肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术个案护理

肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，因“外伤后右肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者系家务劳动时不慎摔倒，右肩部先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，无法活动，伴*局部肿胀，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，行右肩部X线检查示“右肱骨外科颈骨折，骨折断端移位明显”，为求进一步治疗收入我科。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科检查：右肩部明显肿胀，皮肤无破损，*局部压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦音。右肩关节主动及被动活动均受限，右上肢末梢血运良好，桡动脉搏动有力，手指感觉、活动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。3.辅助检查：急诊右肩部X线片（片号：XR2025X5089）示：右肱骨外科颈骨皮质连续性中断，骨折线呈斜形，骨折远端向前、内侧移位，骨折近端向后、外侧移位，肱骨头无明显脱位。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（三）护理评估1.生理功能评估：患者右肩部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，影响休息及睡眠。右肩关节活动完全受限，日常生活能力评分（ADL）30分，属于重度依赖，需家属协助完成进食、穿衣、洗漱等日常活动。2.心理状态评估：患者因突发外伤导致肢体活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合医护人员进行治疗及护理，但对肱骨骨折的相关知识及术后康复锻炼了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与肱骨骨折及软组织损伤有关。2.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。3.躯体活动障碍与骨折后肢体固定及疼痛有关。4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部受压有关。5.知识缺乏与对肱骨骨折治疗及术后康复锻炼知识不了解有关。6.有深静脉血栓形成的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.术前：患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；患者及家属掌握骨折术前的注意事项及基础护理知识。2.术后：患者生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液；未发生皮肤压疮、深静脉血栓等并发症；术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分维持在3分以下；患者逐渐掌握术后康复锻炼方法，右上肢功能逐步恢复，出院时ADL评分提高至70分以上。3.出院：患者及家属能熟练掌握家庭康复锻炼方法及自我护理要点，知晓复查时间及异常情况的处理措施；患者心理状态良好，积极配合康复治疗。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用冷敷、抬高患肢等物理方法缓解疼痛；指导患者放松技巧，转移注意力。2.心理护理：与患者及家属加强沟通，讲解手术的必要性、安全性及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。3.躯体活动障碍护理：术前协助患者保持舒适体位，避免骨折断端移位；术后根据医嘱指导患者进行循序渐进的功能锻炼；提供必要的生活协助，满足患者基本生活需求。4.皮肤护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整；观察皮肤状况，发现异常及时处理。5.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍肱骨骨折的病因、治疗方法、术前术后注意事项及康复锻炼计划。6.深静脉血栓预防护理：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩等功能锻炼；遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙），观察药物不良反应；监测患者下肢肿胀情况、皮温、足背动脉搏动等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患者入院时VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分。随后采用冷敷法，用毛巾包裹冰袋敷于右肩部肿胀处，每次15-20分钟，每日3次，间隔2小时。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次。入院后6小时再次评估疼痛评分，降至3分，患者表示疼痛可耐受。2.心理护理：责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细讲解肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术的手术过程、手术时间、麻醉方式及术后恢复时间，展示同类手术成功患者的康复案例图片及视频。告知患者手术由经验丰富的x医师主刀，手术室设备先进，降低其对手术的恐惧。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。入院第2天，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。3.患肢护理：指导患者取平卧位，右肩部垫软枕抬高，使患肢高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者避免右上肢负重及过度活动，防止骨折断端移位。每日观察患肢末梢血运、感觉、活动情况，记录毛细血管充盈时间，确保患肢血液循环良好。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报并由医生评估手术风险。术前1天进行皮肤准备，剃除右肩部及腋窝处毛发，用肥皂水清洗皮肤后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。指导患者术前禁食12小时、禁饮6小时，告知其目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物；给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注，预防感染。5.健康宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前避免感冒、咳嗽，保持情绪稳定；告知术后可能出现的情况，如伤口疼痛、患肢肿胀等，及应对措施。发放肱骨骨折术后康复锻炼手册，向患者及家属初步介绍术后康复锻炼的重要性及大致内容。（二）术中护理配合患者于2025年10月17日在臂丛神经阻滞麻醉下行右肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术。术中护理配合如下：1.术前核对：与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、性别、年龄、x、手术部位、手术名称等信息，确保无误。2.体位护理：协助患者取仰卧位，右肩部垫薄枕，使手术部位充分暴露。固定患者肢体，防止术中体位移动影响手术操作。3.生命体征监测：术中密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15分钟记录一次。患者麻醉后血压降至130/85mmHg，心率75次/分，血氧饱和度99%，生命体征平稳。4.器械配合：提前准备好手术所需的器械、物品及螺钉等内固定材料，并检查其灭菌情况及性能。术中准确传递手术器械，配合医生进行骨折复位及螺钉内固定操作，确保手术顺利进行。5.不良反应观察：密切观察患者有无麻醉不良反应，如头晕、恶心、呕吐等，以及手术部位有无大量出血。术中患者未出现明显不良反应，手术过程顺利，历时1.5小时。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后将患者护送回病房，安置平卧位，给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。术后2小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，2小时后改为每1小时测量一次，直至生命体征平稳。患者术后体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第一天伤口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，消毒伤口周围皮肤。告知患者避免伤口部位沾水，防止感染。术后第三天伤口敷料无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿、发热，患者无伤口疼痛加剧等感染迹象。3.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，1小时后评估疼痛评分降至3分。术后第二天起，指导患者采用听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力，减少镇痛药物的使用。术后第三天患者VAS疼痛评分维持在2-3分，未再使用镇痛药物。4.患肢护理：术后右肩部用三角巾悬吊固定，保持患肢于功能位，避免过度活动。指导患者取半坐卧位时，在右肘部垫软枕，以减轻患肢肿胀。每日观察患肢末梢血运、感觉、活动情况，术后第一天患者右手指感觉、活动正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒。术后第二天发现患者右前臂轻度肿胀，给予抬高患肢，高于心脏水平，增加冷敷次数，每次20分钟，每日4次。术后第三天肿胀明显减轻。5.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定循序渐进的康复锻炼计划：（1）术后1-3天：指导患者进行手指屈伸、握拳运动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行腕关节主动屈伸运动，每次5-10分钟，每日3次。告知患者锻炼时动作要轻柔缓慢，避免过度用力。（2）术后4-7天：在前期锻炼的基础上，指导患者进行肘关节主动屈伸运动，每次10分钟，每日3次；进行肩部肌肉等长收缩运动，即用力收缩肩部肌肉后放松，每次持续5秒，重复10-15次，每日3次。（3）术后2-4周：指导患者进行肩部前屈、后伸运动，开始时在护士协助下进行，逐渐过渡到主动运动，每次运动范围以不引起明显疼痛为宜，每次10-15分钟，每日2-3次；进行肩关节外展运动，从30°开始，逐渐增加角度，每次10分钟，每日2次。（4）术后4-6周：指导患者进行肩关节旋转运动，先顺时针旋转，再逆时针旋转，每次10-15分钟，每日2次；进行爬墙运动，患者面对墙壁站立，用右手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至达到最大高度，然后缓慢下降，每次10-15分钟，每日2次。在康复锻炼过程中，责任护士全程指导，观察患者锻炼情况，及时纠正不正确的动作，确保锻炼安全有效。患者术后第一天开始进行手指屈伸、握拳运动，配合良好；术后第四天开始进行肘关节屈伸及肩部肌肉等长收缩运动，无明显不适。6.并发症预防护理：（1）皮肤压疮预防：定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骶尾部、肩胛部等受压部位垫软枕，减轻*局部压力。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。术后患者皮肤完整，未发生压疮。（2）深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，即踝关节用力背伸、跖屈，每次10-15分钟，每日4-5次；进行gu四头肌收缩运动，每次收缩持续5秒，重复20-30次，每日3次。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，共7天，注射部位选择腹部脐周，交替进行，观察注射部位有无出血、瘀斑。术后每周复查凝血功能，结果均在正常范围。患者术后未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的迹象。7.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。告知患者避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲良好，能遵医嘱合理饮食。8.心理护理：术后及时告知患者手术成功的消息，减轻其心理负担。鼓励患者积极配合康复锻炼，向其展示患肢功能恢复的x，增强其康复信心。患者术后情绪稳定，对康复充满信心。（四）出院护理干预患者于2025年10月25日出院，共住院10天。出院时患者生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线；右肩部无明显肿胀、疼痛，VAS疼痛评分1分；右上肢末梢血运良好，手指感觉、活动正常；能完成手指屈伸、腕关节屈伸、肘关节屈伸及肩部前屈、后伸等运动，ADL评分75分。出院护理干预如下：1.康复锻炼指导：向患者及家属详细讲解出院后的康复锻炼计划，包括锻炼内容、方法、次数及注意事项。发放康复锻炼计划表，指导患者记录锻炼情况。告知患者术后6周内避免右上肢负重及剧烈运动，术后3个月内避免提重物。2.自我护理要点：指导患者保持伤口部位清洁干燥，避免搔抓伤口。注意保暖，避免右肩部受凉。继续遵医嘱服用降压药物，监测血压变化，定期复查血压。3.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查右肩部X线片，观察骨折愈合情况及内固定物位置。如出现右肩部疼痛加剧、肿胀明显、患肢感觉异常或活动受限加重等情况，应及时就诊。4.心理支持：鼓励患者坚持康复锻炼，保持积极乐观的心态，告知其通过科学的康复锻炼，患肢功能可逐渐恢复正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前术后的疼痛情况，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，并根据疼痛评分及时调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.心理护理及时有效：通过与患者及家属的充分沟通，了解患者的心理需求，采用讲解手术知识、展示成功案例、给予情感支持等方式，有效减轻了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心。3.康复锻炼循序渐进：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，由易到难、循序渐进地指导患者进行锻炼，并全程x指导，确保了康复锻炼的安全性和有效性，促进了患者患肢功能的恢复。4.并发症预防到位：通过加强皮肤护理、指导患者进行功能锻炼、遵医嘱使用抗凝药物等措施，有效预防了皮肤压疮、深静脉血栓等并发症的发生，保障了患者的治疗安全。（二）护