先天性胆总管扩张的护理个案

先天性胆总管扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿王某，女，4岁，因“反复腹痛伴皮肤黄染1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。入院时神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患儿1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，每次持续约5-10分钟，可自行缓解，无恶心、呕吐。家长未予重视，后患儿逐渐出现皮肤、巩膜轻度黄染，尿色加深如茶色，大便颜色变浅呈淡黄色，偶有腹胀。3天前腹痛频率增加，疼痛程度加重，呈阵发性绞痛，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质及胆汁。当地医院就诊，查肝功能：总胆红素68.3μmol/L，直接胆红素42.1μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶128U/L；腹部B超提示：胆总管扩张，直径约2.5-，内可见点状回声，考虑先天性胆总管扩张症。为求进一步诊治，转入我院，门诊以“先天性胆总管扩张症”收入小儿外科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。无异地久居史，无特殊饮食偏好。（四）体格检查T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重16kg，身高105-。皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝功能：总胆红素82.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素56.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素26.2μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶189U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶142U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶320U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶280U/L（参考值7-32U/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L）。血淀粉酶55U/L（参考值25-125U/L），尿淀粉酶120U/L（参考值0-460U/L）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L，均在正常范围。2.影像学检查：腹部增强CT：肝内胆管轻度扩张，胆总管明显扩张，最大直径约2.8-，管壁增厚，腔内可见多发点状高密度影，胰管未见扩张，胆囊不大，壁不厚，胰腺形态、密度未见异常，肝脾未见肿大，腹腔内未见积液。磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管呈囊状扩张，范围自肝门部至胰头段，长约5-，直径约2.7-，肝内胆管分支轻度扩张，胰管走行正常，未见扩张及狭窄，胆囊形态大小正常，胆囊管汇入扩张的胆总管。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。（六）入院诊断先天性胆总管扩张症（TypeⅠ）、梗阻性黄疸、肝功能损害二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与胆总管扩张导致胆道压力增高及平滑肌痉挛有关。2.营养失调：低于机体需要量与胆汁排泄障碍导致消化吸收不良有关。3.有感染的危险：与胆道梗阻、机体抵抗力下降及手术创伤有关。4.焦虑（患儿及家属）：与疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.潜在并发症：胆道穿孔、胰腺炎、术后出血、胆瘘、吻合口狭窄等。6.知识缺乏：患儿家属缺乏疾病相关知识、术前术后护理及康复知识。（二）护理目标1.患儿腹痛症状得到缓解或消失，疼痛评分维持在0-2分。2.患儿营养状况得到改善，体重稳定或略有增长，血清白蛋白维持在正常范围。3.患儿住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。4.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.及时发现并预防潜在并发症的发生，若发生能及时处理。6.患儿家属掌握疾病相关知识、术前术后护理要点及康复知识。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患儿疼痛部位、性质、程度及持续时间，采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法（FPS-R）评估疼痛，记录疼痛评分。遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应。指导患儿采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。2.营养支持护理：评估患儿营养状况，给予高热量、高蛋白、低脂易消化饮食，少量多餐。若患儿消化吸收不良明显，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，监测血清白蛋白、电解质等指标，及时调整营养方案。3.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期通风消毒，限制探视人员。严格执行无菌操作技术，加强皮肤、口腔护理。密切观察患儿体温、精神状态及感染指标变化，发现异常及时报告医生。4.心理护理：与患儿及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予心理支持。向患儿及家属讲解疾病的病因、治疗方案、手术过程及预后，发放健康宣教资料，解答疑问，缓解焦虑情绪。5.并发症观察与预防护理：密切观察患儿生命体征、腹痛、黄疸变化，监测血常规、肝功能、淀粉酶等指标。观察有无腹胀、腹肌紧张、腹腔积液等胆道穿孔迹象；有无腹痛加剧、淀粉酶升高提示胰腺炎的表现。术前做好肠道准备，术后密切观察伤口渗血、引流液颜色性质量，观察有无胆瘘、吻合口狭窄等并发症。6.健康宣教：向患儿家属详细讲解疾病相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法等。术前宣教术前准备内容，如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备的目的及配合方法。术后宣教体位、饮食、活动、引流管护理、伤口护理等要点，指导家属观察患儿病情变化，告知出院后复查时间及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患儿入院时主诉上腹部疼痛，采用面部表情评分法评估疼痛评分为4分。立即协助患儿取舒适体位，给予腹部热敷（温度控制在40-45℃，避免烫伤），同时播放患儿喜欢的动画片分散注意力。30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。遵医嘱给予山莨菪碱注射液0.3mg/kg肌肉注射，注射后1小时评估疼痛评分降至1分。此后每4小时评估疼痛一次，均维持在0-2分，未再出现明显腹痛。2.营养支持：患儿入院时血清白蛋白40g/L，营养中等。给予低脂饮食，如米粥、烂面条、清蒸鱼等，每日5-6餐。由于患儿存在胆汁排泄障碍，消化吸收功能稍差，遵医嘱给予复方消化酶胶囊口服，每次1粒，每日3次，随餐服用。监测患儿体重，入院时16kg，术前3天体重16.2kg，营养状况稳定。同时遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱注射液10ml加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，每日1次。复查肝功能：总胆红素65.2μmol/L，直接胆红素40.1μmol/L，谷丙转氨酶145U/L，谷草转氨酶110U/L，较入院时有所下降，肝功能得到改善。3.感染预防：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床单位及地面2次。加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，进食后协助患儿漱口。观察患儿体温变化，每4小时测量体温一次，均维持在36.5-37.3℃之间，血常规及C反应蛋白指标正常，无感染迹象。4.心理护理：患儿因陌生环境及疾病不适表现出哭闹、胆怯，家属因担心手术效果及患儿病情表现出焦虑。护理人员主动与患儿沟通，通过玩具、讲故事等方式拉近与患儿的距离，减轻其陌生感。与家属进行深入交流，详细讲解先天性胆总管扩张症的治疗x及手术成功率，介绍主管医生的经验，展示同类疾病患儿康复的案例图片，发放健康宣教手册。家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合医护人员进行治疗护理。5.术前准备：术前1天完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，结果均无手术禁忌证。术前1天下午给予患儿口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，剂量为1g/kg，溶于100ml温开水中，分次口服，观察患儿排便情况，直至排出清水样便。术前12小时禁食，4小时禁水。术前备皮，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线。术前30分钟遵医嘱给予阿托品注射液0.02mg/kg肌肉注射，苯巴比妥钠注射液2mg/kg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物及镇静。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患儿于2025年8月18日在全麻下行“腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术”，手术历时3小时，术毕于14:00返回小儿外科ICU。术后给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及体温。术后1小时内每15分钟监测一次生命体征，1-2小时每30分钟监测一次，2-4小时每1小时监测一次，稳定后每2小时监测一次。患儿返回ICU时T37.8℃，P120次/分，R25次/分，BP90/55mmHg，SpO₂98%。给予面罩吸氧3L/min，密切观察患儿意识状态，术后2小时患儿清醒，生命体征逐渐平稳。2.伤口及引流管护理：患儿术后带回胃管、腹腔引流管、空肠造瘘管各一根。伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。妥善固定各引流管，标明管腔名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察引流液颜色、性质及量：胃管引流液术后6小时内为墨绿色胃液，之后逐渐转为淡黄色，量由多逐渐减少，术后第3天引流量约20ml，遵医嘱拔除胃管。腹腔引流管术后当天引流液为淡红色血性液，量约50ml，术后第1天转为淡黄色清亮液，量约30ml，术后第5天引流量少于10ml，复查腹部B超提示腹腔内无积液，遵医嘱拔除腹腔引流管。空肠造瘘管用于术后早期肠内营养支持，妥善固定，防止脱出，每日更换造瘘口周围敷料，观察造瘘口有无红肿、渗液。3.疼痛护理：术后患儿因手术创伤出现切口疼痛，采用面部表情评分法评估疼痛评分为5分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为芬太尼0.02mg/kg+生理盐水至50ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时协助患儿取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。术后2小时评估疼痛评分降至2分，之后每4小时评估一次，疼痛评分维持在0-3分之间，患儿未再出现明显疼痛哭闹。4.营养支持护理：术后第1天，遵医嘱通过空肠造瘘管给予肠内营养制剂（纽太特），起始剂量为20ml/h，温度38-40℃，持续泵入。密切观察患儿有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，患儿无不适，逐渐增加剂量，术后第3天增加至50ml/h，术后第5天增加至80ml/h。术后第4天开始经口少量喂水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，如米汤、稀粥、菜泥等。术后第7天复查肝功能：总胆红素25.3μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶55U/L，均接近正常范围。血清白蛋白38g/L，体重15.8kg，营养状况良好。5.并发症观察与护理：术后密切观察患儿有无并发症迹象。①术后出血：观察伤口渗血、引流液颜色性质量及患儿生命体征变化，患儿术后引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少，无活动性出血迹象。②胆瘘：观察腹腔引流液是否为胆汁样液体，有无腹痛、腹胀、发热等症状，患儿腹腔引流液为淡黄色清亮液，非胆汁样，无腹痛腹胀发热，排除胆瘘。③胰腺炎：监测血淀粉酶、尿淀粉酶及患儿腹痛情况，术后第1天血淀粉酶60U/L，尿淀粉酶130U/L，均正常，无腹痛加剧，排除胰腺炎。④吻合口狭窄：观察患儿黄疸消退情况及有无腹痛、腹胀，患儿皮肤巩膜黄染逐渐消退，术后第7天黄疸基本消退，无腹痛腹胀，暂未出现吻合口狭窄。6.活动与休息指导：术后6小时协助患儿翻身，采取左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替进行，每2小时翻身一次。术后第1天协助患儿坐起，在床边活动；术后第2天在病房内缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量，避免剧烈活动。鼓励患儿早期活动，促进胃肠功能恢复，预防肺部并发症及深静脉血栓形成。7.基础护理：加强口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，保持口腔清洁湿润。加强皮肤护理，每日用温水擦浴，更换清洁衣物，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。保持床单位整洁舒适，及时更换污染的床单位。（三）出院前护理干预患儿术后恢复良好，伤口愈合佳，无红肿渗液，已拆线。各项实验室检查指标基本正常，无并发症发生。出院前对患儿及家属进行详细的出院指导：①饮食指导：给予低脂、高蛋白、高热量易消化饮食，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物，逐渐过渡到正常饮食。②活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步等轻度活动，1个月后逐渐增加活动量。③伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免抓挠，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就医。④用药指导：遵医嘱继续服用保肝药物1-2周，如还原型谷胱甘肽片，每次0.1g，每日3次，饭后服用，告知药物的用法、剂量及注意事项。⑤复查指导：出院后1周、1个月、3个月、6个月复查肝功能及腹部B超，了解肝功能恢复情况及吻合口情况，如有异常及时就诊。⑥症状观察：指导家属观察患儿有无腹痛、黄疸、呕吐、发热等症状，如有异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用面部表情评分法动态评估患儿疼痛，及时给予药物干预及非药物镇痛措施，如热敷、分散注意力等，有效缓解了患儿的疼痛症状，提高了患儿的舒适度。在疼痛评估过程中，充分考虑到儿童的表达特点，选择适合儿童的评估工具，确保疼痛评估的准确性。2.营养支持个体化：根据患儿的病情及营养状况，制定了个体化的营养支持方案，从术前的低脂饮食配合消化酶制剂，到术后早期通过空肠造瘘管进行肠内营养支持，逐渐过渡到经口饮食，保证了患儿的营养需求，促进了患儿的康复。在营养支持过程中，密切监测患儿的营养指标及胃肠道反应，及时调整营养方案，体现了营养护理的专业性。3.心理护理人性化：针对患儿及家属的焦虑情绪，采取了多种心理护理措施，如与患儿互动交流、向家属讲解疾病知识及手术成功案例等，有效缓解了患儿及家属的焦虑情绪，建立了良好的护患关系，为治疗护理的顺利进行奠定了基础。心理护理过程中，注重个性化沟通，满足了患儿及家属的心理需求。4.并发症观察全面化：术后密切观察患儿的生命体征、引流液情况、实验室指标及症状变化，对可能出现的并发症如出血、胆瘘、胰腺炎等进行了全面的观察与预防，及时发现问题并采取相应措施，确保了患儿术后无并发症发生。并发症观察过程中，制定了详细的观察要点及流程，提高了并发症观察的及时性和准确性。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然在住院期间对患儿家属进行了健康宣教，但宣教内容多停留在疾病基础知识、术前术后护理要点等方面，对于患儿出院后的长期饮食管理、生长发育监测等方面的宣教不够深入详细。部分家属对出院后饮食的具体种类及量的掌握不够准确，对患儿生长发育监测的重要性认识不足。2.术后早期活动指导不够细致：术后虽然鼓励患儿早期活动，但在活动指导过程中，对于不同年龄段患儿的活动强度、活动方式的指导不够具体，缺乏个性化的活动方案。部分患儿在活动过程中出现疲劳、不适等情况，影响了活动的效果。3.