跟骨取骨术个案护理

跟骨取骨术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“左胫骨骨折术后10月，伤口愈合不良伴*局部疼痛3月”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位。主诉左小腿下段仍有明显压痛，行走时疼痛加剧，夜间可影响睡眠。（二）现病史与既往史患者于2024年5月因车祸致左胫骨下段粉碎性骨折，在外院行“左胫骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后伤口一期愈合，遵医嘱佩戴支具下床活动。2024年12月起出现左小腿下段手术切口处红肿、渗液，伴*局部疼痛，再次就诊于外院，诊断为“左胫骨骨折术后骨不连伴切口感染”，予清创换药及抗感染治疗后，渗液减少，但疼痛仍持续存在。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“左胫骨骨折术后骨不连”收入骨科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高163-，BMI23.3kg/m²。左小腿下段可见约8-手术瘢痕，瘢痕中段有一2-×1-创面，少量淡黄色渗液，创面周围皮肤红肿，皮温稍高，压痛明显，左踝关节活动受限，背伸可达0°，跖屈可达30°，左下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。右下肢及双上肢未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室与影像学检查1.实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板235×10⁹/L；C反应蛋白15.6mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h）；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。2.影像学检查：左胫骨正侧位X线片（2025年3月14日）示左胫骨下段骨折线清晰，骨折端可见骨痂形成不良，钢板螺钉位置良好，无松动断裂；左跟骨X线片示跟骨形态正常，骨密度尚可，无明显骨质破坏。左小腿MRI（2025年3月15日）示左胫骨下段骨折端骨髓水肿，周围软组织炎性渗出，未见明显脓肿形成。（五）专科评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，静息时VAS评分为4分，活动时为7分；采用Braden压疮风险评估x评分为22分，无压疮风险；采用Barthelx评分为70分，属于中度依赖，主要依赖项目为行走和上下楼梯。营养风险筛查2002（NRS2002）评分为1分，无营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨折端刺激、手术创伤有关。2.有感染的风险：与手术切口、创面渗液、机体抵抗力下降有关。3.肢体活动障碍：与疼痛、手术制动、骨折未愈合有关。4.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及住院时间过长有关。5.知识缺乏：与对跟骨取骨术的手术方式、术后康复锻炼及注意事项不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。（二）护理目标1.生理目标：患者术后疼痛得到有效控制，静息时VAS评分≤3分，活动时≤5分；手术切口及左小腿创面愈合良好，无红肿、渗液，感染指标恢复正常；术后2周内左踝关节活动度逐渐改善，背伸可达10°，跖屈可达40°；住院期间无压疮、深静脉血栓等并发症发生。2.心理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。3.康复目标：患者掌握术后康复锻炼方法，术后4周可借助助行器部分负重行走，术后3个月可弃拐正常行走。（三）护理措施计划1.术前护理：完善各项术前检查，评估患者手术耐受性；做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；进行术前健康宣教，指导患者术前禁食禁水时间、手术配合要点及术后注意事项；备皮、皮试，做好手术区域皮肤准备；训练患者床上排便排尿，预防术后尿潴留。2.术后护理：密切监测生命体征及病情变化；做好疼痛护理，遵医嘱使用镇痛药物，观察镇痛效果；加强切口护理，定期换药，观察切口愈合情况；指导患者进行肢体功能锻炼，促进肢体功能恢复；预防并发症，如深静脉血栓、压疮等；给予饮食指导，促进切口愈合。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后因担心手术效果及预后，出现明显焦虑情绪，表现为夜间失眠、反复询问病情。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍跟骨取骨术的手术原理、过程、成功率及我院此类手术的成功案例，同时告知术后康复计划及预期效果。邀请同病房术后恢复良好的患者与她交流经验，缓解其焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高，能积极配合各项检查和治疗。2.术前准备：协助患者完成血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等各项术前检查，结果均无手术禁忌证。术前1日进行手术区域皮肤准备，范围为左下肢膝关节以下至足趾，包括会阴部，用肥皂水清洁后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。遵医嘱行头孢类抗生素皮试，结果阴性。指导患者术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予镇静药物助眠。训练患者床上使用便器，患者能独立完成床上排便排尿。3.健康宣教：向患者及家属讲解跟骨取骨术的目的是获取自体骨用于植骨，促进左胫骨骨折愈合，自体骨具有骨诱导、骨传导及骨生成作用，愈合效果好。告知患者手术时间约2小时，采用硬膜外麻醉，术后需左下肢制动6小时，抬高患肢促进静脉回流。指导患者术后深呼吸、有效咳嗽方法，预防肺部感染。（二）术日护理干预1.术前护理：术日晨测量患者生命体征，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等物品，留置导尿管，过程顺利，患者无明显不适。遵医嘱术前30分钟静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染。送患者至手术室，与手术室护士核对患者信息、手术部位及手术名称，做好交接。2.术后返回病房护理：患者于14:30手术结束返回病房，神志清楚，生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。左下肢佩戴气压止血带已去除，左跟骨手术切口处覆盖无菌敷料，敷料干燥，无渗血渗液；左胫骨植骨处切口同样覆盖无菌敷料，少量淡红色渗液，给予加压包扎。左下肢抬高30°，置于垫枕上，促进静脉回流。连接心电监护仪，监测生命体征每30分钟1次，共2小时，生命体征平稳后改为每1小时1次，持续6小时。（三）术后护理干预1.疼痛护理：术后6小时内患者诉左跟骨及左小腿切口处疼痛明显，VAS评分为8分。遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛程度，VAS评分为4分。术后12小时患者再次诉疼痛，VAS评分为6分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，1小时后疼痛缓解，VAS评分为3分。之后采用疼痛数字评分法每4小时评估1次疼痛，根据疼痛评分调整镇痛方案，术后24小时后患者疼痛逐渐减轻，静息时VAS评分为2-3分，活动时为4-5分。指导患者采用听音乐、深呼吸等分散注意力的方法缓解疼痛，效果良好。2.切口护理：术后第1天，左跟骨切口敷料干燥，无渗血渗液；左胫骨植骨处切口敷料有少量淡红色渗液，予更换无菌敷料，严格执行无菌操作，观察切口边缘皮肤有无红肿、硬结。术后第3天，左胫骨植骨处切口渗液明显减少，切口边缘皮肤红肿消退。术后第7天，左跟骨及左胫骨切口均无渗液，切口愈合良好，拆线。每日监测患者体温及血常规、C反应蛋白、血沉等感染指标，术后第3天复查血常规示白细胞计数5.9×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，C反应蛋白8.3mg/L，血沉18mm/h，均恢复正常范围，无感染迹象。3.肢体活动与康复锻炼：术后6小时指导患者进行左足趾主动屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时1次，促进下肢血液循环。术后第1天，协助患者进行左踝关节被动活动，背伸、跖屈各10次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。术后第2天，指导患者进行左下肢直腿抬高训练，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次保持5-10秒，每组10次，每日3组。术后第3天，患者可在床上坐起，进行左膝关节屈伸活动，每次15分钟，每日3次。术后第7天，指导患者使用助行器下床站立，逐渐开始行走训练，初始行走时间为5-10分钟，每日2次，逐渐增加行走时间和距离。术后2周，患者左踝关节活动度明显改善，背伸可达10°，跖屈可达40°，可借助助行器行走30分钟。4.并发症预防护理：（1）深静脉血栓预防：术后指导患者穿着抗血栓压力袜，每日进行足趾屈伸、踝关节旋转等活动，促进静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。监测患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），双侧腿围差均小于2-，无深静脉血栓形成。（2）压疮预防：患者术后卧床期间，每2小时协助翻身1次，按摩骨隆突部位，保持床单位整洁干燥。使用气垫床，降低*局部压力。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（3）肺部感染预防：指导患者每日进行深呼吸、有效咳嗽训练，每4小时1次，每次5-10分钟。协助患者翻身时给予拍背，促进痰液排出。患者住院期间无咳嗽、咳痰，肺部听诊未闻及干湿性啰音，无肺部感染发生。5.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨组织修复。每日饮水量保持在2000ml以上，预防便秘。患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食。6.心理护理与健康指导：术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，仍有轻微焦虑。责任护士每日与患者沟通，了解其心理状态，及时给予安慰和鼓励。向患者展示术后X线片，告知骨折复位及植骨情况良好，增强其康复信心。同时加强健康指导，告知患者术后避免左下肢过度负重，术后4周内借助助行器部分负重，4周后根据复查情况逐渐增加负重程度；保持切口清洁干燥，避免沾水；继续进行康复锻炼，循序渐进，不可急于求成；定期复查，术后1个月、3个月、6个月返院复查X线片，了解骨折愈合情况。（四）出院护理干预患者于2025年4月1日出院，共住院17天。出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，左跟骨及左胫骨切口均已愈合，无红肿、渗液。左踝关节活动度：背伸12°，跖屈45°，可借助助行器行走40分钟，VAS评分为2分。出院前责任护士再次给予详细的出院指导，包括康复锻炼计划、饮食注意事项、伤口护理、复查时间等，并为患者留下科室联系电化，方便其随时咨询。协助患者办理出院手续，送患者至病房门口，叮嘱其注意安全。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对患者张某的系统化护理干预，实现了预设的护理目标。患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分从术后初始的8分降至出院时的2分；手术切口愈合良好，无感染发生，感染指标均恢复正常；左踝关节活动度明显改善，从术前的背伸0°、跖屈30°提升至出院时的背伸12°、跖屈45°；患者掌握了术后康复锻炼方法，可借助助行器行走40分钟；住院期间无深静脉血栓、压疮、肺部感染等并发症发生；患者焦虑情绪得到缓解，对治疗和护理满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估不够精准：术后初期对患者疼痛的评估主要依赖VAS评分，但患者在不同时间段、不同活动状态下的疼痛程度存在差异，仅靠定时评估难以全面反映患者的疼痛情况，可能导致镇痛药物使用不够及时或剂量调整不当。2.康复锻炼依从性波动：患者在术后初期因疼痛明显，对康复锻炼存在一定抵触情绪，依从性较差；随着疼痛缓解，依从性逐渐提高，但在出院前几天，因急于出院，存在过度锻炼的情况，增加了肢体损伤的风险。3.出院指导细节不足：虽然出院时给予了患者详细的出院指导，但在康复锻炼的具体动作标准、不同阶段的负重量化指标等细节方面讲解不够透彻，患者可能在出院后出现锻炼方法不当的问题。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估体系：采用“定时评估+按需评估”相结合的方式，除每4小时定时评估疼痛外，当患者出现疼痛主诉时及时进行评估。同时结合面部表情疼痛评分法、行为疼痛评估x等多种评估工具，全面、精准地评估患者疼痛情况，为镇痛治疗提供更可靠的依据。2.制定个性化康复计划：根据患者的病情恢复情况、疼痛程度及耐受能力，制定个性化的康复锻炼计划，明确每个阶段的锻炼目标、内容、时间和强度。在康复锻炼过程中，责任护士全程指导和x，及时纠正不规范动作，对患者的进步给予肯定和鼓励，提高其锻炼依从性。同时加强对患者的健康教育，告知过度锻炼的危害，避免因急于求成而影响恢复。3.完善出院指导体