危重病员的管理

危重病员的管理演讲人：日期:目录CATALOGUE病情评估与监测紧急干预措施生命支持技术多学科协作管理并发症防治治疗过渡与出院规划01病情评估与监测PART危重指征快速识别意识障碍与神经系统异常患者出现昏迷、谵妄或瞳孔异常（如不等大、对光反射迟钝）提示脑功能受损，需紧急评估是否存在颅内压增高、脑疝或代谢性脑病。呼吸衰竭与低氧血症呼吸频率异常（如＞30次/分或＜8次/分）、SpO₂＜90%或需辅助呼吸肌参与呼吸，可能由ARDS、肺栓塞或严重肺炎引起，需立即氧疗或机械通气支持。循环系统崩溃收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分或四肢湿冷提示休克（如脓毒性、心源性或低血容量性），需快速补液、血管活性药物干预及病因排查。多器官功能障碍同时出现尿量＜0.5mL/kg/h（肾衰竭）、黄疸（肝衰竭）或血小板骤降（凝血障碍），提示MODS，需多学科联合救治。动态生命体征监测通过ECG实时捕捉心律失常（如室颤、房颤），结合有创动脉压（IBP）或PiCCO监测心输出量、外周血管阻力，指导液体复苏及血管活性药物滴定。除常规SpO₂外，需监测动脉血气（PaO₂/FiO₂比值、乳酸）、呼气末二氧化碳（ETCO₂）及呼吸力学（气道阻力、肺顺应性），调整通气策略。中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＞70%提示组织氧供充足，结合血乳酸清除率（＜10%/2小时）评估休克复苏效果。对颅脑损伤患者使用GCS评分、瞳孔监测及有创颅内压（ICP）传感器，维持脑灌注压（CPP）＞60mmHg。连续心电与血流动力学监测呼吸功能深度评估器官灌注指标追踪神经功能与颅内压管理MEWS（改良早期预警评分）整合心率、血压、呼吸、体温及意识评分（0-14分），≥5分提示病情恶化风险，需升级监护级别或转入ICU。SOFA（序贯器官衰竭评估）量化呼吸（PaO₂/FiO₂）、凝血（血小板）、肝（胆红素）、循环（血管活性药物剂量）、神经（GCS）及肾（肌酐/尿量）功能，≥2分/器官预示死亡率上升。qSOFA（快速SOFA）床旁筛查脓毒症高危患者（呼吸≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg），满足2项即启动集束化治疗。APACHEII（急性生理与慢性健康评分）综合12项生理参数、年龄及慢性病史，预测ICU患者死亡率，用于资源分配与治疗强度调整。预警评分系统应用02紧急干预措施PART心肺复苏标准化流程通过检查患者反应、呼吸及脉搏（颈动脉或股动脉）确认心脏骤停，立即启动急救反应系统并记录时间。识别心脏骤停以每分钟100-120次的频率、5-6厘米深度按压胸骨下半段，保证充分回弹，减少按压中断时间。使用AED或手动除颤仪分析心律，对可除颤心律（室颤/无脉性室速）立即电击，同时建立静脉通路给予肾上腺素1mg每3-5分钟重复。高质量胸外按压采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，配合球囊面罩或口对口人工通气（30:2按压通气比）。开放气道与人工通气01020403早期除颤与药物应用休克早期目标治疗血流动力学监测在初始6小时内达成中心静脉压（CVP）8-12mmHg、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h及中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%的目标。01液体复苏策略首选晶体液（如生理盐水或平衡盐溶液）快速输注，30分钟内给予20-30ml/kg，评估反应后调整方案，必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素）。感染源控制对脓毒性休克患者需在1小时内完成血培养并静脉使用广谱抗生素，同时通过影像学或手术清除感染灶。器官功能支持对难治性休克考虑机械循环支持（如ECMO），并监测乳酸水平（每2小时下降≥10%作为复苏指标）。020304通过高流量鼻导管氧疗（HFNC）维持SpO₂≥92%，对高碳酸血症型呼吸衰竭采用BiPAP无创通气，设置IPAP8-12cmH₂O/EPAP4-6cmH₂O。氧疗与无创通气对ARDS患者使用俯卧位通气至少12小时/天，心源性肺水肿给予利尿剂（呋塞米静脉注射）及正性肌力药物（多巴酚丁胺）。病因针对性治疗当出现意识障碍、呼吸频率＞35次/分、pH＜7.25或PaO₂/FiO₂＜150时，实施气管插管，采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH₂O）。有创机械通气指征010302急性呼吸衰竭支持每日进行自主呼吸试验（SBT），通过30-120分钟T管试验或低水平PSV评估撤机可能性，同时监测浅快呼吸指数（RSBI）＜105。撤机评估流程0403生命支持技术PART根据患者血气分析结果动态调整潮气量、呼吸频率、吸呼比及PEEP（呼气末正压），避免气压伤或通气不足，尤其需关注ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者的肺保护性通气策略。参数精准调节通过波形监测（如压力-时间、流量-时间曲线）识别人机对抗，适时调整镇静镇痛深度或改用适应性通气模式（如PSV、NAVA）。人机同步性评估持续监测气道湿化效果，防止痰痂形成；定期吸痰并严格无菌操作，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险，必要时采用密闭式吸痰系统。气道湿化与清洁每日进行自主呼吸试验（SBT），评估咳嗽能力、氧合指数及血流动力学稳定性，避免过早脱机导致再插管。撤机流程标准化机械通气管理要点01020304血液净化技术实施模式选择个体化针对不同病因选择CRRT（连续性肾脏替代治疗）、血浆置换或血液灌流，如脓毒症合并AKI（急性肾损伤）优先采用高容量血液滤过（HVHF）。01抗凝方案优化根据出血风险选用肝素、枸橼酸局部抗凝或无抗凝策略，监测ACT（活化凝血时间）或APTT（活化部分凝血活酶时间），防止滤器凝血或出血并发症。02电解质与容量管理实时调整置换液配方以纠正酸碱失衡及电解质紊乱（如高钾血症），结合血流动力学监测精准控制超滤率，避免低血压或容量超负荷。03感染控制措施严格管路连接无菌操作，定期更换透析滤器及管路，监测导管相关血流感染（CRBSI）指标如降钙素原（PCT）。04适用于急性心肌梗死、暴发性心肌炎等导致的心输出量严重不足，且对常规正性肌力药及IABP（主动脉内球囊反搏）无反应者，需满足LVEF（左室射血分数）<25%合并乳酸持续升高。心源性休克心脏移植或复杂先心病术后无法脱离体外循环者，VA-ECMO（静脉-动脉模式）可提供过渡性循环支持，同时需监测肢体缺血及血栓栓塞。心脏术后支持当FiO₂>90%且PEEP≥15cmH₂O仍存在PaO₂/FiO₂<80mmHg时，考虑VV-ECMO（静脉-静脉模式），需排除不可逆脑损伤及终末期肺病。ARDS难治性低氧血症010302ECMO治疗适应证合并持续性低血压、心脏骤停或右心功能衰竭者，ECMO可降低右室后负荷并为溶栓或取栓手术创造条件，但需排除颅内出血风险。高危肺栓塞0404多学科协作管理PART重症团队职责分工重症医学科主导01由重症医学科医生负责整体治疗方案的制定与调整，监测生命体征、器官功能支持及紧急干预决策，确保治疗连贯性。护理团队执行与监测02重症护士需24小时密切监测患者生命体征、执行医嘱（如给药、气道管理）、记录出入量及异常症状，并协助医生进行床边操作（如插管、穿刺）。呼吸治疗师专项支持03针对呼吸衰竭患者，负责呼吸机参数调整、气道廓清技术实施及氧疗方案优化，降低呼吸机相关肺炎风险。药剂师参与用药管理04审核药物配伍禁忌、调整抗生素方案（如根据血培养结果）、评估肝肾功能对药物代谢的影响，避免不良反应。专科会诊制度执行限时响应机制要求专科医生（如心内科、神经外科）在接到会诊请求后30分钟内到达现场，提供针对性诊疗建议（如PCI手术指征评估或颅内压管理方案）。多学科联合查房每日由重症医学科牵头，联合相关专科医生共同讨论患者病情进展，整合各专科意见形成个体化治疗计划（如CRRT联合抗感染治疗）。会诊记录规范化专科会诊意见需详细记录在电子病历系统中，包括诊断依据、处理建议及后续随访要求，确保信息可追溯。家属沟通策略优化分层沟通模式根据家属情绪状态采用差异化沟通方式（如“医疗代言人”制度），由高年资医生或专职沟通员解释病情进展、治疗风险及预后，避免信息过载。知情同意书动态更新在病情变化时（如需ECMO支持），及时向家属说明治疗必要性、替代方案及费用，签署补充知情同意文件，保障法律合规性。心理支持介入邀请心理咨询师或社工参与沟通，缓解家属焦虑情绪，提供资源链接（如临终关怀服务或经济援助申请渠道）。05并发症防治PART院内感染主动防控目标性监测与早期干预对多重耐药菌（如MRSA、CRE）实施主动筛查，对疑似感染患者48小时内完成病原学送检，根据药敏结果精准调整抗生素方案，减少广谱抗生素滥用。严格手卫生与无菌操作医护人员需遵循WHO手卫生指南，在接触患者前后、进行无菌操作前严格执行手消毒，降低交叉感染风险。对侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管）需采用最大无菌屏障措施。环境与器械消毒管理每日对ICU病房进行高频接触表面（如监护仪、呼吸机面板）的彻底消毒，呼吸机管路每周更换并监测病原菌定植情况，避免耐药菌传播。通过血流动力学监测（如PiCCO、Swan-Ganz导管）优化容量状态，联合血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）维持组织灌注，避免低血压导致的急性肾损伤。器官功能保护策略循环系统支持对ARDS患者采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适度PEEP（5-15cmH2O）及俯卧位通气，减少呼吸机相关性肺损伤。肺保护性通气策略对AKI患者根据KDIGO标准早期启动CRRT，采用枸橼酸抗凝方案，维持电解质平衡并清除炎症介质。肾脏替代治疗时机机械预防措施无禁忌症者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），肾功能不全者调整为普通肝素静滴，监测APTT或抗Xa因子活性。药物抗凝方案多学科协作管理由ICU医生、药剂师及康复团队联合制定个体化VTE预防计划，平衡出血与血栓风险，尤其关注创伤、肿瘤患者的特殊需求。对出血高风险患者使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，每日评估下肢肿胀及皮温变化，超声筛查无症状DVT。深静脉血栓预防06治疗过渡与出院规划PART转出ICU评估标准生命体征稳定性需确保患者心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等核心生命体征在至少24小时内保持稳定，无频繁波动或需持续干预。同时，需评估是否存在潜在恶化风险，如感染控制情况或器官功能代偿能力。器官功能支持需求患者应脱离高依赖设备（如呼吸机、持续血液净化等），或仅需低强度支持（如鼻导管吸氧）。需评估肾功能（肌酐、尿量）、肝功能（转氨酶、凝血功能）及中枢神经系统状态（意识水平、GCS评分）。感染与并发症控制确认无活动性败血症、多重耐药菌感染或未引流的脓肿。需复查炎症标志物（如PCT、CRP）及影像学结果，确保感染源已清除且抗生素疗程合理。多学科团队共识由ICU医生、专科医生、护理团队及康复医师共同评估，确认患者符合转科标准，并制定详细的后续治疗与监测方案。康复期随访计划出院后1周、1个月、3个月进行随访，采用标准化量表（如Barthel指数、mRS评分）评估患者日常生活能力、运动功能及认知状态。针对ICU获得性衰弱（ICUAW）患者，需定制物理治疗与营养支持计划。阶段性功能评估筛查创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑抑郁（使用HADS量表），转介心理医生或支持小组。为家属提供护理培训，包括翻身拍背、导管维护及应急处理流程。心理与社会支持关注深静脉血栓（DVT）、压疮、吞咽障碍等常见后遗症。定期复查实验室指标（如电解质、肝肾功能）及影像学（如胸部X线排查肺不张）。并发症监测重点根据患者需求推荐康复医院、社区护理服务或居家医疗团队，确保连续性照护。协调语言治疗师（针对气管切开患者）或呼吸治疗师（慢性肺疾病患者）介入。长期康复资源对接终末期病患关怀路径症状控制优先针对疼痛（采用NRS评分）、呼吸困难（吗啡滴定）、躁动（右美托咪定或抗精神病药）制定