周每日4次，3-4周每日3次，5-6周每日2次，7-8周每日1次后停药），玻璃酸钠滴眼液继续使用1个月，每日4次。告知患者药物的作用、用法用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。2.生活指导：保持规律作息，避免熬夜；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；避免剧烈运动、重体力劳动及低头弯腰动作；注意眼部休息，避免长时间看手机、电脑等电子产品；保持鼻腔清洁，继续进行鼻腔冲洗1个月，每日1次。3.复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月定期到眼科及耳鼻喉科复查，复查项目包括视力、眼压、视野、视觉诱发电位、眼眶CT及鼻腔检查等。如出现视力突然下降、眼部胀痛、鼻腔大量出血或流出清亮液体、发热等异常情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：术前密切监测视力、眼压变化，及时发现病情x，为手术时机的选择提供了有力依据；术后严格按照护理计划进行病情观察，尤其是视力、瞳孔及鼻腔渗血情况的观察，确保了患者术后安全，及时发现并处理了鼻腔少量渗血等问题。2.心理护理个性化：针对患者术前焦虑情绪，责任护士通过详细讲解疾病知识、手术优势及成功案例，同时鼓励家属参与心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。3.并发症预防措施有效：术后严格执行体位护理、饮食护理及鼻腔眼部护理措施，指导患者避免增加眶内压的动作，有效预防了眶内出血、感染、脑脊液鼻漏等严重并发症的发生，患者术后恢复顺利。4.康复指导全面具体：出院指导涵盖用药、生活、复查等各个方面，内容详细具体，便于患者及家属掌握，为患者术后康复提供了良好的保障。（二）护理不足1.术前眼部功能锻炼指导不足：患者术前存在眼球运动受限，但术前未给予针对性的眼部功能锻炼指导，可能影响术后眼球运动功能的恢复速度。2.术后疼痛评估与干预的及时性有待提高：术后虽然按照计划进行疼痛评估，但在患者疼