支气管炎病历模板

支气管炎病历模板一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻情况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。三、现病史患者自述于[具体年份]开始出现咳嗽、咳痰症状，多在秋冬季节发作，每年持续约[X]个月，咳嗽以晨起及夜间为重，咳痰为白色黏痰，量约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适，曾在当地诊所诊断为“支气管炎”，给予口服抗生素（具体药物不详）及止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，每年均有发作，未系统诊治。[X]天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓痰，量约[X]ml/日，伴有气短，活动后明显，休息后可缓解，无喘息、呼吸困难，无发热、盗汗，无胸痛、咯血，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均饮白酒[X]两/日。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著。（七）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，叩诊心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（八）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。（九）脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。（十）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查（一）血常规白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10⁹/L。（二）C反应蛋白[X]mg/L。（三）降钙素原[X]ng/ml。（四）痰涂片及培养痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养结果未回报。（五）胸部X线双肺纹理增粗、紊乱，以双下肺为著。（六）胸部CT双肺支气管壁增厚，可见“轨道征”，双下肺可见斑片状模糊影。九、初步诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染十、诊断依据（一）慢性支气管炎急性发作1.患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年发作持续约[X]个月，符合慢性支气管炎的诊断标准。2.[X]天前因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓痰，伴有气短，考虑为慢性支气管炎急性发作。（二）肺部感染1.患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓痰，伴有气短，双肺可闻及散在干湿啰音。2.血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部CT示双下肺斑片状模糊影，支持肺部感染的诊断。十一、鉴别诊断（一）支气管哮喘支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，可自行缓解或经治疗后缓解。发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，而该患者以咳嗽、咳痰为主，无明显喘息症状，双肺未闻及哮鸣音，故可排除。（二）支气管扩张支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，胸部CT可见支气管呈囊状或柱状扩张。该患者无大量脓痰及咯血症状，胸部CT未见支气管扩张表现，故可排除。（三）肺结核肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培养可找到结核杆菌，胸部X线或CT可见肺部结核病灶。该患者无低热、盗汗等全身症状，痰涂片未找到结核杆菌，胸部CT未见典型结核病灶，故可排除。（四）肺癌肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等症状。胸部CT可见肺部占位性病变，痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等有助于诊断。该患者目前无上述典型表现，胸部CT未见肺部占位性病变，故可暂不考虑，但需进一步观察病情变化。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.休息，多饮水，避免劳累、受凉。2.给予营养支持，保证足够的热量、蛋白质及维生素摄入。（二）药物治疗1.抗感染治疗根据痰培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，在结果未回报前，可经验性选用头孢呋辛钠[X]g加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日2次。2.止咳祛痰治疗给予氨溴索[X]mg加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出；同时给予复方甘草口服液[X]ml口服，每日3次，以止咳化痰。3.平喘治疗若患者气短症状明显，可给予氨茶碱[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次，以舒张支气管平滑肌，缓解气短症状。（三）对症治疗1.若患者发热，体温超过38.5℃，可给予对乙酰氨基酚[X]g口服，以退热治疗。2.密切观察患者病情变化，及时处理并发症。（四）进一步检查1.动态监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，观察治疗效果。2.待痰培养结果回报后，根据药敏试验调整抗生素治疗方案。3.必要时完善肺功能检查，以评估患者肺功能情况。十三、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天”入院。患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年发作持续约[X]个月，此次因受凉后症状加重，咳黄色脓痰，伴有气短。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著。辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部CT示双肺支气管壁增厚，可见“轨道征”，双下肺可见斑片状模糊影。初步诊断为慢性支气管炎急性发作、肺部感染。诊断依据明确，目前已给予抗感染、止咳祛痰、平喘等治疗，待痰培养结果回报后调整抗生素治疗方案。密切观察患者病情变化。（二）日常病程记录1.[具体日期][具体时间]患者入院第2天，精神、食欲较前略有改善，仍咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，量较前减少，气短症状较前缓解。体温：37.8℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。双肺呼吸音粗，仍可闻及干湿啰音。今日复查血常规，继续目前治疗方案，观察病情变化。2.[具体日期][具体时间]患者入院第3天，体温正常，咳嗽、咳痰症状进一步减轻，气短症状明显缓解。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比较前下降，C反应蛋白及降钙素原也有所降低。痰培养结果回报：肺炎链球菌生长，对青霉素类、头孢菌素类敏感。根据药敏试验结果，调整抗生素为阿莫西林克拉维酸钾[X]g加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日2次。继续止咳祛痰、平喘等治疗。3.[具体日期][具体时间]患者入院第5天，一般情况良好，咳嗽、咳痰明显减轻，仅晨起时有少量白色黏痰，无气短症状。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常。继续目前治疗，巩固疗效。4.[具体日期][具体时间]患者入院第7天，无咳嗽、咳痰，无气短等不适症状。查体未见异常。复查胸部CT示双下肺斑片状模糊影较前明显吸收。考虑患者病情好转，可出院继续口服药物巩固治疗。出院带药：阿莫西林胶囊[X]g，口服，每日3次；氨溴索片[X]mg，口服，每日3次，共服用[X]天。嘱患者出院后注意休息，避免劳累、受凉，戒烟限酒，定期复查。十四、出院记录（一）入院日期[具体年月日]（二）出院日期[具体年月日]（三）住院天数[X]天（四）入院诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染（五）出院诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染（治愈）（六）入院情况患者因反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天入院。入院时咳嗽、咳痰明显，咳黄色脓痰，伴有气短，双肺可闻及散在干湿啰音。辅助检查提示炎症指标升高，胸部CT示肺部病变。（七）诊疗经过入院后完善相关检查，给予抗感染、止咳祛痰、平喘等治疗。根据痰培养结果调整抗生素治疗方案，经过[X]天的治疗，患者症状明显改善，炎症指标恢复正常，胸部CT示肺部病变吸收。（八