并趾矫正术个案护理

并趾矫正术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，女，3岁，因“发现双足第2-3趾并趾3年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被家属发现双足第2-3趾皮肤软组织相连，无明显骨骼畸形，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家属发现双足并趾部位皮肤紧张，患儿行走时偶有步态不稳，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“双足第2-3趾并趾畸形”收住入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族中有类似畸形病史。患儿平素体健，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。入院时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。（二）主诉与现病史主诉：发现双足第2-3趾并趾3年，伴行走时偶步态不稳1月。现病史：患儿出生时即被家属发现双足第2-3趾皮肤软组织相连，呈不完全性并趾，未累及趾甲。出生后生长发育过程中，双足并趾情况无明显加重，但随着患儿开始独立行走（1岁6个月会独走），家属逐渐观察到患儿行走时双足着地姿势稍异常，近1月来患儿行走时偶出现步态不稳，无跌倒史，无足部疼痛、肿胀等不适。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊行双足X线片检查后以“双足第2-3趾并趾畸形（软组织型）”收住入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重随年龄正常增长。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，活动自如，双上肢及双下肢其他关节无异常。专科检查：双足外观无明显肿胀、畸形，双足第2-3趾自趾根至趾端1/2处皮肤软组织相连，皮肤颜色正常，无破损、溃疡。分开双足第2-3趾时，可见相连皮肤紧张，患儿无明显哭闹。双足第2-3趾趾甲独立，无融合，趾端血运良好，毛细血管充盈时间＜2秒，感觉正常，痛觉敏感。双足踝关节活动正常，跖屈、背伸可达正常范围。患儿行走时双足轻度内旋，双足第2-3趾着地时受力稍不均，偶出现步态不稳。（四）辅助检查2025年3月10日门诊双足正侧位X线片（片号：XR20250310056）示：双足骨骼发育正常，骨骺线清晰，双足第2-3趾骨无融合，趾骨形态、结构未见异常，关节间隙正常，未见骨质增生、破坏及骨折征象。血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖检查（2025年3月10日）均未见异常。心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率105次/分，心电图大致正常。（五）护理评估1.生理功能评估：患儿双足第2-3趾并趾畸形，行走时偶有步态不稳，但日常生活活动基本能自理。双足趾端血运、感觉良好，无明显疼痛不适。患儿营养状况良好，体重、身高符合同龄儿童标准，各系统功能正常，无手术禁忌证。2.心理状态评估：患儿年龄较小，对陌生环境及医疗操作存在恐惧心理，入院后表现为黏附父母，对医护人员的询问及检查有抵触情绪。患儿父母因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑心理，反复向医护人员询问手术相关事宜。3.社会支持评估：患儿父母均在本地工作，能全程陪伴患儿住院治疗，家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用。家属对疾病相关知识了解较少，需要医护人员提供详细的健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体移动障碍：与双足并趾畸形导致行走步态不稳有关。2.焦虑：与患儿对陌生环境及手术恐惧、父母担心手术效果有关。3.知识缺乏：与患儿父母对并趾矫正术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口包扎、患儿活动时伤口摩擦或污染有关。5.有感染的风险：与手术创伤、术后伤口暴露有关。6.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。7.有肢体血液循环障碍的风险：与术后伤口包扎过紧、肢体受压有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间至术后3天）：（1）患儿及家属焦虑情绪缓解，能积极配合医护人员进行治疗及护理。（2）患儿父母掌握并趾矫正术的相关知识及术后护理要点。（3）手术顺利完成，术后伤口无渗血、渗液，无明显肿胀。（4）患儿术后疼痛得到有效控制，哭闹明显减少。（5）双足趾端血运良好，无血液循环障碍表现。2.中期目标（术后4天至出院）：（1）术后伤口愈合良好，无感染、皮肤破损等并发症。患儿能配合进行简单的足部功能锻炼，足部活动度逐渐恢复。（3）患儿行走步态较术前有所改善，无明显步态不稳。3.长期目标（出院后3个月至半年）：（1）双足并趾畸形矫正效果良好，足部外观恢复正常。（2）患儿足部功能完全恢复，行走步态正常，无活动受限。（3）术后伤口无瘢痕增生或瘢痕较小，不影响足部外观及功能。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：密切观察患儿双足并趾情况，包括皮肤颜色、温度、感觉及趾端血运，记录患儿行走步态特点。每日监测患儿体温、脉搏、呼吸等生命体征，观察有无感冒、发热等异常情况，确保患儿术前身体状况良好，无手术禁忌证。2.心理护理：针对患儿的恐惧心理，医护人员采用温和、亲切的态度与患儿沟通，通过玩玩具、讲故事等方式转移患儿注意力，减轻其对陌生环境的抵触情绪。向患儿父母详细介绍手术医生的经验、手术方式、手术时间及预期效果，展示同类手术成功案例的图片或视频，缓解其焦虑心理。鼓励患儿父母参与患儿的护理过程，给予患儿更多的关爱与安慰，增强患儿的安全感。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前1天为患儿进行双足皮肤清洁，尤其是并趾缝隙处，用温水浸泡15-20分钟后，用软毛刷轻柔刷洗，去除污垢，然后用碘伏消毒双足皮肤，并用无菌纱布包裹。告知家属术前避免患儿双足皮肤破损，防止感染。（2）胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。向患儿父母解释禁食禁饮的目的及重要性，取得其配合。术前遵医嘱给予患儿静脉补液，维持水、电解质平衡。（3）药物准备：术前遵医嘱完善各项实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保检查结果正常。术前30分钟遵医嘱给予患儿肌肉注射苯巴比妥钠50mg镇静，减少患儿术中哭闹。（4）物品准备：准备好术后所需的无菌敷料、弹力绷带、支具等物品，确保物品齐全、无菌。4.健康指导：向患儿父母详细讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备要求等。指导患儿父母在术前协助患儿进行排尿、排便，避免术中膀胱充盈。告知患儿父母手术大致流程及术后可能出现的情况，如疼痛、肿胀等，让其有心理准备。（二）术后护理1.体位护理：术后患儿返回病房后，协助其取平卧位，抬高双足，高于心脏水平15-20-，用软枕垫于双足下方，促进静脉回流，减轻足部肿胀。告知患儿父母避免患儿随意翻动，防止足部受压或伤口敷料脱落。2.病情观察：（1）生命体征监测：术后每30分钟监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续监测2小时，待生命体征平稳后改为每2小时监测一次，直至术后24小时。密切观察患儿有无面色苍白、烦躁不安、呼吸困难等异常情况，如有异常及时报告医生处理。（2）伤口观察：密切观察术后伤口敷料有无渗血、渗液，敷料是否整洁、固定良好。如发现敷料渗血较多或渗液浑浊、有异味，及时报告医生更换敷料。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象，记录伤口愈合情况。（3）肢体血运观察：重点观察双足趾端皮肤颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间。正常情况下，趾端皮肤红润，温度正常，感觉灵敏，毛细血管充盈时间＜2秒。如发现趾端皮肤苍白或青紫、温度降低、感觉迟钝、毛细血管充盈时间延长，提示可能存在血液循环障碍，立即报告医生，及时调整伤口包扎松紧度。3.疼痛护理：术后患儿因伤口疼痛可能出现哭闹、烦躁不安等情况。采用数字疼痛评分法（NRS）对患儿疼痛进行评估，由于患儿年龄较小，主要通过观察其哭闹程度、面部表情、肢体活动等进行判断。疼痛较轻时，通过播放患儿喜欢的动画片、讲故事、给予玩具等方式转移注意力，缓解疼痛。疼痛较明显时，遵医嘱给予患儿口服对乙酰氨基酚混悬液（按体重计算剂量，每次10-15mg/kg），用药后观察患儿疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐等。4.并发症预防与护理：（1）感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，避免患儿尿液、粪便污染伤口。术后遵医嘱给予患儿静脉滴注头孢曲松钠（每次0.5g，每日一次）预防感染，确保抗生素按时、足量输入。指导患儿父母勤洗手，接触患儿足部前要洗手消毒，防止交叉感染。观察患儿体温变化，如术后体温持续升高超过38.5℃，或伤口出现红肿、疼痛加剧、渗液增多等感染迹象，及时报告医生处理。（2）皮肤完整性受损预防：选择宽松、柔软的衣物给患儿穿着，避免衣物摩擦伤口周围皮肤。定期更换患儿体位，防止*局部皮肤长期受压。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑，避免皮肤破损。（3）血液循环障碍预防：术后伤口包扎松紧度要适宜，以能伸入一指为宜。告知患儿父母避免患儿双足受压，不要随意调整敷料包扎。密切观察趾端血运情况，发现异常及时处理。5.功能锻炼：术后早期指导患儿进行足部功能锻炼，促进足部功能恢复。术后24小时后，协助患儿进行双足踝关节的跖屈、背伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后3天，指导患儿进行足趾的主动活动，如足趾的伸展、屈曲，逐渐增加活动范围，但要避免过度活动导致伤口裂开。术后1周，鼓励患儿在医护人员或家属的协助下下床站立，逐渐开始行走锻炼，行走时注意观察患儿步态，及时纠正不良步态。6.饮食护理：术后6小时患儿清醒后，可给予少量温开水，如无呕吐、腹胀等不适，逐渐给予流质饮食，如米汤、牛奶等，再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后恢复普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物为主，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免给予辛辣、刺激性食物，防止引起患儿不适。鼓励患儿多饮水，保持大小便通畅。7.心理护理：术后继续给予患儿关心与安慰，多与患儿沟通交流，表扬其勇敢表现，增强患儿的自信心。向患儿父母展示伤口愈合情况，告知术后恢复x，缓解其担忧情绪。鼓励患儿父母参与患儿的功能锻炼过程，给予患儿更多的支持与鼓励。（三）出院指导1.伤口护理：指导患儿父母保持患儿伤口敷料清洁干燥，避免伤口沾水，术后14天拆线，拆线前不要自行更换敷料。如发现伤口敷料渗湿、污染或伤口出现红肿、渗液等异常情况，及时到医院就诊。拆线后可涂抹硅酮凝胶，预防瘢痕增生，每日涂抹2次，坚持使用3-6个月。2.活动指导：出院后继续加强患儿足部功能锻炼，鼓励患儿适当行走、玩耍，但要避免剧烈运动和长时间行走，防止足部过度劳累。指导患儿进行足趾的伸展、屈曲训练，每次15-20分钟，每日3-4次，促进足部功能完全恢复。3.饮食指导：保持患儿饮食均衡，继续给予富含蛋白质、维生素的食物，促进身体恢复。避免给予过多甜食和零食，防止影响食欲和营养吸收。4.复查指导：告知患儿父母出院后1个月、3个月、6个月带患儿到医院复查，复查内容包括足部外观、伤口愈合情况、足部功能恢复情况等。如有异常情况，如足部疼痛、肿胀、步态异常等，及时就诊。5.日常护理：选择宽松、透气、舒适的鞋袜给患儿穿着，避免鞋袜过紧压迫足部。保持患儿双足清洁，每日用温水清洗，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾缝处。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿李某在住院期间，经过全面的护理干预，手术顺利完成，术后恢复良好。术后伤口无渗血、渗液，无感染、皮肤破损等并发症，伤口于术后14天顺利拆线，愈合良好。患儿术后疼痛得到有效控制，哭闹明显减少，焦虑情绪缓解，能积极配合功能锻炼。出院时患儿双足第2-3趾分离良好，趾端血运、感觉正常，足部活动度逐渐恢复，行走步态较术前明显改善，无步态不稳。患儿父母掌握了并趾矫正术的相关知识及术后护理要点，对护理工作表示满意。出院后随访3个月，患儿双足外观恢复正常，足部功能完全恢复，行走步态正常，无瘢痕增生，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中的亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、恐惧陌生环境及医疗操作的特点，采用玩玩具、讲故事等方式转移注意力，同时注重与患儿父母的沟通，给予其心理支持，有效缓解了患儿及家属的焦虑情绪，提高了治疗及护理的配合度。2.细致的病情观察：术后密切监测患儿生命体征、伤口情况及趾端血运，及时发现并处理可能出现的问题，如血液循环障碍、感染等，确保了患儿术后安全。3.科学的功能锻炼指导：根据患儿术后恢复情况，分阶段制定功能锻炼计划，由简单到复杂，循序渐进，促进了患儿足部功能的快速恢复。（三）护理过程中存在的问题1.术后疼痛管理不够精准：由于患儿年龄较小，无法准确表达疼痛程度，只能通过观察其行为表现进行评估，可能导致疼痛评估不够准确，进而影响疼痛干预的效果。2.功能锻炼指导的趣味性不足：患儿在进行功能锻炼时，