CT导航辅助经鼻蝶脊索瘤切除术个案护理

CT导航辅助经鼻蝶脊索瘤切除术个案护理脊索瘤是一种起源于胚胎残余脊索组织的低度恶性肿瘤，多发生于颅底蝶枕部及骶尾部，其中颅底脊索瘤约占颅内肿瘤的0.1%~0.2%[1]。CT导航辅助经鼻蝶入路切除术是治疗颅底脊索瘤的重要微创手术方式，具有创伤小、视野清晰、定位精准等优势，但该手术部位深在、解剖结构复杂，术后易出现颅内压增高、脑脊液漏、感染等并发症，对临床护理工作提出了较高要求[2]。本文通过对1例CT导航辅助经鼻蝶脊索瘤切除术患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“反复头痛3个月，加重伴双眼视力下降1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，无恶心、呕吐，无视力模糊、耳鸣等不适，未予重视。1周前头痛症状明显加重，呈搏动性疼痛，VAS评分达7分，同时出现双眼视力下降，视物模糊，尤以右眼明显，伴视物重影，无视野缺损、眼痛、畏光等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示：蝶窦、斜坡区占位性病变，考虑脊索瘤可能性大，病灶大小约3.5-×2.8-×2.5-，侵犯蝶窦前壁、斜坡骨质，压迫双侧视神经及垂体。门诊以“颅底脊索瘤”收入神经外科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼视力0.3，左眼视力0.5，双眼视野粗测正常，双眼球各方向活动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；垂体功能：促肾上腺皮质激素15pg/ml（正常范围7.2~63.3pg/ml），皮质醇（8am）20μg/dl（正常范围6.2~19.4μg/dl），促甲状腺激素2.5mIU/L（正常范围0.27~4.2mIU/L），游离T33.2pmol/L（正常范围3.1~6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常范围12~22pmol/L），生长激素0.5ng/ml（正常范围0~5ng/ml），催乳素15ng/ml（正常范围4.04~15.2ng/ml）。2.影像学检查：头颅CT平扫+增强：蝶窦、斜坡区可见不规则软组织肿块影，密度不均匀，CT值约35~55HU，增强扫描呈不均匀强化，病灶大小约3.6-×2.9-×2.6-，蝶窦前壁、斜坡骨质可见虫蚀样破坏，双侧视神经受压移位，颅内未见明显水肿灶。头颅MRI平扫+增强：蝶窦、斜坡区见团块状异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶边界尚清，大小约3.5-×2.8-×2.5-，侵犯蝶窦前壁、斜坡骨质，压迫双侧视神经及垂体，视交叉受压上抬，脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统未见扩张。3.视力视野检查：右眼视力0.3，左眼视力0.5；双眼视野检查提示：双眼颞侧视野轻度缩窄。（五）心理社会评估患者因病情较重，担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，SAS评分55分（中度焦虑）。患者家属对疾病认知不足，表现出担忧和紧张。患者家庭经济条件尚可，家属支持力度较大，患者本人有较高的治疗意愿。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肿瘤压迫及手术创伤有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。3.有受伤的风险：与视力下降、视物模糊有关。4.潜在并发症：颅内压增高、脑脊液漏、颅内感染、尿崩症、电解质紊乱、视神经损伤等。5.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤40分。3.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。4.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、手术过程及术后护理要点。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法缓解疼痛。2.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属介绍疾病相关知识、手术优势及成功案例，缓解患者焦虑情绪。3.安全护理：保持病房环境整洁、光线充足，清除障碍物；指导患者起床、行走时动作缓慢，必要时由家属陪同；将常用物品放在患者易取处。4.并发症预防及护理：术前做好充分准备，术后密切观察患者意识、生命体征、神经系统症状等变化，及时发现并发症先兆，遵医嘱采取相应的护理措施。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料等方式向患者及家属进行健康教育，内容包括疾病知识、手术过程、术前术后注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时头痛VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛VAS评分降至4分。之后每日定时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分调整止痛药物剂量，患者术前疼痛VAS评分维持在2~3分。同时指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松疗法，帮助缓解疼痛。2.心理护理：责任护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态。向患者详细介绍CT导航辅助经鼻蝶脊索瘤切除术的手术方法、优势、手术过程及术后恢复情况，并展示相关手术成功案例的图片和视频资料。耐心解答患者及家属提出的疑问，缓解其对手术的恐惧和担忧。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验。经过护理干预，患者入院第3天SAS评分降至40分，焦虑情绪明显缓解。3.安全护理：保持病房地面干燥、整洁，清除床旁及通道上的障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯。指导患者起床时先在床上坐起30秒，无头晕不适后再缓慢站立，行走时尽量由家属陪同。将患者的水杯、毛巾等常用物品放在床头柜上易于取放的位置。患者住院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害。4.术前准备：（1）饮食准备：术前1天给予患者清淡易消化饮食，晚餐进流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。（2）肠道准备：术前1天下午遵医嘱给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，指导患者在2小时内喝完，促进肠道排空，减少术中感染风险。观察患者排便情况，患者于服药后4小时内排便4次，均为稀水样便，达到肠道准备效果。（3）皮肤准备：术前1天剃除患者鼻毛，动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。用生理盐水清洁鼻腔，每日2次，保持鼻腔清洁。（4）物品准备：准备好术后所需的物品，如吸痰管、吸氧管、心电监护仪、输液架等。（5）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，患者术前血压维持在130~140/80~90mmHg。观察患者视力、视野变化，患者术前视力无进一步下降。5.健康教育：向患者及家属讲解术前各项准备的目的、方法及注意事项，如禁食禁饮的时间及意义、肠道准备的重要性等。指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防术后肺部感染。（二）术后护理1.病情观察：（1）意识状态：术后患者返回病房，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。遵医嘱给予心电监护、吸氧（氧流量2L/min）。密切观察患者意识状态，采用GCS评分评估，术后6小时内每30分钟评估1次，6~24小时每1小时评估1次，24小时后每2小时评估1次。患者术后意识清楚，GCS评分均为15分。（2）生命体征：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，术后6小时内每30分钟测量1次，6~24小时每1小时测量1次，24小时后每2小时测量1次。患者术后体温波动在36.5~37.5℃之间，脉搏70~85次/分，呼吸18~22次/分，血压125~140/75~85mmHg，生命体征平稳。（3）神经系统症状：密切观察患者瞳孔大小、对光反射及视力、视野变化，术后6小时内每30分钟观察1次，6~24小时每1小时观察1次，24小时后每2小时观察1次。患者术后双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第1天复查视力，右眼视力0.4，左眼视力0.6，较术前有所改善，双眼视野无明显变化。观察患者有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等颅内压增高及神经损伤症状，患者术后出现轻度头痛，VAS评分3分，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注后，头痛症状缓解。（4）伤口情况：观察患者鼻腔填塞物有无渗血、渗液，保持鼻腔清洁干燥，避免用力擤鼻、挖鼻。术后第3天遵医嘱取出鼻腔填塞物，取出后观察鼻腔黏膜有无肿胀、出血，患者鼻腔黏膜轻度肿胀，无明显出血。2.体位护理：术后6小时内给予患者平卧位，头偏向一侧；6小时后抬高床头15°~30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压，减轻头痛症状。指导患者避免剧烈转头、摇头，防止颅内出血。3.饮食护理：术后6小时患者意识清楚，无恶心、呕吐等不适，给予少量温开水口服。术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天给予半流质饮食，如面条、粥等；术后第3天逐渐过渡到软食，术后1周恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500~2000ml。4.活动护理：术后第1天指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等；术后第2天协助患者坐起，在床边活动；术后第3天鼓励患者在病房内缓慢行走。活动时动作要轻柔，避免剧烈运动，防止颅内压波动。5.管道护理：术后患者留置静脉输液管1根，妥善固定管道，保持输液通畅，观察穿刺部位有无红肿、渗液。每日更换输液贴，严格执行无菌操作。术后第5天患者病情平稳，遵医嘱拔除静脉输液管。6.并发症的观察与护理：（1）颅内压增高：密切观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状。术后患者出现轻度头痛，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注，每日2次，同时抬高床头15°~30°，患者头痛症状逐渐缓解。术后第3天复查头颅CT，提示颅内无明显水肿灶，遵医嘱停用甘露醇。（2）脑脊液漏：观察患者鼻腔有无清亮液体流出，低头时液体流出是否增多，有无咸味。术后第2天患者诉鼻腔有少量清亮液体流出，低头时明显，怀疑脑脊液漏。立即通知医生，遵医嘱让患者取平卧位，抬高床头15°~30°，避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，给予抗生素预防感染。同时留取鼻腔流出液进行糖定量检测，检测结果显示糖含量为2.5mmol/L（血糖为5.2mmol/L），确诊为脑脊液漏。遵医嘱给予腰大池引流，引流袋高度置于平卧位时外耳道水平，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。经过护理干预，患者术后第5天脑脊液漏停止，术后第7天遵医嘱拔除腰大池引流管。（3）颅内感染：密切观察患者体温变化，有无头痛、颈项强直等症状。术后每日监测体温4次，患者术后体温波动在36.5~37.5℃之间，无明显发热。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染，术后使用7天。（4）尿崩症：观察患者尿量、尿色变化，记录24小时尿量。术后第1天患者尿量为2500ml，术后第2天尿量增至3500ml，尿比重为1.005，怀疑尿崩症。立即通知医生，遵医嘱监测电解质及血糖变化，给予垂体后叶素5U肌内注射，每6小时1次。同时指导患者多饮水，补充水分。经过治疗和护理，患者术后第3天尿量降至2000ml，尿比重恢复至1.015，术后第5天停用垂体后叶素，尿量维持在1500~2000ml之间。（5）电解质紊乱：密切监测患者电解质变化，术后第1天、第3天、第5天分别抽血查电解质。术后第2天患者出现血钠132mmol/L，血钾3.3mmol/L，轻度低钠低钾血症。遵医嘱给予口服补钾（氯化钾缓释片1.0gtid），静脉滴注生理盐水500ml补充钠。同时指导患者饮食中增加含钠、钾丰富的食物，如咸菜、香蕉等。术后第3天复查电解质，血钠136mmol/L，血钾3.5mmol/L，恢复正常。7.心理护理：术后患者因担心病情恢复，再次出现轻度焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者术后恢复情况良好，各项检查指标正常，缓解其焦虑情绪。鼓励患者积极配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心。患者术后第5天SAS评分降至35分，焦虑情绪基本缓解。8.健康教育：术后向患者及家属讲解术后护理要点，如体位要求、饮食注意事项、活动范围等。指导患者正确保护鼻腔，避免用力擤鼻、挖鼻，防止脑脊液漏复发。告知患者术后可能出现的并发症及观察要点，如出现鼻腔流液、发热、头痛加重等情况及时告知医护人员。指导患者出院后按时服药，定期复查头颅MRI及视力视野检查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理针对性强：通过与患者及家属沟通交流，了解其心理需求，采用多种方式进行心理干预，如介绍手术知识、展示成功案例、邀请病友交流等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。2.术后并发症观察及时、处理得当：术后密切观察患者病情变化，尤其是对脑脊液漏、尿崩症、电解质紊乱等并发症的观察，能够及时发现并发症先兆，并遵医嘱采取有效的护理措施，促进了患者的康复。例如，在患者出现脑脊液漏时，及时通知医生，采取平卧位、抬高床头、腰大池引流等措施，使脑脊液漏在短时间内停止。3.健康教育贯穿全程：将健康教育贯穿于患者入院到出院的整个过程，根据患者不同的病情阶段，给予针对性的健康教育内容，提高了患者及家属对疾病的认知度和自我护理能力。（二）护理不足1.对患者术后疼痛的评估不够细致：虽然术后患者疼痛程度较轻，但在疼痛评估过程中，主要采用VAS评分法，对疼痛的性质、持续时间等评估不够全面，未能及时发现患者疼痛的细微变化。2.对患者远期康复指导不够全面：在健康教育过程中，主要关注患者术后近期的护理要点，对患者出