肱骨延长术个案护理

肱骨延长术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，15岁，因“左上肢外伤后短缩畸形2年，加重伴活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者2年前因车祸致左肱骨中段粉碎性骨折，在外院行切开复位钢板内固定术，术后骨折愈合不良，出现骨不连伴肱骨短缩。3个月前自觉左上肢短缩较前明显，左肩关节及肘关节活动范围逐渐减小，日常生活如穿衣、梳头等受到影响，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左肱骨骨折术后骨不连伴短缩畸形”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）入院病情评估1.症状与体征：患者步入病房，神志清楚，精神状态良好。左上肢呈轻度内旋位，左肱骨中段可见约15-手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。左上肢较右上肢短缩约4.5-（测量方法：从肩峰至桡骨茎突，左侧为58.5-，右侧为63.0-）。左肩关节前屈可达120°，后伸30°，外展90°，内收45°；左肘关节屈曲可达100°，伸直差20°，旋前旋后均受限（旋前30°，旋后20°）。左上肢肌力：三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3+级，前臂肌群肌力4级。左上肢感觉功能正常，桡动脉搏动良好，指端血运、感觉、活动正常。2.辅助检查：①X线片（2025年3月8日，我院）：左肱骨中段骨折术后改变，骨折线清晰，断端骨质增生硬化，可见骨痂形成不良，肱骨短缩约4.2-，钢板位置良好，无松动、断裂。②CT平扫+三维重建（2025年3月9日，我院）：左肱骨中段骨不连，断端髓腔闭塞，骨质密度增高，周围软组织未见明显肿胀。③血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。④凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。⑤肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标正常。3.心理社会评估：患者为青少年，正处于生长发育期，对自身肢体外观及功能异常较为敏感，入院时表现出焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响学业和日常生活。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但也存在一定的担忧，希望得到详细的治疗和护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与肱骨短缩畸形、关节活动受限及术后肢体固定有关。2.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作及术后伤口管理不当有关。3.疼痛：与手术创伤、骨延长过程中骨组织及软组织牵拉有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响日常生活有关。5.知识缺乏：与对肱骨延长术的治疗过程、术后护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后肢体固定、*局部压迫及汗液刺激有关。（二）护理目标1.患者术后肢体活动能力逐渐恢复，骨延长结束后左上肢短缩畸形矫正，肩关节、肘关节活动范围接近正常。2.患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，体温及血常规等感染指标维持在正常范围。患者疼痛程度控制在NRS评分≤3分，舒适感提高。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握肱骨延长术的相关知识、术后护理要点及功能锻炼方法。6.患者术后皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（三）护理计划要点1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；完成各项术前检查及准备工作，指导患者进行术前功能锻炼；做好皮肤准备，预防术后感染。2.术后护理：密切观察患者生命体征及病情变化，重点关注伤口情况、肢体血运及感觉运动功能；做好疼痛管理，有效缓解患者疼痛；加强伤口护理，预防感染；指导患者进行术后早期功能锻炼；做好皮肤护理，防止皮肤完整性受损；给予营养支持，促进伤口愈合及骨组织生长。3.骨延长期护理：严格按照骨延长方案进行牵伸操作，密切观察牵伸过程中患者的反应；加强肢体功能锻炼，防止关节僵硬及肌肉萎缩；定期复查X线片，根据骨愈合情况调整牵伸速度。4.出院指导：指导患者及家属掌握家庭护理要点，包括伤口护理、功能锻炼、饮食指导等；告知患者定期复查的时间及重要性；提醒患者出现异常情况及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者介绍肱骨延长术的治疗原理、手术过程、成功案例及术后恢复过程，让患者了解手术的可行性和安全性。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强患者的信心。同时，关注患者的情绪变化，及时给予心理疏导，鼓励患者积极面对疾病，配合治疗。2.术前检查及准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等各项术前检查，确保检查结果准确无误。术前1天遵医嘱为患者进行皮肤准备，范围为左上肢肩部至腕部，包括腋窝，剃除毛发，用肥皂水清洗后再用无菌生理盐水擦拭，最后用碘伏消毒皮肤并包扎。术前晚给予患者流质饮食，22:00后禁食禁水，遵医嘱给予镇静药物，保证患者充足的睡眠。术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。3.术前功能锻炼指导：指导患者进行左肩关节、肘关节的主动和被动活动锻炼，如肩关节前屈、后伸、外展、内收及肘关节屈伸等动作，每次锻炼15-20分钟，每日3次，以维持关节活动度，防止肌肉萎缩。同时，指导患者进行握拳、伸指等手部功能锻炼，促进手部血液循环，维持手部功能。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色及精神情况，发现异常及时报告医生处理。2.伤口及引流管护理：患者左肱骨中段手术切口处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录，术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约150-200ml，之后逐渐减少，颜色变浅。术后48小时当引流液量＜50ml/d时，遵医嘱拔除引流管。伤口敷料保持清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无红肿、渗液、渗血等感染征象，若发现伤口敷料渗湿，及时更换。3.肢体血运及感觉运动功能观察：密切观察左上肢末梢血运，包括指端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间，触摸桡动脉搏动情况。观察患者左上肢感觉功能，询问患者有无麻木、疼痛、感觉异常等情况。评估左上肢肌肉肌力，观察患者手指屈伸、腕关节活动情况。术后6小时内每小时观察1次，之后每2小时观察1次，发现指端苍白、发凉、毛细血管充盈时间延长、桡动脉搏动减弱或消失、感觉麻木或疼痛加剧等情况，及时报告医生处理。4.疼痛管理：患者术后伤口疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时内疼痛评分可达7-8分。遵医嘱给予静脉注射止痛药物（如氟比洛芬酯50mg），用药后30分钟再次评估疼痛程度，一般可降至3-4分。之后根据患者疼痛情况，每4-6小时遵医嘱给予口服止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g）。同时，采取非药物止痛措施，如播放患者喜欢的音乐、与患者聊天分散注意力、抬高患肢促进血液回流等，缓解患者疼痛。5.体位护理：术后6小时协助患者翻身改为半卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸和引流。左上肢用软枕抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免压迫左上肢，防止影响肢体血运。指导患者翻身时保持躯干直线，避免扭曲，防止伤口牵拉。6.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是腋窝、腹gu沟等易出汗部位。定期协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力，预防压疮发生。7.营养支持：术后给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合及骨组织生长。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进新陈代谢。（三）骨延长期护理干预1.骨延长装置调试与观察：患者术后7天开始进行骨延长，采用外固定支架进行牵伸。责任护士在医生指导下协助调试外固定支架，根据患者情况设定牵伸速度为0.5mm/次，每日4次，每次间隔6小时，每日牵伸总量为2mm。牵伸过程中密切观察患者有无疼痛、麻木、肢体肿胀等不适反应，若患者出现明显疼痛，可适当减慢牵伸速度或暂停牵伸，待疼痛缓解后再继续。定期检查外固定支架的螺丝是否松动、支架是否变形，确保支架固定牢固。2.功能锻炼指导：骨延长期间，指导患者进行循序渐进的功能锻炼。①早期（术后1-2周）：主要进行手部功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3-4次；进行肩关节被动活动，由护士协助进行前屈、后伸、外展等动作，活动范围以患者不感到疼痛为宜，每次15分钟，每日2次。②中期（术后3-8周）：逐渐增加肩关节主动活动范围，进行肘关节被动和主动屈伸锻炼，每次20-30分钟，每日3次；进行前臂旋前旋后锻炼，可借助哑铃等器械进行抗阻训练，增强肌肉力量。③后期（术后9周至骨延长结束）：进一步加强肩关节、肘关节的主动活动和抗阻训练，如进行肩关节外展上举、肘关节屈伸负重等锻炼，每次30-40分钟，每日3次，以恢复肢体功能。3.定期复查与调整：骨延长期间每周复查1次X线片，观察骨痂生长情况及肱骨延长长度。根据X线片结果，医生调整牵伸速度，若骨痂生长良好，可维持原牵伸速度；若骨痂生长缓慢，可适当减慢牵伸速度。当肱骨延长达到预期长度（4.5-）后，停止牵伸，进入骨痂成熟期，继续佩戴外固定支架6-8个月，待骨痂完全成熟后拆除外固定支架。4.并发症预防与护理：①预防针道感染：每日用碘伏消毒外固定支架针道处皮肤2次，保持针道周围皮肤清洁干燥，观察针道有无红肿、渗液、疼痛等感染征象，若发现针道感染，及时遵医嘱给予*局部换药及抗生素治疗。②预防关节僵硬：加强关节功能锻炼，防止关节粘连僵硬，若患者关节活动受限明显，可配合物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等，促进关节功能恢复。③预防肌肉萎缩：指导患者进行肌肉收缩锻炼，如肱二头肌、肱三头肌等长收缩锻炼，每次10-15分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。（四）出院护理指导1.伤口及外固定支架护理：指导患者及家属每日用碘伏消毒针道处皮肤，保持伤口及针道周围皮肤清洁干燥，避免沾水。观察伤口有无红肿、渗液，针道有无松动、疼痛等情况，如有异常及时就诊。外固定支架避免碰撞、受压，防止支架变形或螺丝松动。2.功能锻炼指导：详细指导患者及家属在家进行功能锻炼的方法和注意事项，制定个性化的锻炼计划，包括锻炼时间、次数、强度等。鼓励患者坚持每日锻炼，逐渐增加锻炼强度和活动范围，避免过度劳累。3.饮食指导：指导患者继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，多吃富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等，促进骨痂生长。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。4.定期复查：告知患者出院后每周到医院复查1次X线片，观察骨痂生长情况；骨痂成熟期每2周复查1次，直至拆除外固定支架。如有特殊情况，如肢体肿胀、疼痛加剧、针道感染等，及时就诊。5.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病恢复过程中的困难，家属要给予患者足够的关心和支持，帮助患者树立信心，促进患者康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对青少年患者的心理特点，采用沟通交流、案例分享、同伴支持等多种方式进行心理护理，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.精细化疼痛管理：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，有效控制了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。3.系统化功能锻炼指导：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，由责任护士亲自指导和x，确保患者正确掌握锻炼方法，促进了肢体功能的恢复。4.严密的并发症预防：加强对伤口、针道、肢体血运及感觉运动功能的观察，及时发现并处理潜在的并发症风险，患者在住院期间未发生感染、压疮、关节僵硬等并发症。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细化程度不够：在骨延长中期，患者进行肘关节屈伸锻炼时，部分动作掌握不够准确，导致锻炼效果不佳。主要原因是责任护士对锻炼动作的讲解和示范不够细致，未根据患者的具体情况进行个性化的指导。2.患者及家属对骨延长装置护理知识的掌握程度有待提高：出院时评估患者及家属对骨延长装置护理知识的掌握情况，发现部分家属对针道消毒的方法和频率掌握不够准确，存在针道护理不当的风险。3.与患者及家属的沟通频率有待增加：在骨延长后期，由于患者病情相对稳定，责任护士与患者及家属的沟通频率有所减少，未能及时了解患者的心理变化和需求。（三）改进措施1.加强功能锻炼指导的细化：制作功能锻炼示意图和视频，直观展示每个锻炼动作的要领和注意事项。责任护士在指导患者锻炼时，采用“一对一”的教学方式，亲自示范动作，及时纠正患者的错误动作，确保患者掌握正确的锻炼方法。同时，根据患者的恢复情况，每周调整锻炼计划，提高锻炼效果。2.强化患者及家属的健康宣教：采用多种形式进行健康宣教，如发放健康宣教手册、观看教学视频、现场演示等，重点加强对骨延长装置护理知识的讲解，包括