髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术个案护理

髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，退休教师，因“不慎摔倒致左膝疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步态呈左膝保护性跛行。自述既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在小区散步时因地面湿滑不慎摔倒，左膝部直接着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左髌骨横形骨折，骨折端分离约0.8-，关节面不平整。为求进一步治疗，以“左髌骨骨折”收入我科。入院时左膝部肿胀明显，*局部皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损，左髌骨处压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦音，左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，语言表达清晰，营养中等，自动体位（左膝制动）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：左膝部明显肿胀，范围累及髌骨上缘5-至髌骨下缘3-，髌骨前侧皮肤可见轻度淤青，*局部压痛明显，可触及骨折断端分离感及骨擦音，左膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围0°-30°，被动屈伸范围0°-45°。左下肢无短缩畸形，足背动脉搏动有力（100次/分），足趾感觉、运动正常，末梢循环良好，皮温正常。双侧髋关节、踝关节活动正常，右侧膝关节无异常。3.其他系统评估：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊左膝关节正侧位X线片（片号：XR25X5086）示：左髌骨横形骨折，骨折线清晰，骨折端分离约0.8-，关节面台阶约0.3-，余左膝关节诸骨骨质结构完整，关节间隙正常。左膝关节CT平扫+三维重建（片号：CT25X5123）示：左髌骨中段横形骨折，骨折块移位明显，分离约0.9-，关节面不平整，未见粉碎性骨块，髌腱及gu四头肌肌腱连续性良好，未见明显撕裂征象。2.实验室检查：2025年10月15日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。空腹血糖5.4mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。3.心电图检查：2025年10月15日心电图（号：ECG25X5058）示：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图，未见ST-T段异常改变。（五）心理社会评估患者为退休教师，性格开朗，但因突发骨折导致活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，夜间入睡困难。家属对患者关心体贴，配偶及子女均表示愿意积极配合治疗及护理，但对骨折术后康复知识了解较少。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与髌骨骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍与骨折制动、疼痛及手术创伤有关。3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压及肿胀有关。4.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、血流缓慢及手术创伤有关。5.焦虑与担心手术效果及术后康复预后有关。6.知识缺乏与对髌骨骨折手术治疗及术后康复知识不了解有关。7.有感染的风险与手术创伤及侵入性操作有关。（二）护理目标1.整体目标：患者住院期间疼痛得到有效控制，躯体活动能力逐步恢复，未发生皮肤破损、深静脉血栓、感染等并发症，焦虑情绪缓解，掌握髌骨骨折术后康复知识，顺利出院并能进行家庭康复训练。2.具体目标：（1）患者疼痛评分维持在≤3分（NRS评分法）。（2）术前患者左下肢制动良好，术后第1天可在床上进行踝泵运动，术后1周可协助坐起，术后2周可在助行器辅助下部分负重行走。（3）住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（4）住院期间患者左下肢无肿胀加重，彩超检查提示无深静脉血栓形成。（5）患者焦虑评分降至≤50分（SAS评分法），睡眠质量改善。（6）患者及家属能复述术后康复训练方法、饮食注意事项及并发症预防措施。（7）术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温及白细胞计数正常，无感染征象。（三）护理措施制定1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），指导患者采用分散注意力的方法（如听音乐、聊天）缓解疼痛，抬高患肢促进静脉回流减轻肿胀，避免按压骨折部位。2.躯体活动障碍护理：术前协助患者进行床上翻身、进食等日常生活活动，保持左下肢中立位，使用下肢垫抬高患肢，避免骨折移位；术后根据医嘱指导患者进行功能锻炼，从踝泵运动开始，逐步过渡到直腿抬高、膝关节屈伸训练。3.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床减轻*局部压力，保持床单位清洁干燥，观察左膝部及受压部位皮肤情况，指导患者正确翻身方法，避免拖、拉、推等动作。4.深静脉血栓预防护理：指导患者进行踝泵运动（每小时10-15分钟），遵医嘱使用低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，观察左下肢肿胀情况及末梢循环，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘10-及髌骨下缘10-处）并记录，鼓励患者多饮水。5.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，向患者介绍手术成功案例及手术医生的技术水平，缓解其焦虑情绪；指导患者家属多给予心理支持，帮助患者树立康复信心。6.健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属介绍髌骨骨折的病因、治疗方法、手术过程，术后康复训练计划（分阶段进行）、饮食要求（高蛋白、高钙、富含维生素饮食）及并发症预防知识，定期评估患者掌握情况。7.感染预防护理：术前做好皮肤准备（左膝部备皮、清洁），遵医嘱术前30分钟预防性使用抗生素（头孢呋辛钠1.5givgtt）；术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，每日监测体温4次，遵医嘱按时换药，严格执行无菌操作。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于骨科普通病房，给予二级护理，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次。入院当日16:00测量体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压1x/83mmHg，左膝部肿胀较前无明显变化，疼痛评分5分（NRS）。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，30分钟后患者疼痛评分降至3分。夜间22:00巡视时，患者诉疼痛评分2分，睡眠良好，未出现不适。2.患肢护理：入院后立即协助患者取平卧位，左下肢垫软枕抬高，高度约20-，保持膝关节伸直位，避免屈曲及旋转。使用弹性绷带适当加压包扎左膝部，减轻肿胀，但注意观察末梢循环，确保足背动脉搏动良好，足趾感觉、运动正常。每日测量双下肢腿围：左膝髌骨上缘10-处腿围42-，髌骨下缘10-处腿围38-；右膝对应部位腿围分别为39-、36-。指导患者避免负重，翻身时采用轴线翻身法，防止骨折断端移位。3.术前准备：完善各项术前检查，协助患者进行心电图、胸片、实验室检查等，确保检查结果及时回报。术前1日进行皮肤准备，范围为左膝上至大腿上1/3，下至踝关节，剃除毛发后用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予开塞露40ml塞肛通便，预防术后腹胀。术前心理护理：患者术前1日出现焦虑情绪，SAS评分65分，主诉“担心手术会很疼，术后恢复不好影响走路”。护士主动与患者沟通，详细介绍手术过程（采用腰硬联合麻醉，手术时间约1小时，切口长约5-），展示张力带钢丝内固定术的示意图，告知术后疼痛可通过药物有效控制，并举出科室近期3例类似手术成功康复的案例。家属也配合给予安慰，患者情绪逐渐稳定，术前晚SAS评分降至55分，睡眠质量尚可。4.健康教育：术前向患者及家属强调术前禁食禁饮的重要性，避免术中呕吐误吸；指导患者进行床上排便、排尿训练，预防术后尿潴留；讲解术后早期功能锻炼的重要性及方法，如踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，让患者提前熟悉动作要领。（二）术后护理过程1.术后返回病房护理：患者于2025年10月17日09:00在腰硬联合麻醉下行“左髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术”，手术历时1小时20分钟，术中出血约50ml，未输血。10:30术毕返回病房，麻醉未清醒，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予一级护理，持续心电监护（监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度），鼻导管吸氧3L/min。左膝部敷料包扎完整，无渗血渗液，患肢用软枕抬高约25-，足背动脉搏动清晰，足趾感觉、运动正常，皮温正常。2.生命体征监测：术后每30分钟监测生命体征一次，共4次，平稳后改为每1小时监测一次，共4次，之后每4小时监测一次。10:30体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/80mmHg，血氧饱和度98%；11:00体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/78mmHg，血氧饱和度99%；12:00患者麻醉清醒，生命体征平稳，停止吸氧，改为自由体位（左膝制动）。3.伤口与疼痛护理：术后伤口处给予冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时），减轻*局部肿胀和疼痛。术后6小时患者诉左膝部疼痛明显，NRS评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mgivgtt，30分钟后疼痛评分降至3分。术后第1天伤口敷料干燥，无渗血渗液，*局部肿胀较前减轻，疼痛评分2分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。术后第3天换药时见伤口愈合良好，边缘整齐，无红肿、渗液，*局部皮温正常。术后第7天再次换药，伤口无异常，继续保持敷料清洁干燥。4.功能锻炼指导：（1）术后6小时：指导患者进行左下肢踝泵运动，即踝关节主动跖屈、背伸，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每小时1次。患者能配合完成，动作规范。（2）术后第1天：指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松2秒，每组20次，每日3组。同时继续加强踝泵运动。患者初期收缩力度较弱，经过指导后逐渐掌握要领，能完成每组15次，护士在旁协助x，确保动作正确。（3）术后第2天：开始指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬起左下肢至离床面30°，保持5秒，缓慢放下，每组15次，每日3组。首次训练时患者因害怕疼痛仅能抬高至15°，经过鼓励和疼痛控制后，逐渐能达到30°。（4）术后第3天：在直腿抬高训练基础上，增加膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助，初始角度设置为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加角度，每日增加5°-10°。患者首次使用CPM机时无明显不适，术后第5天膝关节被动屈伸角度达到0°-60°。（5）术后第7天：指导患者进行膝关节主动屈伸训练，患者坐于床边，左下肢自然下垂，主动屈曲膝关节，尽量达到最大角度，然后缓慢伸直，每组15次，每日3组。此时患者膝关节主动屈伸角度可达0°-50°，能在护士协助下坐起，床边站立5分钟。（6）术后第10天：患者可在助行器辅助下进行部分负重行走训练，初始负重约10kg，逐渐增加负重重量，每次行走10-15分钟，每日2次。行走时指导患者保持身体平衡，避免患肢过度用力。5.深静脉血栓预防护理：术后遵医嘱继续使用低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，共7天。每日测量双下肢腿围并记录：术后第1天左膝髌骨上缘10-处腿围41-，髌骨下缘10-处腿围37-；术后第3天分别为40-、36-；术后第7天分别为39.5-、35.5-，与健侧基本接近。指导患者坚持踝泵运动和gu四头肌收缩训练，促进下肢血液循环。术后第5天复查左下肢血管彩超（号：US251022045）示：左下肢深静脉未见血栓形成，血流信号良好。6.皮肤护理：术后患者卧床期间，每2小时协助翻身一次，翻身时保护好左膝部，避免受压和扭曲。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁。每日检查骶尾部、足跟部等受压部位皮肤，未见红肿、破损。术后第3天患者可自行在床上翻身，护士指导其正确翻身方法，避免拖、拉、推等动作损伤皮肤。7.饮食与排便护理：术后6小时给予流质饮食（米汤、稀粥），逐渐过渡到半流质饮食（面条、馄饨），术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进伤口愈合和预防便秘。术后第1天患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，术后第2天顺利排便，之后排便规律，无腹胀、便秘情况。8.心理护理与健康教育：术后患者因伤口疼痛及担心康复进度，焦虑情绪略有反复，SAS评分52分。护士每日与患者沟通，告知术后恢复情况（如伤口愈合良好、肿胀减轻、功能锻炼x顺利），及时解答患者疑问，鼓励患者坚持功能锻炼。同时加强对家属的健康教育，指导家属协助患者进行康复训练和生活护理，给予患者更多的心理支持。术后第5天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，主动参与康复训练的积极性提高。9.并发症观察与处理：术后密切观察患者有无发热、伤口感染、关节积液、神经损伤等并发症。每日监测体温4次，术后第1-3天体温波动在36.5℃-37.2℃，术后第4天恢复至36.8℃。血常规复查（术后第3天）：白细胞计数5.9×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，均在正常范围。未出现伤口红肿、渗液等感染征象，也未出现关节积液、下肢感觉异常等情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术后疼痛情况，采用“药物+物理+心理”相结合的疼痛管理模式，术前给予非甾体类抗炎药，术后早期使用冰袋冷敷和静脉镇痛药物，后期改为口服药物，同时配合心理疏导，有效将患者疼痛评分控制在≤3分，提高了患者的舒适度和康复训练的依从性。2.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段康复训练计划，从踝泵运动、gu四头肌等长收缩到直腿抬高、膝关节屈伸训练，再到负重行走，每个阶段的训练内容和强度都根据患者的耐受情况进行调整，如CPM机角度每日逐渐增加，避免了因训练不当导致的骨折移位或关节粘连，促进了患者膝关节功能的恢复，术后第10天患者即可在助行器辅助下部分负重行走。3.深静脉血栓预防措施到位：术后及时给予抗凝药物，加强下肢功能锻炼，每日测量腿围并监测末梢循环，定期复查血管彩超，形成了一套完整的深静脉血栓预防体系，患者住院期间未发生深静脉血栓，确保了患者的安全。4.心理护理贯穿全程：术前针对患者的焦虑情绪，通过案例讲解、手术知识普及等方式缓解其紧张心理；术后及时告知恢复情况，鼓励患者积极参与康复训练，家属的参与也增强了患者的康复信心，有效改善了患者的心理状态，提高了护理满意度。（二）护理不足1.健康教育形式不够丰富：虽然采用了口头讲解、图文手册等方式进行健康教育，但缺乏互动性和趣味性，患者及家属在接收知识时可能存在注意力不集中的情况，部分康复训练动作掌握不够熟练，需要反复指导。2.术后早期营养指导不够细致：虽然指导患者进食高蛋白、高钙食物，但未根据患者的具体饮食喜好和消化能力制定个性化的营养方案，患者术后初期食欲不佳，蛋白质摄入不足，一定程度上影响了伤口愈合的速度。3.功能锻炼的x力度有待加强：术后康复训练主要依靠患者自觉完成，护士仅在巡视时进行指导和x，无法保证患者每次训练的动作规