先天性齿龈畸形的护理个案

先天性齿龈畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，5岁，因“发现牙龈形态异常5年，进食时易摩擦出血6个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿平素体健，否认过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。（二）主诉与现病史患儿出生后家长即发现其上下颌牙龈较同龄儿增厚、隆起，当时未予特殊重视。随着患儿乳牙萌出（1岁左右开始萌出下颌乳中切牙，2岁半乳牙列完全萌出），家长逐渐发现牙龈覆盖部分牙面，牙齿萌出高度不足。近6个月来，患儿进食稍硬食物（如苹果、饼干）时，牙龈易出现摩擦性出血，出血量少，可自行止住，但反复出现，遂来我院口腔科就诊。门诊检查后以“先天性齿龈纤维瘤病（广泛性）”收入院，拟行“牙龈成形术”治疗。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：患儿生长发育与同龄儿一致，现身高110-，体重18kg，能独立行走、说话流利，认知能力正常。饮食以软食为主，进食速度较慢，喜食粥、面条等，不爱吃坚果、肉类等较硬食物。睡眠良好，二便正常。家族史：父母身体健康，否认类似牙龈畸形病史，无其他遗传性疾病史。患儿无兄弟姐妹。（四）专科检查口腔卫生状况：口腔卫生较差，牙面可见少量软垢，牙龈缘有轻度充血，BOP（探诊出血）阳性（+）。牙龈形态：上下颌牙龈弥漫性增厚，质地坚韧，表面光滑，颜色呈淡粉色，无明显红肿、溃疡。上颌牙龈增厚明显，覆盖上颌乳切牙、乳尖牙及第一乳磨牙牙冠的1/2-2/3，下颌牙龈覆盖下颌乳切牙及乳尖牙牙冠的1/3-1/2。牙龈缘圆钝，龈乳头肥大，部分龈乳头呈球状突起，相邻牙齿间牙龈乳头融合，导致牙间隙消失。牙齿情况：乳牙列完整（20颗），牙齿排列基本整齐，无明显拥挤、反颌。上颌乳中切牙、乳侧切牙萌出高度不足，牙冠暴露不足，咬合时上下颌牙齿接触关系基本正常，但咬合高度稍低。牙齿无龋坏，无松动。口腔功能：张口度正常（约3.5-），闭口运动协调，舌运动灵活，吞咽功能正常。进食时因牙龈肥厚，食物易嵌塞于牙龈与牙面之间，患儿自觉咀嚼效率稍低。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.0s，凝血酶时间（TT）16.2s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常，排除凝血功能异常导致的牙龈出血。口腔X线片（全口牙位曲面体层片）：乳牙列完整，牙根发育正常，无根尖周炎表现。上下颌骨发育正常，骨密度无异常。恒牙胚发育正常，萌出方向基本正常，未见恒牙萌出受阻迹象。牙龈增厚区域未见明显骨质异常。口腔CT（冠状位+轴位）：显示上下颌牙龈软组织增厚，厚度约为正常同龄儿的2-3倍，增厚的牙龈组织密度均匀，未见明显占位性病变。牙槽骨形态正常，牙周膜间隙清晰。（六）心理社会评估患儿因牙龈形态异常，在幼儿园期间偶尔被同伴嘲笑“牙龈鼓鼓的”，导致其性格稍显内向，不爱主动与同伴交流，对口腔检查及治疗存在恐惧心理，就诊时哭闹明显。家长对患儿病情较为焦虑，担心手术效果及术后恢复，对疾病的病因、治疗过程及护理要点了解较少，渴望获得详细的健康指导。家庭经济状况良好，能承担治疗及护理费用，家长对患儿的护理意愿较强。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.口腔黏膜受损与先天性齿龈纤维瘤病导致牙龈增厚、易摩擦出血有关。2.营养失调的风险（低于机体需要量）与牙龈肥厚导致进食困难、咀嚼效率降低有关。3.焦虑（患儿及家长）与对疾病认知不足、担心手术效果及术后疼痛有关。4.疼痛与手术创伤有关。5.知识缺乏（家长）与对先天性齿龈畸形的病因、治疗方法、术后护理及预后了解不足有关。6.有感染的风险与手术创伤、口腔卫生不佳有关。（二）护理目标1.患儿口腔黏膜出血停止，牙龈创面愈合良好，无感染迹象。2.患儿进食量逐渐恢复，营养状况维持在正常水平，体重无下降。患儿情绪稳定，能配合各项检查及治疗操作；家长焦虑情绪缓解，对疾病及治疗有正确认识。4.患儿术后疼痛得到有效控制，哭闹次数减少，能安静休息。5.家长能掌握先天性齿龈畸形的相关知识、术后口腔护理方法及饮食注意事项。6.患儿术后无口腔感染发生，体温正常，创面无红肿、渗液。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.口腔准备由于患儿口腔卫生较差，牙面有软垢，术前需改善口腔卫生状况，降低术后感染风险。护理人员采用儿童专用软毛牙刷和含氟儿童牙膏，指导家长为患儿清洁口腔，每日早晚各1次，每次刷牙时间不少于3分钟，重点清洁牙龈与牙面交界处。对于牙龈沟内的食物残渣，使用儿童专用牙线轻轻剔除，避免损伤牙龈导致出血。每日用0.9%氯化钠溶液为患儿漱口3次，每次10-15ml，含漱1-2分钟后吐出。术前3天，遵医嘱给予1.5%过氧化氢溶液含漱，每日2次，以进一步清洁口腔，减少口腔内细菌数量。经过3天的口腔护理，患儿口腔卫生状况明显改善，牙面软垢清除，牙龈充血减轻，BOP（探诊出血）转为弱阳性（±）。2.心理护理针对患儿的恐惧心理，护理人员采用亲切、温和的语气与患儿交流，使用患儿熟悉的玩具（如小熊玩偶）作为沟通媒介，减轻患儿对陌生环境的抵触情绪。通过讲故事、玩游戏等方式转移患儿的注意力，向患儿介绍口腔科的治疗设备和过程时，采用比喻的方法，如“小牙刷是小熊的魔法棒，帮你把牙齿刷干净，医生叔叔的小镜子是用来看看牙齿有没有变漂亮”。同时，鼓励家长陪伴患儿，给予患儿安慰和鼓励，增强患儿的安全感。对于家长的焦虑情绪，护理人员详细讲解疾病的病因、手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预期效果，展示类似病例的治疗前后对比照片，解答家长的疑问，让家长对治疗有充分的了解，缓解其焦虑情绪。术前1天，带领患儿及家长熟悉手术室环境，介绍手术医生和护士，让患儿与医护人员建立初步的信任关系。3.营养支持评估患儿的营养状况，根据患儿的年龄和体重，制定合理的术前饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的软食，如鸡蛋羹、牛奶、鱼肉泥、豆腐等，保证患儿术前营养充足，增强机体抵抗力。避免给予辛辣、刺激性食物及较硬的食物，防止刺激牙龈导致出血或损伤。鼓励患儿少量多餐，每日进食5-6次，每次进食量适中。术前12小时禁食、6小时禁饮，做好术前禁食禁饮的健康宣教，告知家长禁食禁饮的目的和重要性，确保手术顺利进行。4.术前检查及准备协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保检查结果准确无误。术前测量患儿的生命体征，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，均在正常范围内。准备好手术所需的物品，如口腔护理包、无菌敷料、*局麻药等。术前为患儿更换手术衣，戴帽子，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（如阿托品0.02mg/kg肌肉注射），以减少口腔分泌物，防止麻醉时呕吐误吸。（二）术中护理配合患儿于2025年3月12日在全麻下行“上下颌牙龈成形术”。护理人员提前做好手术室的准备工作，调节手术室温度至24-26℃，湿度50-60%，确保环境舒适。手术开始前，协助麻醉医生进行全麻诱导，密切观察患儿的生命体征变化，如心率、血压、血氧饱和度等，确保麻醉安全。手术过程中，护理人员严格遵守无菌操作原则，传递手术器械准确、及时，配合医生进行牙龈组织的切除和修整。密切观察患儿的术中情况，如出血量、呼吸、循环等，及时为医生提供所需物品。手术历时1.5小时，术中出血量约20ml，生命体征平稳，手术顺利完成。（三）术后护理干预1.生命体征监测术后将患儿送回麻醉恢复室，专人护理，密切监测患儿的生命体征，每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，直至患儿完全清醒，生命体征平稳。患儿清醒后，体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%，均在正常范围内。之后改为每小时测量一次生命体征，持续6小时，无异常变化后改为每4小时测量一次。2.口腔护理术后24小时内，由于牙龈创面未愈合，避免刷牙和漱口，防止创面出血。护理人员用无菌棉签蘸取0.9%氯化钠溶液轻轻擦拭患儿口腔黏膜及牙面，保持口腔清洁，每日4-6次。术后24小时后，指导患儿用温和的漱口液（如复方氯己定含漱液，稀释至0.05%浓度）漱口，每日3-4次，每次含漱1-2分钟，动作轻柔，避免用力漱口导致创面出血。术后3天，创面开始愈合，可使用儿童专用软毛牙刷轻轻刷牙，避免刷及创面，重点清洁牙面及未手术区域的牙龈。每日检查创面愈合情况，观察创面有无红肿、渗液、出血等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。3.疼痛管理术后患儿因手术创伤出现疼痛，表现为哭闹、烦躁不安、拒食等。护理人员采用数字评分法（NRS）评估患儿的疼痛程度，患儿疼痛评分为4-5分（轻度至中度疼痛）。遵医嘱给予患儿布洛芬混悬液（5-10mg/kg）口服，每6-8小时一次，以缓解疼痛。同时，采用非药物镇痛方法，如播放患儿喜欢的动画片、讲故事、给予安抚玩具等，转移患儿的注意力，减轻疼痛感受。术后4小时，患儿疼痛评分降至2-3分，哭闹停止，能安静休息。术后24小时，疼痛评分降至1-2分，患儿情绪稳定，能正常进食少量流质食物。4.饮食护理术后6小时，患儿完全清醒后，可给予少量温凉的流质食物，如米汤、稀藕粉等，避免过热食物刺激创面导致出血。术后1-2天，给予半流质食物，如牛奶、豆浆、烂面条、蔬菜泥等，食物温度以温凉为宜，避免辛辣、刺激性食物及较硬的食物。术后3-5天，创面逐渐愈合，可过渡到软食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、豆腐等，逐渐增加食物的种类和硬度，但仍避免坚果、油炸食品等过硬食物。术后1周，创面基本愈合，可恢复正常饮食，但仍需注意饮食清淡，避免刺激性食物。鼓励患儿少量多餐，每日进食5-6次，保证营养摄入充足。术后监测患儿的体重变化，术后1周体重无下降，维持在18kg。5.感染预防遵医嘱给予患儿抗生素（如头孢克洛干混悬剂，20mg/kg/日，分3次口服）预防感染，连续使用3天。保持口腔清洁，严格执行口腔护理措施，避免食物残渣堆积在创面引起感染。密切观察患儿的体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。观察创面有无红肿、渗液、脓性分泌物等感染迹象，如有异常及时给予换药、*局部冲洗等处理。术后患儿体温维持在36.5-37.3℃之间，创面无红肿、渗液，未发生感染。6.心理护理术后患儿可能因疼痛、口腔不适等原因出现情绪波动，护理人员继续给予患儿关心和安慰，多与患儿交流，鼓励患儿表达自己的感受。及时满足患儿的需求，如给予喜欢的玩具、播放动画片等，转移患儿的注意力，减轻其不适感。对于家长，告知术后恢复过程中的注意事项，及时反馈患儿的病情变化，让家长了解患儿的恢复情况，增强家长的信心。术后3天，患儿情绪明显好转，能主动与护理人员交流，配合口腔护理和饮食。（四）出院指导患儿术后7天，牙龈创面愈合良好，无出血、感染迹象，口腔卫生状况良好，进食正常，准予出院。出院时，护理人员给予详细的出院指导：1.口腔护理：继续保持良好的口腔卫生习惯，每日早晚用儿童专用软毛牙刷刷牙，饭后用温凉开水或复方氯己定含漱液（稀释后）漱口。避免用牙签等尖锐物品剔牙，防止损伤牙龈。2.饮食指导：出院后1个月内仍以软食为主，逐渐过渡到正常饮食。避免进食过硬、过韧、辛辣刺激性食物，如坚果、薯片、辣椒等。多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，促进牙龈组织修复。3.活动指导：避免剧烈运动，如跑、跳等，防止因碰撞导致牙龈创面损伤出血。保证充足的休息，避免过度劳累。4.病情观察：注意观察牙龈创面的愈合情况，如出现牙龈红肿、出血、疼痛加剧或发热等异常情况，及时来院就诊。5.复诊安排：出院后1周、1个月、3个月、6个月来院复诊，检查牙龈愈合情况、口腔卫生状况及牙齿萌出情况。如有特殊情况，随时复诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该先天性齿龈畸形患儿的系统护理，取得了较好的护理效果。患儿术前口腔卫生状况明显改善，为手术创造了良好条件；术中配合默契，手术顺利完成；术后生命体征平稳，口腔黏膜出血停止，创面愈合良好，无感染发生；疼痛得到有效控制，患儿情绪稳定，能配合各项护理操作；饮食逐渐恢复正常，营养状况维持良好；家长掌握了疾病的相关知识及术后护理要点，焦虑情绪缓解。出院时，患儿牙龈形态明显改善，牙齿萌出高度增加，进食功能恢复正常。出院后1周复诊，牙龈创面完全愈合，口腔卫生良好；1个月复诊，牙龈颜色、质地恢复正常，牙齿排列整齐，咬合关系良好；3个月复诊，患儿进食正常，无牙龈出血及其他不适症状，家长对治疗及护理效果满意。（二）护理过程中存在的问题1.术前口腔护理的依从性有待提高：患儿年龄较小，对刷牙、漱口等口腔护理操作存在抵触情绪，家长在指导患儿进行口腔护理时方法不够熟练，导致初期口腔护理效果不够理想。2.术后疼痛评估的准确性有待加强：由于患儿年龄小，无法准确表达疼痛程度，仅采用数字评分法（NRS）评估疼痛可能存在一定的误差，需要结合患儿的行为表现（如哭闹、烦躁、面部表情等）进行综合评估，但在实际护理过程中，对行为表现的观察不够细致。3.健康指导的针对性不够强：出院指导内容较多，家长在短时间内难以完全掌握，且部分指导内容不够具体，如“逐渐过渡到正常饮食”，家长对“逐渐”的程度把握不清，可能导致饮食过渡不当。（三）护理改进措施1.优化术前口腔护理指导方法：针对患儿年龄小、依从性差的特点，采用更生动、有趣的方式指导口腔护理，如使用ka通图案的牙刷和牙膏，播放口腔护理的动画视频，让患儿在游戏中接受口腔护理。同时，加强对家长的培训，通过示范操作、手把手教学等方