肱骨骨折切开复位TiNi环抱器内固定术个案护理

肱骨骨折切开复位TiNi环抱器内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，52岁，因“外伤后右肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者系建筑工人，入院前3小时在工地搬运钢筋时不慎从1.5米高处坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，不敢活动，伴*局部肿胀，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。由同事紧急送至我院急诊，行右肩部X线检查提示“右肱骨外科颈粉碎性骨折，骨折断端移位明显”，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有“高血压”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已告知戒酒。已婚，育有1子，家属健康状况良好，家庭支持系统完善。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO98%（自然状态下）。身高175-，体重72kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右肩部明显肿胀，皮下可见瘀斑，肩部外观呈“方肩”畸形，肱骨外科颈处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，右肩关节主动及被动活动均受限，右手握力正常，右手五指感觉、运动正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月15日急诊右肩部X线片（片号：XR250315089）示：右肱骨外科颈可见粉碎性骨折线，骨折断端分离移位，骨折块大小不一，肱骨头向下移位，肩关节间隙正常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：2025年3月15日血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与治疗原则1.诊断：（1）右肱骨外科颈粉碎性骨折；（2）高血压2级（很高危组）。2.治疗原则：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于入院后第3天在全身麻醉下行“右肱骨骨折切开复位TiNi环抱器内固定术”，术后给予抗感染、止痛、消肿、改善循环及功能锻炼等治疗与护理。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间无并发症发生，疼痛得到有效控制，骨折愈合良好，肩关节功能逐步恢复，掌握正确的功能锻炼方法及出院后自我护理知识，顺利康复出院。（二）具体护理目标1.患者疼痛评分维持在≤3分。2.患者右肩部肿胀在术后1周内明显消退。3.患者手术切口甲级愈合，无红肿、渗液、感染等情况。4.患者未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。5.患者术后3天可在床上进行简单的肩部被动活动，术后2周可进行主动活动，术后1个月肩关节活动度达到：前屈90°、外展60°、后伸30°。6.患者及家属能正确复述术后注意事项及功能锻炼方法，掌握自我护理技能。（三）护理问题与护理措施计划1.疼痛：与肱骨骨折及手术创伤有关（1）护理措施计划：①评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次，并记录于护理单。②术前遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）缓解疼痛；术后根据疼痛评分给予静脉镇痛泵持续泵入（如舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，速率2ml/h），必要时追加剂量。③指导患者采取舒适体位，避免压迫受伤部位，可在患肢下垫软枕抬高，促进静脉回流，减轻肿胀引起的疼痛。④分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。⑤避免不必要的搬动和检查，操作时动作轻柔，减少疼痛刺激。2.有感染的风险：与手术创伤、切口暴露有关（1）护理措施计划：①术前完善皮肤准备，剃除右肩部及腋窝毛发，用肥皂水清洁皮肤后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。术前1天遵医嘱口服抗生素预防感染（如头孢呋辛酯片0.5gbid）。②术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血，每2天更换敷料1次，严格执行无菌操作。③遵医嘱术后静脉滴注抗生素（如头孢曲松钠2.0gqd），共使用3天，观察药物疗效及不良反应。④监测患者体温变化，每4小时测量体温1次，若体温≥38.5℃，及时通知医生处理，并协助查找原因。⑤指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，预防呼吸道感染；鼓励患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染。3.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动受限、血流缓慢有关（1）护理措施计划：①评估患者下肢血液循环情况，观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度，触摸足背动脉搏动，每日2次。②术后指导患者在床上进行踝关节主动屈伸运动（勾脚、伸脚），每小时10-15次；进行gu四头肌等长收缩运动，每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。③协助患者定时翻身，每2小时1次，避免长时间卧床压迫同一部位。④术后第1天开始使用间歇充气加压装置（-C）对双下肢进行治疗，每次30分钟，每日2次。⑤遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天，观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等）。⑥鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml左右，降低血液黏稠度。4.肢体功能障碍：与骨折固定、疼痛、活动受限有关（1）护理措施计划：①术前向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，指导患者进行健侧肢体的活动，维持关节功能。②术后麻醉清醒后，指导患者进行右手五指的主动屈伸、握拳运动，每小时10-15次，促进手部血液循环，预防肌肉萎缩。③术后第1-3天，协助患者进行右肩关节被动前屈、外展运动，动作轻柔缓慢，每次活动范围以患者无明显疼痛为宜，每日2-3次，每次10-15分钟。④术后第4-7天，指导患者在护士协助下进行右肩关节主动前屈、外展运动，逐渐增加活动范围，每日3-4次，每次15-20分钟。⑤术后2周拆线后，指导患者进行肩关节环转运动、爬墙运动等，进一步改善肩关节功能，每日3-4次，每次20-30分钟。⑥定期评估患者肢体功能恢复情况，根据恢复情况调整功能锻炼计划。5.焦虑：与担心手术效果及预后有关（1）护理措施计划：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，给予心理支持和安慰。②向患者详细介绍手术方法、TiNi环抱器的优点、手术成功率及术后康复过程，让患者了解治疗方案，增强信心。③邀请同病种术后康复良好的患者与该患者交流经验，分享康复心得。④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。⑤为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息和睡眠，减轻焦虑。6.知识缺乏：与缺乏骨折术后护理及功能锻炼知识有关（1）护理措施计划：①采用口头讲解、示范操作、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属传授骨折术后护理知识，包括体位护理、切口护理、饮食护理、疼痛管理等。②详细示范功能锻炼的方法和动作要领，指导患者及家属正确掌握，并让患者回示教，确保理解和掌握。③定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充和强化相关知识。④出院前对患者及家属进行全面的出院指导，包括后续功能锻炼计划、复查时间、注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：患者入院后，安置于骨科普通病房，给予二级护理，吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。密切观察患者右肩部肿胀、疼痛情况，每4小时用NRS评分法评估疼痛，入院时疼痛评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，30分钟后复查疼痛评分降至4分。观察右手感觉、运动及末梢血液循环，每2小时1次，均正常。监测血压变化，每日测量4次，血压波动在130-145/80-90mmHg，继续规律口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制良好。2.术前准备：①完善各项术前检查，协助患者完成血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等检查，结果均无明显手术禁忌证。②皮肤准备：入院后第2天，协助患者剃除右肩部及腋窝毛发，用肥皂水彻底清洁皮肤，再用碘伏消毒，无菌敷料覆盖。③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予甘油灌肠剂50ml灌肠，清洁肠道。④心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，焦虑评分为6分（SASx）。护士主动与患者沟通，详细介绍手术医生的技术水平、TiNi环抱器的生物相容性好、固定牢固等优点，以及术后康复案例，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前1天焦虑评分降至3分。⑤术前指导：指导患者练习床上大小便，避免术后因体位不适导致尿潴留或便秘；指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；告知患者术前注意事项，如禁食禁水时间、术晨用药等。3.术前用药：术前1天遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，阿托品注射液0.5mg肌内注射，以镇静、减少呼吸道分泌物。（二）术中配合与护理患者于2025年3月18日8:30在全身麻醉下行“右肱骨骨折切开复位TiNi环抱器内固定术”，手术历时120分钟，于10:30返回病房。术中出血量约150ml，未输血，术中生命体征平稳，麻醉效果良好。术中护士密切配合医生，严格执行无菌操作，确保手术器械及TiNi环抱器的无菌及完好，准确传递手术器械，及时补充术中所需物品，保证手术顺利进行。（三）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予一级护理，持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，6小时后改为每2小时测量1次。术后体温波动在36.5-37.8℃，未超过38℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温可降至正常。脉搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，血压130-150/80-95mmHg，SpO97%-99%。术后6小时生命体征平稳，遵医嘱停止心电监护及吸氧。2.切口护理：术后手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。右侧肩部用弹力绷带适度加压包扎，以减轻肿胀，注意观察包扎部位的松紧度，避免过紧影响血液循环。术后第1天更换切口敷料，见切口边缘整齐，无红肿，切口内少量淡红色渗出液，给予碘伏消毒后更换无菌敷料。术后第3天再次更换敷料，切口无渗出，愈合良好。术后遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0gqd，共3天，未出现药物不良反应。3.疼痛护理：术后患者带回静脉镇痛泵，设置速率2ml/h，疼痛评分维持在2-3分。每4小时评估疼痛情况，术后6小时患者诉疼痛评分升至4分，遵医嘱追加镇痛泵剂量2ml，30分钟后疼痛评分降至2分。术后第2天停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛评分维持在≤3分。指导患者采取半坐卧位，右肩部下垫软枕抬高约30°，促进静脉回流，减轻肿胀引起的疼痛。4.体位护理：术后6小时内指导患者采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可采取半坐卧位或健侧卧位，避免压迫术侧肩部。卧床休息时，在右上肢下方垫软枕，使肘关节屈曲90°，腕关节中立位，促进肢体血液循环，减轻肿胀。避免患肢过度外展、内旋，防止骨折移位。5.肢体功能锻炼：①术后麻醉清醒后，指导患者进行右手五指的主动屈伸、握拳运动，每小时10-15次，患者能积极配合，动作完成良好。②术后第1天，协助患者进行右肩关节被动前屈运动，前屈至30°，患者无明显疼痛，每日2次，每次10分钟。同时继续加强手部功能锻炼。③术后第2天，被动前屈增至45°，并开始进行被动外展运动，外展至20°，每日2次，每次15分钟。指导患者进行肘关节主动屈伸运动，每次屈伸10-15次，每日3次。④术后第3天，被动前屈增至60°，被动外展增至30°，开始指导患者进行肩关节主动前屈运动，主动前屈至30°，每日3次，每次15分钟。⑤术后第4-7天，逐渐增加肩关节主动活动范围，主动前屈增至60°，主动外展增至45°，并进行肩关节后伸运动，后伸至15°。每日3-4次，每次20分钟。⑥术后2周拆线后，指导患者进行肩关节环转运动，顺时针、逆时针各10-15圈，每日3次；进行爬墙运动，患者面对墙壁站立，用右手手指沿墙缓慢向上爬行，直至最大高度，停留5-10秒后缓慢放下，每次10-15次，每日3次。定期评估患者肢体功能恢复情况，术后1周肩关节活动度：前屈70°、外展50°、后伸20°；术后2周肩关节活动度：前屈85°、外展65°、后伸30°，达到预期护理目标。6.并发症预防与护理：①深静脉血栓预防：术后第1天开始使用间歇充气加压装置对双下肢进行治疗，每次30分钟，每日2次。指导患者进行踝关节主动屈伸运动和gu四头肌等长收缩运动，患者能积极配合。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共7天，期间观察患者无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。每日观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，均正常，未发生深静脉血栓。②压疮预防：协助患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。患者皮肤完整，未发生压疮。③肺部感染预防：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每2小时1次，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml。术后患者未出现咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，未发生肺部感染。④泌尿系统感染预防：鼓励患者床上自主排尿，避免憋尿。保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次。患者术后排尿通畅，尿液颜色、性状正常，未发生泌尿系统感染。7.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者无恶心、呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食。8.心理护理：术后患者因切口疼痛及担心康复情况，情绪略显紧张。护士及时与患者沟通，告知手术成功，讲解术后康复进程，鼓励患者积极配合治疗和护理。家属也能给予患者充分的陪伴和支持，患者情绪逐渐稳定，积极参与功能锻炼。（四）出院护理患者住院14天，于2025年3月29日康复出院。出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，右肩部切口甲级愈合，已拆线。右肩部肿胀基本消退，疼痛评分1分。肩关节活动度：前屈90°、外展70°、后伸35°，达到预期护理目标。出院指导：①功能锻炼：继续加强肩关节功能锻炼，每日进行前屈、外展、后伸、环转、爬墙运动，逐渐增加活动范围和强度，避免过度用力和剧烈运动。术后1个月内避免提重物，术后3个月内避免肩关节过度外展、内旋。②饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，保持营养均衡，促进骨折愈合。③用药指导：出院后继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，定期监测血压变化。④复查指导：术后1个月、3个月、6个月到医院复查右肩部X线片，了解骨折愈合情况。如出现肩部疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重或切口异常等情况，及时就诊。⑤生活指导：注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯，戒烟戒酒。注意肩部保暖，避免受凉。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术后疼痛情况，采用静脉镇痛泵联合口服止痛药的方式，并根据NRS评分及时调整用药剂量，使患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分，提高了患者的舒适度和依从性。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复阶段，制定了详细的功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从简单动作到复杂动作，循序渐进，逐步增加活动范围和强度，确保患者肢体功能得到良好恢复，术后2周肩关节活动度达到预期目标。3.并发症预防到位：通过采取间歇充气加压装置、功能锻炼、药物预防等综合措施，有效预防了深静脉血栓、压疮、肺部感染等并发症的发生，患者住院期间未出现任何并发症，顺利康复出院。4.心理护理贯穿全程：术前、术后及时关注患者的心理状态，针对患者的焦虑、紧张情绪，采取有效的心理干预措施，如沟通交流、知识宣教、经验分享等，缓解了患者的不良情绪，增强