宫腔镜下复杂子宫小肌瘤切除术个案护理

宫腔镜下复杂子宫小肌瘤切除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，35岁，已婚，育有1子，因“月经量增多2年，加重3个月”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。近2年无明显诱因出现月经量增多，较前增加约1/3，经期延长至8-10天，偶有血块。3个月前月经量进一步增多，较前增加约1/2，经期延长至10-12天，伴头晕、乏力，无腹痛、发热等不适。为求进一步诊治来我院，门诊以“子宫小肌瘤”收入妇科病房。（二）主诉与现病史主诉：月经量增多2年，加重3个月。现病史：患者2年前无明显诱因出现月经量增多，较平素月经量增加约1/3，经期由原来的5-7天延长至8-10天，周期尚规律。期间未予特殊处理。3个月前月经量明显增多，较前增加约1/2，每日需更换卫生巾10-12片（夜用型），经期延长至10-12天，伴头晕、乏力，活动后明显。无腹痛、腹胀，无阴道异常出血，无发热、盗汗。于当地医院行B超检查提示“子宫前壁及侧壁多个低回声结节，最大约1.5-×1.2-，考虑子宫肌瘤”。为求进一步治疗来我院，门诊复查B超示：子宫大小约8.0-×6.5-×5.8-，肌层回声不均匀，前壁肌层可见一大小约1.8-×1.5-低回声结节，突向宫腔，侧壁肌层可见两个大小分别为1.2-×1.0-、1.0-×0.8-低回声结节，内膜厚约1.2-，回声均匀。门诊以“子宫小肌瘤（多发，部分突向宫腔）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。生育史：G1P1，2018年足月顺产一男婴，现健康。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高160-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，增大如孕8周大小，质中，表面欠光滑，可触及多个质硬结节，最大约2.0-×1.5-，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（五）辅助检查1.血常规（2025年5月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L。提示轻度贫血。2.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。各项指标均在正常范围。3.生化检查（2025年5月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。4.传染病筛查（2025年5月10日）：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性；人类免疫缺陷病毒抗体阴性。5.妇科B超（2025年5月10日，我院）：子宫前位，大小约8.0-×6.5-×5.8-，肌层回声不均匀，前壁肌层可见一大小约1.8-×1.5-低回声结节，边界清，形态规则，部分突向宫腔，内膜线受压移位；侧壁肌层可见两个大小分别为1.2-×1.0-、1.0-×0.8-低回声结节，边界清，形态规则；内膜厚约1.2-，回声均匀。双侧luan巢大小正常，回声未见明显异常。子宫直肠陷凹未见明显液性暗区。提示：子宫多发小肌瘤（部分突向宫腔）。6.心电图（2025年5月10日）：窦性心律，心率85次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（2025年5月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示心肺未见明显异常。（六）病情评估与难点分析病情评估：患者为育龄期女性，主要诊断为子宫多发小肌瘤（部分突向宫腔），因月经量增多导致轻度贫血。肌瘤虽小，但数量较多且部分突向宫腔，属于宫腔镜下复杂手术病例。患者目前精神状态尚可，但因对手术存在担忧，睡眠稍差。难点分析：1.肌瘤多发且部分位于肌壁间，宫腔镜下视野受限，手术操作难度较大，需精准切除肌瘤同时避免子宫穿孔等并发症。2.患者存在轻度贫血，术后需加强营养支持及病情观察，防止贫血加重。3.患者对手术及术后恢复存在焦虑情绪，需加强心理护理，缓解其紧张担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与月经量增多导致轻度贫血有关。2.焦虑与对手术过程不了解、担心手术效果及术后恢复有关。3.疼痛与手术创伤有关。4.有感染的危险与手术操作、机体抵抗力下降有关。5.有出血的危险与手术创面出血有关。6.知识缺乏：缺乏宫腔镜手术及术后康复相关知识。（二）护理目标1.生理维度：患者贫血状况得到改善，术后血红蛋白水平逐渐回升至正常范围；术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分；手术切口及宫腔无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围；术后阴道出血量逐渐减少至消失，无活动性出血。2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，对手术及术后恢复有正确认识，睡眠质量改善。3.安全维度：手术过程顺利，无子宫穿孔、水中毒等严重并发症发生；术后患者未发生跌倒、坠床等安全意外。4.健康教育维度：患者及家属掌握宫腔镜手术及术后康复相关知识，能正确进行术后自我护理，如饮食、活动、阴道出血观察等。（三）护理计划要点1.术前护理：完善各项术前检查，评估患者身体状况；加强心理护理，缓解患者焦虑情绪；做好术前准备工作，包括皮肤准备、肠道准备、阴道准备等；进行术前健康教育，告知患者手术相关知识及注意事项。2.术中护理：密切配合手术医生进行手术操作，严格执行无菌技术；密切观察患者生命体征变化，及时发现并处理术中异常情况；保证手术器械及物品的正常供应与使用。3.术后护理：密切观察患者生命体征、阴道出血、腹痛等情况；做好疼痛护理，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施；加强营养支持，指导患者合理饮食；做好感染预防护理，保持外阴清洁，遵医嘱使用抗生素；指导患者正确进行术后活动与休息；进行术后康复指导，告知患者术后注意事项及复查时间。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因对手术存在担忧，表现出焦虑情绪，睡眠稍差。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍宫腔镜手术的优点、手术过程、手术医生的技术水平及成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。同时，向患者说明术后恢复过程及注意事项，减轻其对术后恢复的担忧。鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量得到改善，能积极配合各项术前准备工作。2.营养支持护理：患者存在轻度贫血，责任护士指导患者进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。每日监测患者饮食情况，评估其营养摄入是否充足。遵医嘱给予口服铁剂（琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次）纠正贫血，并告知患者口服铁剂的注意事项，如饭后服用以减少胃肠道刺激，避免与浓茶、咖啡同服等。用药3天后复查血常规，血红蛋白升至98g/L。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括下腹部、会阴部及大腿上1/3内侧，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，预防术后感染。（2）肠道准备：术前1天午餐后给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于1500ml温水中口服，要求患者在2小时内喝完，促进肠道排空，减少手术中肠道胀气对手术操作的影响。观察患者排便情况，确保术前肠道清洁度达标（排出大便为清水样）。（3）阴道准备：术前1天及术日晨用0.5%聚维酮碘溶液行阴道冲洗，每日2次，保持阴道清洁，预防手术感染。（4）术前宣教：向患者及家属讲解术前禁食禁水时间（术日晨4时禁食，6时禁水）、术前用药目的（如术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静，阿托品0.5mg减少呼吸道分泌物）等。指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、排尿等动作，为术后康复做好准备。（5）物品准备：准备好患者术后所需的物品，如卫生巾、宽松内裤等，并告知患者及其家属物品的正确使用方法。4.术前评估：术前1天对患者进行全面评估，包括生命体征、心理状态、营养状况、实验室检查结果等，确保患者身体状况符合手术要求。与手术医生、麻醉医生进行术前讨论，了解手术方案及麻醉方式，制定个性化的术中护理计划。（二）术中护理1.患者交接：术日晨，责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、年龄、x、手术名称、手术部位等信息，确保无误后将患者送入手术室。2.体位护理：患者进入手术室后，协助其取膀胱截石位，注意保护患者隐私，用约束带固定患者肢体，避免术中体位移动影响手术操作。在患者膝关节下方垫软枕，防止压疮发生。3.生命体征监测：建立静脉通路，遵医嘱给予静脉补液。连接心电监护仪，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，每5-10分钟记录1次。手术开始后，患者血压维持在110-120/70-80mmHg，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。4.无菌配合：严格执行无菌技术操作，协助手术医生进行皮肤消毒、铺无菌巾。手术过程中，准确传递手术器械及物品，确保手术器械的无菌状态。保持手术区域整洁，及时清理手术废液。5.术中观察与配合：密切观察手术x情况，注意患者有无腹痛、恶心、呕吐等不适症状。手术医生在宫腔镜下切除肌瘤时，协助调整宫腔镜的角度和视野，确保手术操作顺利。手术历时约1小时30分钟，术中出血约50ml，未发生子宫穿孔等并发症。手术结束后，协助医生清理手术创面，取出手术器械，护送患者返回病房。（三）术后护理1.病情观察：（1）生命体征监测：患者返回病房后，每30分钟监测1次体温、脉搏、呼吸、血压，连续监测4小时，待生命体征平稳后改为每2小时监测1次，直至术后24小时。术后患者体温波动在36.3-37.2℃，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压105-115/70-75mmHg，生命体征平稳。（2）阴道出血观察：密切观察患者阴道出血量、颜色、性质，每小时观察1次，并用专用卫生巾计量。术后当天阴道出血量约20ml，色鲜红，无血块；术后第1天出血量减少至10ml，色淡红；术后第2天出血量约5ml，色暗红；术后第3天阴道出血基本停止。（3）腹痛观察：评估患者术后腹痛情况，采用VAS疼痛评分法，每4小时评估1次。术后6小时患者出现下腹部轻微胀痛，VAS评分2分，告知患者为子宫收缩引起，属正常现象，指导患者放松心情，通过听音乐、深呼吸等方式缓解疼痛。术后12小时腹痛症状缓解，VAS评分1分；术后24小时腹痛基本消失。（4）其他观察：观察患者有无恶心、呕吐、头晕、乏力等不适症状，术后患者未出现上述不适。2.疼痛护理：根据患者术后疼痛评分给予相应的护理措施。术后6小时患者VAS评分2分，给予非药物镇痛措施，如指导患者取舒适体位、深呼吸、听舒缓音乐等。同时，告知患者疼痛的原因及持续时间，减轻其对疼痛的恐惧。术后12小时复查VAS评分1分，继续给予非药物镇痛措施。术后24小时疼痛基本消失，无需特殊处理。3.感染预防护理：（1）外阴护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液行外阴擦洗2次，保持外阴清洁干燥，勤换卫生巾和内裤，避免盆浴和性生活，防止逆行感染。（2）抗生素使用：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，共3天，预防感染。用药期间观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，患者未出现不良反应。（3）体温监测：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，术后患者体温均在正常范围，无发热现象。（4）切口护理：宫腔镜手术为经阴道手术，无腹部切口，重点观察阴道黏膜有无损伤、出血等情况，术后患者阴道黏膜光滑，无损伤及出血。4.营养支持护理：术后6小时指导患者进食流质饮食，如米汤、藕粉等；术后12小时改为半流质饮食，如面条、粥等；术后24小时过渡到普通饮食。指导患者进食富含优质蛋白质、铁、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、动物肝脏、新鲜蔬菜和水果等，促进身体恢复和贫血纠正。每日评估患者饮食情况，确保营养摄入充足。术后第3天复查血常规，血红蛋白升至105g/L，贫血状况得到改善。5.活动与休息护理：术后6小时协助患者在床上翻身活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。术后12小时鼓励患者下床适当活动，如在病房内散步，每次活动时间15-20分钟，每日3-4次。指导患者根据自身情况逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。6.管道护理：患者术后未留置导尿管，指导患者术后尽早自行排尿，术后6小时患者顺利自行排尿，尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。7.心理护理：术后继续加强与患者的沟通交流，告知患者手术成功，让其放心。及时了解患者的心理状态，对患者提出的问题耐心解答。鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予其心理支持。患者术后情绪稳定，积极配合术后护理和康复治疗。8.健康教育：术后向患者及家属进行详细的健康教育，内容包括：（1）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、富含铁的饮食，避免辛辣、刺激性食物。（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，可适当进行轻度活动，如散步、瑜伽等。（3）阴道出血观察：告知患者术后阴道少量出血属正常现象，如出现阴道出血量增多（超过月经量）、颜色鲜红、伴有血块或腹痛加剧等情况，应及时就医。（4）复查指导：告知患者术后1个月按时来院复查，复查项目包括妇科B超、血常规等，以了解子宫恢复情况和贫血纠正情况。（5）用药指导：如术后仍需口服铁剂，告知患者正确的用药方法及注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，责任护士通过一对一沟通、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术依从性。术后及时告知患者手术成功，给予心理支持，帮助患者保持良好的心理状态，促进了术后康复。2.精细化病情观察：术后密切监测患者生命体征、阴道出血、腹痛等情况，及时发现病情变化并给予相应处理。通过准确记录阴道出血量，为医生评估手术创面恢复情况提供了可靠依据。3.科学的营养支持：根据患者轻度贫血的情况，术前术后均给予针对性的营养指导，并遵医嘱使用铁剂，有效改善了患者的贫血状况，为手术及术后恢复奠定了良好的营养基础。4.规范的感染预防：严格执行无菌技术操作，加强外阴护理，遵医嘱使用抗生素，术后患者未发生感染，确保了手术的安全性。（二）护理不足1.术后疼痛评估频次不足：虽然术后按常规每4小时评估1次疼痛，但在患者术后6小时出现腹痛时，未能更频繁地评估疼痛变化情况，不利于及时调整镇痛措施。2.康复指导的连贯性有待加强：术后健康教育主要集中在术后当天和出