跟腱缝合术个案护理

跟腱缝合术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，35岁，已婚，某公司职员，因“运动时突发左足跟部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者平时热爱篮球运动，每周运动3-4次，每次约1.5小时。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史5年，平均每日5支，已戒烟1周；饮酒史偶有，量少。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者于2025年10月15日下午4时在篮球场上进行快攻上篮落地时，左足跟部突然出现“啪”的响声，随即感剧烈疼痛，呈刺痛样，程度约8分（NRS疼痛评分x），伴左足活动受限，无法站立及行走。休息后疼痛无明显缓解，遂由同伴送至我院急诊。急诊行左足跟部超声检查提示：左跟腱连续性中断，断端分离约1.5-，周围软组织肿胀。急诊以“左跟腱断裂”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲尚可，睡眠因疼痛受影响，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“高脂血症”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟史5年，每日约5支，入院前1周已自行戒烟；偶有饮酒，每次饮啤酒约500ml，频率约每月1-2次。已婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高178-，体重75kg，BMI：23.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：左足跟部明显肿胀，*局部皮肤张力增高，皮温稍高于对侧，跟腱走行区可触及明显凹陷感，长度约2-，压痛剧烈，左踝关节跖屈活动受限，跖屈力量减弱，左足背动脉搏动良好，约80次/分，皮肤感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。右下肢未见明显异常，踝关节活动自如，肌力正常。（五）辅助检查1.急诊左足跟部超声（2025年10月15日）：左跟腱于跟骨附着点上方约3-处连续性中断，断端回声不均匀，可见液性暗区，断端分离距离约1.5-，周围软组织增厚，回声增强。提示：左跟腱完全断裂。2.血常规（2025年10月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年10月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年10月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。5.心电图（2025年10月15日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。6.胸片（2025年10月15日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示：心肺未见明显异常。（六）心理社会评估患者为青年男性，平时积极参与运动，突然因外伤导致跟腱断裂，需手术治疗且术后恢复时间较长，担心术后影响运动能力及工作效率，表现出明显的焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为65分，属于中度焦虑。患者对跟腱断裂的疾病知识了解较少，对手术过程及术后康复存在恐惧心理。家属对患者关心程度高，愿意积极配合治疗及护理，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与跟腱断裂及*局部软组织损伤有关，NRS评分8分。2.躯体活动障碍与跟腱断裂、疼痛及术后制动有关。3.有感染的风险与手术创伤、切口暴露及机体抵抗力下降有关。4.焦虑与担心手术效果、术后恢复时间及影响工作生活有关，SAS评分65分。5.知识缺乏与对跟腱断裂疾病知识、手术过程及术后康复锻炼方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与术后长期卧床、*局部压迫及肢体肿胀有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、跟腱再断裂、踝关节僵硬等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者在制动期间保持肢体功能位，术后按计划逐步恢复肢体活动能力。3.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握跟腱断裂疾病知识、手术相关注意事项及术后康复锻炼方法。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者无深静脉血栓形成、跟腱再断裂、踝关节僵硬等并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛管理：给予患肢抬高、*局部冷敷，遵医嘱使用镇痛药物，观察疼痛缓解情况。2.体位与活动管理：术前协助患者保持患肢中立位，避免负重；术后根据医嘱采取合适体位，指导患者进行床上活动及循序渐进的康复锻炼。3.感染预防：术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解疾病及手术相关知识，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料等方式，向患者及家属传授疾病知识、手术配合要点及术后康复锻炼方法。6.皮肤护理：定期协助患者翻身，保持床单位清洁干燥，观察皮肤情况，预防压疮。7.并发症预防：密切观察患肢血液循环、感觉及运动情况，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成；强调术后制动及康复锻炼的重要性，预防跟腱再断裂及踝关节僵硬。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时左足跟部疼痛剧烈，NRS评分8分。立即协助患者取平卧位，将左下肢抬高，高于心脏水平约20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。给予左足跟部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，注意观察*局部皮肤情况，避免冻伤。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，用药后30分钟评估疼痛情况，NRS评分降至5分；1小时后再次评估，NRS评分降至4分。向患者解释疼痛产生的原因及缓解方法，减轻其对疼痛的恐惧。2.体位与活动护理：告知患者绝对卧床休息，避免左下肢负重及活动，防止跟腱断端进一步分离。协助患者翻身时，注意保护患肢，避免扭曲或受压。指导患者进行右下肢及双上肢的主动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸、上肢抬举等，预防肌肉萎缩及血栓形成。3.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前一日进行皮肤准备，剃除左下肢手术区域毛发，范围从膝关节以下至足趾，并用肥皂水清洗干净，再用碘伏消毒皮肤。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，于术前晚8时开始禁食，凌晨2时开始禁饮。术前晚给予患者口服地西泮片5mg，帮助其睡眠。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。准备好手术所需物品，如病历、影像学资料等，并协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。4.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者详细讲解跟腱缝合术的手术方法、成功率及术后康复过程，介绍科室同类手术成功案例，增强患者信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分。5.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮的目的、皮肤准备的重要性等。介绍手术过程中可能出现的情况及配合方法，如术中保持体位稳定等。告知术后康复锻炼的重要性及大致流程，让患者及家属有心理准备。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年10月16日上午9时在硬膜外麻醉下行左跟腱缝合术，手术历时1.5小时，于10时30分返回病房。回房后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。患者T：36.7℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：98%。每30分钟监测一次生命体征，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每小时监测一次，直至术后6小时。术后6小时生命体征仍平稳，改为每日监测4次。2.切口护理：术后左足跟部切口覆盖无菌敷料，用弹力绷带适当加压包扎，注意观察敷料有无渗血、渗液情况。术后24小时内观察到敷料有少量淡红色渗血，范围约3-×2-，告知医生后，医生查看认为渗血量在正常范围内，无需特殊处理，继续观察。保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，每日更换敷料一次，更换时严格执行无菌操作。观察切口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象，术后3天内患者切口周围轻微肿胀，皮温稍高，无明显疼痛加剧，遵医嘱继续使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共使用3天。术后7天切口换药时，见切口愈合良好，无红肿、渗液，缝线在位，给予常规消毒换药。3.体位与活动护理：术后协助患者取平卧位，左下肢用垫枕抬高，高于心脏水平约20-30-，保持踝关节处于跖屈位（约30°），以减轻跟腱张力，促进切口愈合。告知患者术后6周内绝对避免左下肢负重，可使用助行器辅助行走，行走时患肢悬空。术后第1天，指导患者进行左下肢gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。术后第3天，指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），但跖屈幅度不宜过大，避免跟腱过度牵拉，每次10-15分钟，每日3次。术后第1周，逐渐增加gu四头肌等长收缩训练的强度和频率。术后第2周，开始进行膝关节屈伸训练，被动活动与主动活动相结合，逐渐增加活动范围。术后第4周，在医生指导下佩戴跟腱靴，逐渐开始部分负重行走，初始负重约10kg，根据患者耐受情况逐渐增加负重重量。4.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，NRS评分6分。遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯注射液50mg，用药后30分钟评估疼痛情况，NRS评分降至3分。术后24小时内，疼痛较为明显，按需给予镇痛药物，确保患者NRS评分维持在3分以下。术后24小时后，疼痛逐渐减轻，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，连续使用3天。告知患者疼痛是术后正常反应，指导患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。5.皮肤护理：术后患者需长期卧床，为预防压疮发生，定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。观察患者骶尾部、足跟部等骨隆突部位皮肤情况，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。术后患者皮肤保持完整，无压疮发生。6.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓形成：密切观察左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，每日测量双下肢周径（膝上15-、膝下10-处），并记录对比。指导患者坚持进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（2）跟腱再断裂：向患者及家属强调术后制动的重要性，严格遵守术后负重时间要求，避免过早负重或剧烈活动。指导患者进行康复锻炼时，动作要轻柔缓慢，避免过度牵拉跟腱。告知患者如出现足跟部突然疼痛、活动受限等情况，应立即告知医护人员。（3）踝关节僵硬：术后早期指导患者进行踝关节被动活动，由护士或家属协助进行踝关节背伸、跖屈训练，逐渐过渡到主动活动。术后第4周佩戴跟腱靴后，逐渐增加踝关节活动范围，避免踝关节长期处于固定位置导致僵硬。7.心理护理与健康教育：术后患者因担心切口愈合及康复进度，仍有一定焦虑情绪。责任护士每日与患者沟通，了解其心理状态，及时给予安慰和鼓励。向患者展示切口愈合情况，告知康复锻炼的x，增强其信心。术后3天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。同时，加强健康教育，向患者及家属详细讲解术后用药方法、切口护理要点、康复锻炼计划及注意事项。发放康复锻炼指导手册，图文并茂地展示锻炼动作，确保患者及家属能够正确掌握。（三）出院前护理患者术后恢复良好，术后14天切口拆线，切口愈合甲级。左下肢肿胀基本消退，踝关节活动度较前明显改善，可佩戴跟腱靴部分负重行走（负重约30kg），无明显疼痛。复查左足跟部超声提示：左跟腱缝合处连续性良好，断端愈合尚可，周围软组织肿胀较前减轻。患者及家属已掌握术后康复锻炼方法及注意事项，焦虑情绪基本消失，SAS评分降至40分。出院前给予详细的出院指导：1.体位与活动：继续佩戴跟腱靴3-4周，逐渐增加负重重量，术后6周可完全负重行走。避免剧烈运动、跳跃、长时间站立及行走，术后3个月内避免篮球、跑步等运动。坚持进行康复锻炼，如踝关节屈伸、旋转训练，gu四头肌、腘绳肌力量训练等，逐渐恢复下肢功能。2.切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免摩擦、碰撞，如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。3.用药指导：出院后无需继续使用抗生素，如仍有轻微疼痛，可口服塞来昔布胶囊200mg，必要时服用。4.复查时间：术后1个月、2个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括左足跟部超声、踝关节活动度评估等，根据复查情况调整康复计划。5.生活指导：注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。合理饮食，多摄入富含蛋白质、维生素及钙的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复。戒烟戒酒，避免影响伤口愈合及康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过采取患肢抬高、冷敷及遵医嘱使用镇痛药物等综合措施，疼痛得到快速缓解，提高了患者的舒适度。术后根据疼痛评分及时调整镇痛方案，确保患者疼痛控制在可耐受范围内。2.康复锻炼计划个体化：根据患者的病情及恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从术后早期的gu四头肌等长收缩、踝泵运动，到后期的膝关节屈伸、负重行走训练，每个阶段的锻炼内容和强度都根据患者的耐受情况进行调整，保证了康复锻炼的安全性和有效性。3.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后的焦虑情绪，责任护士始终保持与患者及家属的密切沟通，通过讲解疾病知识、介绍成功案例、给予情感支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗和康复的信心。4.并发症预防措施到位：通过密切观察病情、指导患者进行功能锻炼、遵医嘱使用抗凝药物等措施，成功预防了深静脉血栓形成、跟腱再断裂、踝关节僵硬等并发症的发生，确保了患者的术后恢复质量。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在康复锻炼的细节指导上还不够深入，如部分康复动作的标准姿势、锻炼强度的具体量化等方面讲解不够详细，导致患者在初期进行康复锻炼时存在动作不规范的情况。2.患者术后心理状态的评估不够全面：术后主要关注患者的焦虑情绪，对患者可能出现的抑郁情绪、对疾病预后的过度担